医院结算中心工作制度

PAGE医院结算中心工作制度一、总则（一）目的本工作制度旨在规范医院结算中心的各项工作流程，确保医疗费用结算准确、及时、高效，保障医院财务工作的正常运转，维护患者及医院的合法权益，提高医院财务管理水平和服务质量。（二）适用范围本制度适用于医院结算中心全体工作人员，涵盖门诊收费、住院结算、医保报销等各个业务环节。（三）基本原则1.准确性原则：严格按照国家法律法规、医保政策及医院相关规定进行费用结算，确保数据准确无误。2.及时性原则：及时处理患者的费用结算业务，减少患者等待时间，提高服务效率。3.保密性原则：妥善保管患者的个人信息和财务资料，不得泄露。4.服务性原则：以患者为中心，提供热情、周到、专业的服务，解答患者疑问，处理患者投诉。二、岗位职责（一）结算中心主任1.全面负责结算中心的管理工作，制定工作计划和目标，组织实施并监督执行。2.协调与医院各部门之间的关系，确保结算工作顺利开展。3.负责结算中心人员的培训、考核和调配，提高团队整体素质。4.定期对结算中心的工作进行总结分析，提出改进措施和建议，不断完善工作流程和制度。（二）门诊收费员1.负责门诊患者的挂号、收费工作，准确录入患者信息和收费项目，开具票据。2.严格执行收费标准，不得擅自增减收费项目或提高、降低收费标准。3.认真核对收费金额，做到唱收唱付，防止错收、漏收。4.妥善保管现金、票据和印章，确保资金安全。5.及时将收费信息上传至医院信息系统，与相关部门进行数据核对。（三）住院结算员1.负责住院患者的费用结算工作，包括入院登记、预交金收取、每日费用核算、出院结算等。2.审核患者的住院费用明细，确保费用合理合规，对疑问费用及时与相关科室沟通核实。3.办理医保、新农合等报销手续，准确计算报销金额，及时支付患者自付费用。4.协助患者办理出院结账手续，提供费用清单和结算发票，解答患者关于费用结算的疑问。5.定期对住院结算数据进行统计分析，为医院财务管理提供数据支持。（四）医保专员1.熟悉医保政策法规，负责与医保部门的沟通协调工作。2.审核医保报销资料，确保报销信息准确无误，及时提交医保报销申请。3.跟踪医保报销进度，及时处理医保报销过程中的问题，确保医保资金及时到账。4.对医保报销数据进行统计分析，为医院医保管理提供决策依据。5.开展医保政策宣传和培训工作，提高医院工作人员和患者的医保政策知晓率。三、工作流程（一）门诊收费流程1.患者挂号患者前往挂号窗口，提供有效身份证件。收费员根据患者需求选择挂号科室和医生，录入患者信息，收取挂号费用，开具挂号票据。2.就诊缴费患者持挂号票据前往相应科室就诊。医生开具检查、检验、治疗等项目医嘱后，患者前往收费窗口缴费。收费员核对医嘱信息，准确录入收费项目，计算费用金额，收取现金、银行卡、医保卡等费用，开具收费票据。3.退费处理患者因特殊原因需要退费的，持相关证明材料到原收费窗口办理。收费员核实退费原因和相关信息，经审核批准后，办理退费手续，收回原收费票据，开具退费票据。（二）住院收费流程1.入院登记患者持医生开具的住院证到住院处办理入院登记手续。住院结算员核对患者身份信息、医保信息等，录入患者基本信息和入院诊断，分配住院科室和床位。收取患者预交金，开具预交金收据。2.每日费用核算住院结算员每日根据科室报送的患者费用明细，核对医嘱执行情况，录入各项费用，进行费用核算。对费用异常情况及时与相关科室沟通核实，确保费用准确无误。3.出院结算患者病情好转达到出院标准，医生开具出院医嘱后，通知住院结算员办理出院结算手续。住院结算员审核患者住院期间的全部费用，包括药品、检查、治疗、护理等费用。计算医保报销金额和患者自付费用，办理出院结账手续，收回预交金收据，开具住院费用结算发票和费用清单。对于医保报销患者，协助办理医保报销手续，将报销金额返还患者或冲减预交金。（三）医保报销流程1.医保报销资料准备患者出院时，住院结算员整理患者的医保报销资料，包括住院病历、费用清单、诊断证明、出院小结等。确保资料齐全、真实、有效，并按照医保部门要求进行分类整理。2.医保报销申请提交医保专员将整理好的医保报销资料提交至当地医保部门指定的报销平台或窗口。按照医保部门规定的格式和要求填写报销申请表，上传相关资料。3.医保报销审核医保部门对提交的报销申请进行审核，重点审核报销资料的完整性、合规性以及费用的合理性。对于审核中发现的问题，医保专员及时与医保部门沟通，补充或更正相关资料。4.医保报销支付经医保部门审核通过后，医保资金将按照规定的方式和时间支付到医院账户。医院财务部门核对医保到账金额，住院结算员根据医保报销金额调整患者费用，退还患者多退少补的费用。四、财务管理制度（一）现金管理制度1.严格遵守现金管理规定，现金收付必须当面点清，确保金额准确无误。2.每日营业终了，门诊收费员和住院结算员应及时将现金缴存银行，不得坐支现金。3.现金库存限额应符合银行规定，不得超限额存放现金。4.建立现金日记账，逐笔记录现金收支情况，做到日清月结，账款相符。（二）票据管理制度1.收费票据由专人负责保管、发放和核销，严格执行票据领购、使用、保管、缴销等制度。2.收费票据应按照规定的格式和内容开具，字迹清晰、项目齐全、印章完整。3.作废票据应加盖“作废”戳记，全份保存，并在票据登记簿上注明作废原因和日期。