北大中医诊断学课件08脏腑辨证

心病辨证心气血两虚

心定位（心悸、健忘等）＋气血虚症状（神疲乏力、面色淡、头昏眼花、脉细弱、舌质淡）心气阴两虚心定位（心烦、心悸怔忡、多梦、失眠早醒等）＋气阴虚症状（乏力神疲、盗汗、形瘦、五心烦热、口干、舌质红、脉细数无力）

若兼有胸闷、胸痛、脉律不规则等则可诊为心气阴两虚兼瘀。心阳气虚兼心血瘀阻

心定位（心悸、胸闷胸痛）等＋阳气虚症状（神疲乏力，气短，动则加重，自汗，舌胖，脉弱）阳虚生寒（形寒肢冷，面白无华，舌淡胖，脉沉微等）心阳暴脱（表现为大汗淋漓、四肢厥冷，脉微欲绝等）瘀：心前区闷痛、心悸、面色唇甲紫暗、四肢发凉、舌质暗、脉沉细或结代心痰瘀交阻

心的定位（胸闷、胸痛、梦多等）＋痰瘀症状（形体偏胖、舌苔厚腻、痰多、大便平时粘滞不畅、皮肤多油、嗜食厚味、脉滑）心火上炎

心定位（心烦、梦多、失眠）＋实热症状（舌尖红、舌体糜烂或溃疡、口渴思饮、小便黄赤或淋漓不尽、尿痛和尿血、苔黄脉数）痰火扰心

精神错乱、胡言乱语、苦笑失常、狂躁妄动、打人骂人、或意识朦胧、呕吐痰涎、喉间痰鸣或昏迷不省人事、苔腻脉滑

案例杨某，女，29岁。北京人。2005年8月31日初诊。反复心悸2年，近2月加重.初诊：2年前无明显诱因出现心悸，每日发作10余次，未予重视。2004年至北京安贞医院行动态心电图检查示“阵发窦缓，最慢43次/分，阵发窦速，最快心律173次/分，未坚持服药。近2月自觉心悸较前发作频繁。现症：心悸频发，每日10余次，伴手足心热，怕冷，易疲劳，多梦，口干，大便干。察：口唇紫暗，舌红，苔黄腻；脉细；案例李某，女，42岁。2000年9月5日初诊。心悸、胸闷、乏力3月。初诊：患者4个月前，因其父亲生病，思虑劳累过度，始感心悸不宁，胸闷不舒。心电图检查提示：心肌缺血，予丹参片治疗后，心悸胸闷稍有好转。但3个月前发现心跳减慢，50~60次／分，脉搏无力，月经血色淡、量多。现症：心动过缓，56次／分，心悸胸闷，睡眠差，乏力，头发脱落较多。察：舌淡红，苔薄；脉迟缓。案例范某，女，50岁。1995年12月18日初诊。心悸，喘促，时轻时重10年。初诊：心悸，喘促，时轻时重已10余载，曾因诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭(Ⅱ级)，于本院胸外科作心脏换瓣术，术后18个月内生活正常，然而近2个月来，又喘促，心胸憋闷，稍动辄甚，面浮，肢稍肿，咳嗽痰多，头晕体倦，手足彻冷，尿少色清。舌偏紫暗；脉沉无力。肝病辨证肝经定位指标：肝经行走部位的痛或胀：胸胁、乳房、少、头颞侧或耳、少腹、外生殖（睾丸及月经病）目疾筋疾：肢体震颤或抽搐类病郁或怒肝气郁结证胸胁或少腹胀闷窜痛，胸闷喜叹息，情志抑郁，易怒。伴痰滞或血瘀：咽部梅核气，颈部瘿瘤，或肿块，妇女乳房胀痛，痛经，月经不调，闭经。肝火上炎证头痛眩晕，烦躁易怒，面红目赤，口苦耳鸣，胸胁灼痛，或兼见失眠多梦，吐血衄血，耳内肿痛流脓，尿黄便秘。舌红苔黄，脉弦数。肝经湿热证胁肋部胀痛灼热，或有痞块、厌食、腹胀、口苦恶心、大便粘滞不畅、溲短赤或黄、舌红苔黄腻、脉弦滑数，寒热往来、呕不能食，或身目发黄，阴囊湿疹、瘙痒难忍，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭、外阴瘙痒，外耳湿疹、疖肿疮疡、暴聋。肝血虚证眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，视力减退，夜寐多梦。肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉跳动，妇女月经量少或延后或经闭，色淡。舌淡苔白，脉弦细。肝阴虚证头晕耳鸣，两目干涩，面部热烘，胁肋灼痛。五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，手足蠕动，舌红少津，脉弦细数。肝阳上亢证兼见：眩晕耳鸣，头目胀痛，头重足飘上盛下虚证下虚：肝肾阴阳俱虚证（畏寒、肢冷、腰膝酸软、尿频、口渴、潮热，五心烦热，面部烘热）上盛：虚阳浮越证(头晕、胀或痛，面部烘热、心烦等）肝风内动证阴虚风动：由肝阳上亢发展面来，眩晕欲仆，震颤，重者卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，项强肢颤，手足麻木，语言不利等热极生风：高热，神昏，手足抽搐。