终末期肝病的营养治疗课件

终末期肝病的营养治疗终末期肝病的营养治疗2面对终末期肝病患者的问题进行性消瘦？白蛋白补不上去？如何正确营养支持治疗？如何分析体内营养物质代谢变化？终末期肝病的营养治疗营养不良是终末期肝病的重要问题营养不良是终末期肝病的常见并发症，80-100%的肝衰竭患者会出现营养不良。营养不良在肝病出现的早期即可存在，30%的ChildA级患者存在营养不良。终末期肝病的营养治疗意大利1500名肝硬化患者营养调查BestPratice&ResearchClinicalGastroenterology2006,547-560终末期肝病的营养治疗营养不良是影响预后的重要指标：生存率、住院时间、生活质量营养支持治疗可以加速肝细胞的修复和再生，预防并发症，提高生存率。终末期肝病的营养治疗AlberinoF,etal.Nutrition2001;17:445-50四组不同营养状态的肝硬化患者2年存活率（p<0.001)终末期肝病的营养治疗造成营养不良的原因摄入不足：纳差、味觉障、医源性限制吸收障碍：胃肠蠕动减弱、胆汁淤积丢失过多：消化道出血、放腹水造成大量蛋白质丢失。代谢增高：高动力循环状态、炎症终末期肝病的营养治疗终末期肝病代谢改变糖代谢紊乱产热量：3.4千卡/g，提供总热量的40-60%肝糖原贮备减少，只有正常人1/2糖氧化率降低糖异生增加胰岛素灭活减少：低血糖葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗：肝源性糖尿病终末期肝病的营养治疗终末期肝病代谢脂肪代谢紊乱产热:9千卡/g脂肪分解增加，酮体增多4-5倍,易出现代谢性酸中毒。载脂蛋白合成减少、游离脂肪酸和甘油三酯增多：脂肪肝终末期肝病的营养治疗终末期肝病代谢蛋白质代谢产热：4千卡/g，分解代谢增加支链氨基酸利用增加芳香族氨基酸清除减少

终末期肝病的营养治疗营养不良的临床评估尚无金标准，需综合判断。受多种因素的影响，如钠水潴留，早期诊断困难Child-Pugh分级和MELD评分来评价疾病的状态

终末期肝病的营养治疗常用实验室指标白蛋白和前白蛋白：既是肝功能指标，又是营养指标易受外源性补充的影响敏感性和准确性较差终末期肝病的营养治疗淋巴细胞总数反映免疫功能的指标，严重营养不良时计数明显减少。淋巴细胞的减少反映内脏蛋白质的缺乏，与感染率和病死率相关终末期肝病的营养治疗代谢监测指标静息能量消耗（REE）是禁食2小时以上，安静或平卧30min以上所测得的人体能量消耗终末期肝病时REE增高，处于高代谢状态。终末期肝病的营养治疗间接能量测定仪（代谢车）-间接测热法目前的＂金标准＂不仅能测REE，和呼吸商，还能算出三大物质的氧化。终末期肝病的营养治疗营养状况主观总体评估（SGA）指标及分级

评估指标近6月体重下降饮食变化消化道症状生理功能状态代谢状态A级<5%无无无明显乏力正常B级5%-10%减少不明显偶有明显乏力、活动减少中度升高C级>10%明显减少频繁出现活动不便、多卧床明显升高终末期肝病的营养治疗患者出现腹水、水肿时，会影响主观总体评估（SGA）的结果。终末期肝病的营养治疗人体测量学指标三头肌皮褶厚度（TSF）：反映脂肪储存情况上臂围（MAC）：上臂中点的周长，反映肌肉组织群情况上臂肌围（MAMC）：通过MAC计算得出不受腹水和下肢水肿的影响终末期肝病的营养治疗反映肝脏能量代谢指标动脉血酮体比(AKBR)测定是指动脉血液中的乙酰乙酸与β-羟丁酸的比值。AKBR作为肝细胞能量储备的指标，应用于肝脏线粒体功能障碍严重程度的估计。正常值>0.70.4-0.7时需使用低浓度的糖，并适量使用脂肪乳和支链氨基酸<0.4时，机体出现能量危机，营养支持亦难以奏效。终末期肝病的营养治疗终末期肝病的营养治疗需慎重选择营养物质和用量，否则加重肝脏负担的风险。高血糖、高血脂均有损害肝脏的作用高代谢状态，需增加蛋白质，改善负氮平衡对于肝性脑病的患者，可以把支链氨基酸作为主要的氮源。饮食习惯的调整：多餐、睡前加餐（200-300千卡）的必要性。终末期肝病的营养治疗

ESPEN2006年肝病营养指南及我国中华医学会2008年临床诊疗指南肠外肠内营养学分册,建议肝病患者能量摄入目标:35–40kcal/kg/d终末期肝病的营养治疗终末期肝病的营养治疗给予适当的热量总热量35-40千卡/kg.d40-50%由脂肪提供糖<250克/天蛋白1.2-1.5克/kg.d终末期肝病的营养治疗能量物质的选择经口或肠内营养：获得营养的主要方式优点：能增强肠道粘膜屏障、增加肝脏血流、防止细菌移位，防止肠衰竭缺点：蛋白增加肠道氨的产生易消化、高热量、高维生素、适量蛋白食道静脉曲张不是胃肠营养管的禁忌症终末期肝病的营养治疗终末期肝病患者蛋白摄入问题正常人1.2-1.5克/kg 尽可能减少对蛋白的限制对I-II肝性脑病可不限制饮食对于Ⅲ-Ⅳ肝性脑病可减少蛋白的用量,1.0-1.2g/kg终末期肝病的营养治疗正常蛋白饮食对肝性脑病的影响

JHepatol.2004;41(1):38-43

西班牙的随机研究n=30随机分为低蛋白饮食组和正常蛋白饮食组d=14天比较两组肝性脑病的进展、测定蛋白质代谢状态终末期肝病的营养治疗研究表明，给已发作肝性脑病的肝硬化病人含有1.2克/Kg/d蛋白质的饮食是安全的，限制蛋白质甚至是短暂的限制，并不会给肝性脑病患者带来任何的益处（Ib）

医源性限制蛋白摄入是肝病患者蛋白质营养不良的重要原因之一,应努力避免终末期肝病的营养治疗静脉营养：对于不能进食的患者静脉输葡萄糖的问题血糖增高引起的肝损害，适当加RI，监测血糖过量引起氧化不全转化为脂肪，形成脂肪肝，加重肝损害。输注高渗糖造成静息能量（REE）消耗增加，二氧化碳增多，增加肺的负担葡萄糖输入量应少于150-180克/天，能量不足部分由脂肪乳供给。终末期肝病的营养治疗静脉输注脂肪乳中链脂肪乳为主，清除率快，无需肉毒碱转运。长链脂肪乳清除慢，影响肝功能。间断使用、加强对血脂的监测输注速度要慢，最好在12小时内输完终末期肝病的营养治疗静脉输注氨基酸肝细胞功能衰竭时，以富含BCAA的制剂为主要氮源长期静脉营养时，要以复方氨基酸为主BCAA可以改善肝性脑病的进展，但是对于提高生存率尚有争议。终末期肝病的营养治疗总结营养不良是终末期肝病患者常见并发症，且对预后带来不良影响。对于患者营养状