医科大学附属医院绩效考核：重考医疗质量和服务效率

医科大学附属医院绩效考核：重考医疗质量和服务效率***医科大学附属医院立足于医疗质量和服务效率为主体的综合绩效考核的探索和实践，初步构建了更加符合医院运行规律、更加符合患者利益的绩效考核分配体系，完善了医院的内部运行机制，有效调动了医务人员的积极性和创造性。医院在管理实践和运行实践的探索中认识到，影响医院发展的因素是多方面的，最主要的是对服务质量和效率缺乏有效的监管措施和制约机制。就目前而言，最突出的因素主要表现在医疗质量、服务效率、投入产出和执行力等方面。因此，医院改革以往绩效考核的内容，不再单纯以业务工作量为唯一重要指标来考核。新出台的绩效考核体系包括了医疗质量考核（临床科室权重为30%，医技科室权重为20%）、服务效率考核（临床科室权重为30%，医技科室权重为40%）、投入产出考核（权重为30%）和执行力考核（权重为10%）四个大项，在每一个大项下还制定了具体的考核细节和指标，医院根据考核的结果核算科室奖金。医疗质量是医院的生命，是医院可持续发展的重要保证。为确保医疗质量，提高服务效率，保障医疗安全，构建科学合理的运行机制，***医科大学附属医院出台的绩效考核体系四个大项中，其中医疗质量的考核包括了45项医疗质量的考核指标和20项护理质量的考核指标，由医务处和护理部共同负责医疗质量的考核。服务效率考核是通过业务量考核来实现的，医院根据各科室的业务量完成情况核算科室奖金。投入产出考核按照“（收入-支出）×分配比例”的模式进行，科室收入和支出按照医院成本核算的结果来确定，分配比例由医院确定。执行力是指贯彻医院战略意图，完成预定目标的操作能力，就是把想法变成行动，把行动变成结果；医院通过执行力的考核，监督和促使临床医技科室执行医院的医疗规章制度和行政指令性任务。执行力考核由医院办公室、纪检监察等部门联合负责考核。以医疗质量和服务效率为主体的综合绩效考核体系的探索和实践，取得了良好的效果。突出表现在以下几个方面：（一）、健全了医院的绩效考核体系。医院的绩效考核方案按照医疗质量、服务效率、投入产出、执行力这四个方面对科室进行考核，在每个考核大项目下还包括具体的考核指标，改变了以往单纯按照收支结余计算科室奖金的模式，使考核的结果更加合理，真正出反映科室的绩效。（二）、推动了成本核算工作的开展。以往医院的成本核算是建立在手工核算基础上的，人员的费用和财务凭证记载的科室成本数据没有纳入到成本核算的范围，由于是手工核算，其效率和准确性难以保证。为此，借助全院实施绩效考核的契机，进一步完善了成本核算工作，制定了医院的成本核算制度，引进了成本核算系统软件，使成本核算实现了信息化。（三）、强化了医院的管理制度和运行制度。医院办公室、医务处、护理部、纪检监察室等职能部门按照规定的指标对科室进行考核并执行检查监督，有效确保医疗质量，提高服务效率，保障医疗安全，并把这种考核监督作为经常性、制度化的日常工作，使医院的管理制度得到有效落实。（四）、提高了医院的服务效率。据统计，2010年医院总诊疗927561人次，比上年度同比增长8.9%；出院病人63627人次，比上年度同比增长22.3%；手术病人28596人次，比上年度同比增长20.7%；平均病床周转次数比上年度增加4.5次；平均住院日由15.0天下降到13.5天。医院经济管理与成本费用控制策略研究多年来，通过加强经济管理和成本费用控制，对改变医院管理落后，解决经费短缺，克服资源浪费等方面起了积极作用。但仍存在一些问题，如成本费用控制意识在医院活动中仍然淡薄，医疗成本管理缺乏统一、科学、规范的方法体系，经济管理效率低下，院科两级核算缺乏科学的运行机制，经济管理手段不科学、不规范等等。