案例李某，女，41岁。1992年9月15日初诊。胆怯幻觉、哭笑无常半月。初诊：其丈夫代述因工作上与同事不和，精神受刺激，半月前开始出现幻觉，胆怯，时哭笑无常，夜间不安静，大声吼叫，发病前很长时间忧郁叹息，曾到贵医就诊，病历记录“精神分裂症”。就诊时患者眼神略显呆滞，自言自语，述其饭里有煤渣，有尿味，尚能配合诊治。舌黯红苔黄腻，脉弦细小数。案例马某，女，39岁。2005年8月20日初诊。头晕3年余，劳累及心情不佳加重。初诊：2002年5月觉眩晕，耳鸣，头沉，体倦乏力，但未重视。2003年初病情加重，乃至洛阳市第一人民医院诊治，经查确诊为高血压、高血脂症，服西药血压下降，症状有所减轻。现症：头晕，耳鸣，头目胀痛沉重，每因劳累及心情不佳加重，胸闷，恶心，周身困倦乏力，察：体形较胖，面色潮红。舌质暗淡，舌体稍胖大，边有瘀斑，舌苔白腻，脉弦滑。案例鲁某，男，31岁。2005年12月5日初诊。头晕、心累、心悸、心慌、胸闷近2月，初诊：除感到头昏，心累心悸，心慌和胸闷外，自觉无其它不适。平素胃口好，喜肥甘厚味，生活缺乏规律。体形肥胖，面色红光，精神尚可，走路上楼等心累胸闷加重。舌淡红，苔薄黄干。脉弦滑略数，时有歇止，每分79次；频发室性心电图示早搏，偶发房早，T波低平、倒置，血清尿酸高，血压高。案例吕某，女，63岁。2005年7月25日初诊。黄疸3个月，伴发热1个月，加重2天来就诊。初诊：患者因小便色黄、皮肤黄染前来就诊，被诊为胆管癌，曾行3次经皮经肝胆管引流术，术后黄染减轻，后腹胀、黄疸、发热加重，目前患者形体消瘦，巩膜黄染，腹胀，食欲差，肋痛明显，小便黄；舌红苔黄；脉弦细。诊为胆管癌。肺病辨证肺病定位指标咳喘或胸痛、胀皮毛肺气虚证咳喘无力，少气声低，动则尤甚，舌淡苔白，脉虚。或自汗，畏风，神疲体倦，面色淡白，易于感冒。肺阴虚证咳嗽无痰，痰少而粘，口燥咽干，舌红少津，脉细数。声音嘶哑，痰中带血，形体消瘦，五心烦热，潮热颧红。风寒客肺咳嗽，痰白清稀。兼症：恶风寒，轻度发热，无汗，鼻塞清涕，苔薄白，脉浮紧。如无表证而咳喘较重，则一般重为寒邪客肺证痰湿阻肺证咳嗽痰多而粘，色白易咯，苔白腻，脉滑。或见胸闷，气喘痰鸣。风热犯肺证咳嗽，痰稠色黄，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。身热，微恶风寒，鼻塞流黄浊涕，口干咽痛。热邪壅肺证咳嗽息粗，痰色黄稠，壮热口渴，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑散。或见鼻翼煽动，衄血咯血，胸痛咳脓血腥臭痰，大便干结，小便短赤。案例汪某，男性，51岁。2003年12月24日初诊。咳嗽9个月，加重3日。初诊：患者9个月前无明显诱因出现咳嗽，从无宁日，昼夜均作，时轻时重，气短无力，3日前外感后出现鼻塞，咳嗽加重。证见鼻塞，咳嗽，少痰质粘，不易咯出，食纳差，大便秘结32年，望之面黄形瘦，闻之不断咳嗽；舌暗红干，苔白夹黄；脉细弦稍数。X线检查提示：急性支气管炎。案例袁某，女性，33岁。1979年12月3日初诊。持续高热6天，伴头痛、咽痛。初诊：患者持续高热6天，体温38.6－39.3℃，畏寒，微出汗，伴头痛，咽痛，恶心，上腹部不适，口唇干燥，胸闷不畅，四肢酸楚。曾口服抗生素和退热药(具体不详)。体检：体温39℃，面赤，舌根苔白腻，前半苔黄少润，脉细数。检查：新鲜尿找到巨细胞病毒包涵体。脾胃病辨证脾胃病定位指标食欲：纳呆或易饥脘腹症状：胃胀或痛大便改变：便溏或泄泻肌肉病变脾气虚证食少纳呆，脘腹胀满，大便溏稀。肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，或浮肿，或消瘦，舌淡苔白，脉缓弱。若腹痛喜温喜按，四肢不温。有寒象则为脾阳虚证若有脘腹重坠，便意频数，久泻不止，子宫下垂，脱肛等，则称为中气下陷证。若有出血症，则为脾不统血证。若湿象明显（脘腹痞闷胀痛，泛恶欲吐，头身困重，舌苔白腻，肢体浮肿），则称为寒湿困脾证湿热蕴脾证腹部痞闷，纳呆呕恶，便溏尿黄，肢体困重，舌红苔黄腻，脉濡数。兼症：面目肌肤发黄，色泽鲜明如橘子。