4.定期对票据使用情况进行盘点核对，确保票据安全和使用规范。（三）银行账户管理制度1.医院结算中心应按照国家有关规定开立银行账户，不得多头开户。2.银行账户的开立、变更和撤销应报经医院财务部门批准，并按照规定办理相关手续。3.加强银行账户的管理，定期核对银行账户余额，及时清理未达账项，确保资金安全。4.严格执行银行存款日记账制度，逐笔记录银行存款收支情况，做到账账相符、账实相符。（四）财务核对制度1.每日营业终了，门诊收费员和住院结算员应与相关科室核对当天的收费信息，确保数据一致。2.住院结算员每月应与医保部门核对医保报销数据，及时发现和解决问题。3.财务部门定期对结算中心的财务数据进行核对和审计，确保财务信息的准确性和完整性。4.建立财务核对台账，记录核对过程和结果，对发现的差异及时进行调查和处理。五、信息系统管理（一）系统操作规范1.结算中心工作人员应严格按照医院信息系统的操作规程进行操作，不得擅自更改系统设置和数据。2.登录系统时应使用本人用户名和密码，不得借用他人账号操作。3.在系统中录入数据时应认真核对，确保信息准确无误，不得随意录入虚假数据。4.系统出现故障或异常情况时，应及时报告信息部门，不得自行处理。（二）数据安全管理1.加强对医院信息系统数据的安全管理，采取数据备份、加密等措施，防止数据丢失、泄露和篡改。2.定期对系统数据进行备份，备份数据应妥善保管，保存期限符合医院规定。3.严格限制对系统数据的访问权限，只有经过授权的人员才能访问和操作相关数据。4.加强对网络安全的管理，防止网络攻击和病毒入侵，确保系统正常运行。（三）系统维护与升级1.信息部门应定期对医院信息系统进行维护和检查，确保系统稳定运行。2.根据医院业务发展和管理需求，及时对信息系统进行升级和优化功能。3.结算中心工作人员应积极配合信息部门进行系统维护和升级工作，并及时反馈使用过程中发现的问题。六、内部控制与监督（一）内部控制制度1.建立健全结算中心内部控制制度，明确各岗位的职责和权限，规范工作流程，防范财务风险。2.实行岗位分离制度，门诊收费员、住院结算员、医保专员等岗位不得相互兼任。3.加强对关键岗位和关键环节的控制，如收费票据管理、现金收付、医保报销等，确保资金安全和业务合规。4.定期对内部控制制度的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并加以整改。（二）内部监督机制1.结算中心应设立内部监督岗位，负责对结算工作进行日常监督和检查。2.内部监督人员应定期对收费票据、现金、银行账户等进行盘点核对，检查工作流程的执行情况。3.对发现的违规行为和问题及时进行纠正，并向结算中心主任报告，提出处理建议。4.鼓励员工对违规行为进行举报，对举报属实的给予奖励。（三）外部审计与监督1.医院财务部门应定期对结算中心进行内部审计，检查财务制度的执行情况和财务数据的真实性、准确性。2.接受外部审计机构的审计监督，积极配合审计工作，提供相关资料和信息。3.根据审计意见和建议，及时整改存在的问题，不断完善结算中心的工作。七、培训与考核（一）培训计划1.结算中心应制定年度培训计划，根据员工的岗位需求和业务水平，确定培训内容和方式。2.培训内容包括法律法规、医保政策、财务制度、业务操作技能、服务规范等方面。3.培训方式可采用内部培训、外部培训、在线学习、案例分析等多种形式。（二）培训实施1.按照培训计划组织开展培训工作，确保培训时间、地点、人员和内容的落实。2.培训师资可由结算中心内部业务骨干担任，也可邀请外部专家进行授课。3.培训过程中应注重互动交流，鼓励员工提出问题和建议，提高培训效果。（三）考核评价1.考核内容业务知识考核：包括法律法规、医保政策、财务制度等方面的知识。业务技能考核：如收费操作、结算流程、医保报销等业务技能。服务质量考核：主要考核员工的服务态度、沟通能力和解决问题的能力。2.考核方式定期考核：每季度或半年进行一次集中考核，采用笔试、实操、测评等方式进行。日常考核：通过日常工作表现、差错率、患者满意度等方面进行综合评价。3.考核结果应用将考核结果与员工的绩效奖金、晋升、评优等挂钩，激励员工积极提高业务水平和服务质量。对考核不合格的员工进行补考或培训辅导，连续两次考核不合格且无明显改进的，予以调整岗位或辞退处理。八、应急管理（一）突发事件应急预案1.制定结算中心突发事件应急预案，包括火灾、系统故障、自然灾害、群体性事件等方面的应对措施。2.明确应急处置流程和各岗位人员的职责分工，确保在突发事件发生时能够迅速、有效地进行应对。3.定期对应急预案进行演练，提高员工的应急处置能力和协同配合能力。（二）应急处置措施1.火灾事故发现火灾后，立即拨打医院内部报警电话，并组织人员疏散患者和财务资料。使用灭火器、消火栓等消防器材进行灭火，控制火势蔓延。配合医院消防部门进行灭火和救援工作，确保人员和财产安全。2.系统故障系统出现故障时，立即启动备用系统或采取应急处理措施，确保结算工作能够继续进行。及时通知信息部门进行抢修，尽快恢复系统正常运行。对故障期间的业务数据进行记录和备份，以便后续处理。3.自然灾害接到自然灾害预警后，做好防范措施，如加固门窗、转移重要设备和资料等。灾害发生后及时组织人员清理现场，恢复正常工作秩序。对受损的设施设备