皮肤发痒，或身热起伏，汗出不解。脾胃阴虚证胃脘隐痛，饥不欲食，脘痞不舒，干呕呃逆，舌红少津，脉细数。或见口燥烟干，小便短少，大便干结。案例李某，女,52岁。2006年6月3日就诊。胃痛3年，加重1月。初诊：自诉于3年前无明显原因出现胃脘部疼痛，既往服用多种中西药物治疗，症状时轻时重，常于生气后加重。曾于榆中县医院查胃镜示：胃窦粘膜充血，点状糜烂，近1月来症状加重，故来就诊。刻下症见：胃脘部胀满疼痛，进食后好转，伴呃逆、疲乏、返酸、纳差，无口干口苦，无恶心。舌体正常，舌质淡红，舌苔白。脉象：弦。西医诊断：慢性胃炎。案例王某，女，61岁。2006年1月10日初诊。全身乏力、纳呆、思睡1月。初诊：患者1月前无明显诱因自觉全身乏困无力，不思饮食，思睡，遂去咸阳市二院、陕西中医学院附属医院求治，查肝功、腹部B超均正常，给予药物治疗（具体不祥），上症改善不明显。发病以来，纳呆，口淡无味，思睡，大便干结2～3天一行，小便少。案例吴某，女，50岁。2005年9月5日初诊。心悸乏力1年。初诊：1年前因身体强急和阵发性意识障碍等，经CT检查提示为“腔隙性脑梗塞”。经用化瘀消痰透络等法治疗后，腔隙性脑梗塞症状减少，仍偶有瞬间记忆全部消失、健忘、无意识等感觉。然心累疲乏等感觉依然突出。半年前查血小板为117×109/L。目前血小板降低为46×109/L。心累心悸，疲倦乏力，上楼等活动更累，睡眠略差。察其精神不振，面色萎黄乏华，眼睑唇色淡，四肢皮肤等无紫癜。舌淡红，苔薄白。脉细弱。血压为92/65mmHg。案例李某，女,52岁。2006年6月3日就诊。胃痛3年，加重1月。初诊：自诉于3年前无明显原因出现胃脘部疼痛，既往服用多种中西药物治疗，症状时轻时重，常于生气后加重。曾于榆中县医院查胃镜示：胃窦粘膜充血，点状糜烂，近1月来症状加重，故来就诊。刻下症见：胃脘部胀满疼痛，进食后好转，伴呃逆、疲乏、返酸、纳差，舌体正常，舌质淡红，舌苔白。脉象：弦。肾病辨证定位指标腰耳骨与齿发育及生殖小便肾精不足证生育功能减退：不孕或不育、性功能低下小儿发育迟缓：五迟，五软，身材矮小，智力发育迟缓，囟门迟闭。成人早衰：耳鸣耳聋，发脱齿摇，动作迟缓，足痿无力，健忘，精神呆钝，性功能减退。肾阳虚证腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，头目眩晕，精神萎靡。脉沉弱，舌淡胖苔白。或见阳萎，妇女宫寒不孕性冷淡；久泄或完谷不化，五更泄泻；浮肿。肾阴虚证腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，舌红少津，脉细数。口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗颧红，男子阳强易举，遗精，妇女经少经闭，或崩漏，溲黄便干。肾不纳气证肾虚证兼见久病咳喘，呼多吸少，气不得续等肾气不固证肾虚证兼有小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或小便失禁，或夜尿频多。男子滑精早泄。女子带下清稀。胎动易滑。案例吴某，男，44岁。1993年10月2l日初诊。心悸、胸闷2年余，加重1个月。初诊：2年半前，因胸闷、心悸、气短而就诊，经查被诊为“冠心病”、“房室传导阻滞”，经中西医治疗，疗效不显，去岁春季又出现腰酸乏力及全身浮肿，尿常规发现蛋白尿，诊为“慢性肾炎”，经治，但尿蛋白始终在（++～+++）之间，尿红细胞（+），尿白细胞6～7上。现症：面色晄白，头晕耳鸣，心悸频作，胸闷气急明显，神疲乏力，动则汗出，腰酸腰痛，胃纳不佳，睡眠欠酣。察：苔薄腻；脉细而促急。案例徐某，女，25岁。2006年2月15日初诊。患者患原发性甲状腺功能低下两年，近半月加重。初诊：畏寒，乏力，浮肿，气短时轻时重已两年之久，经西医检查确诊为：甲状腺功能低下（原发性），经服用甲状腺激素效果未显。近半个月症状又加重。现见：面部及双下肢浮肿，尤以面部明显，四肢不温，畏寒冷，倦怠乏力，气短，脱发，腰背酸痛，纳差，消瘦，月经延后，量特少，色淡红。查：面色恍白虚浮；舌质淡白，舌苔白，舌下络脉泛紫细，脉沉细。顾某，男，13岁1976年春初患结核性脑膜炎，愈后出院一月余，下肢渐趋麻木瘫痪，二便相应自遗。