我们提出了加强医院经济管理和成本费用控制的4个策略，即：医院流程再造策略；实施按病种付费策略；低成本扩张，综合控制策略；通过外部监控，加强监测评价策略。一、医院流程再造策略流程再造是通过对医院运行流程的根本再思考和再设计来实现医院绩效的巨大改进。流程再造活动导致了医院传统管理和服务方式的转变，医院流程再造主要包括管理流程再造和服务流程再造两个方面的内容。医院管理流程再造医院管理流程包括行政、党务、人事、财务流程，内涵着计划、组织、控制流程。其流程再造的主要内容包括识别和分析核心管理流程；规定这些流程的关键绩效目标；设计新的管理流程。这就要求重新设计、改造医院组织系统。医院应根据流程而设置机构和配备相应的人员，彻底改变臃肿的组织机构。1、简化和合并功能部门。过去卫生服务部门的机构设置是多一件事就多一个部门，致使部门设置越来越多，尤其是管理层的部门太多。各种小部门重复或多个小部门并立。患者在接受服务时非常不便。要抛弃独立设置部门的做法，合并部门，简化流程，以此来提高服务质量和顾客满意度。简化的方法是：兼、并、代、托、空。兼,是用兼职的方法。让一个人干几份事，压缩医院编制。并，根据医院规模和工作量的多少。把有的部门加以合并，减少部门或职务名称。代，表示代管。当医院的某些功能不能独立时，由其它部门或岗位代管。托，把医院的某些功能委托给专职公司或机构进行管理。如职工食堂委托给专业饭店；保安委托给保安公司；职工宿舍委托给物业管理公司。空，就是医院必设的岗位。在找不到合适人选时可以空着，一旦发现合适人选，立即补上。

2、实行扁平化组织结构。传统的卫生服务机构组织形式是金字塔式的企业组织结构，特点是严格的层级关系、固定的职责、高度的正规化、正式的沟通渠道、集权的决策。扁平化组织结构是低复杂性、低正规化和分权化的，是一种松散、灵活的具有高度适应性的形式，能根据需要迅速做出调整。扁平化组织结构中最高决策层直接面对一个个的团队，中间层次取消，让管理者、决策者直接面对操作者，直接接受操作者的反馈信息。在进行医院组织设计时，要强调团队设计，要实行组织结构扁平化，而不要有什么事就增加一个管理职能部门，这样无休止的设置下去会严重阻碍组织的结构发展和工作效率。总之，医院管理流程再造，需要重新调整、精简职能科室，各科室以核心流程和支持流程的需要为标准设立，整合管理职能，由过去主要行使管理职能，变成服务型科室，把过去的权力导向为主，改变为服务导向为主，面向核心流程提供服务、指导和管理。要把上下流程和岗位之间的业务关系，从原来的直线职能型结构转变成平行的流程网络结构，实现医院组织服务结构的扁平化、信息化和网络化，从结构层次上提高医院管理系统的效率和柔性，提高医院整体服务的效率和质量，提高医院对市场反映的灵敏度和综合市场竞争力。医院服务流程再造医院服务流程主要包括门诊诊疗流程、住院诊疗流程、急诊诊疗流程。医院服务流程再造主要是对这些流程进行彻底的重新设计和重新整合，以使卫生服务的各个流程最大限度的满足顾客的需求。对门诊诊疗流程再造，可以从挂号流程、门诊医生诊疗流程、收费流程、医技流程、取药流程等方面进行重新设计和改造。对住院诊疗流程再造，要深刻理解临床各病种住院流程的现状，对患者入院的全过程：入院前诊疗、办理入院手续、检查、诊断、治疗、陪诊、出院等医疗全过程的技术项目、服务项目、医疗效果和服务满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，以揭示原住院流程在诊疗项目、诊疗程序和诊疗时间方面存在的主要问题，从而对住院流程进行有针对性的重新设计和改造。对急诊诊疗流程再造，可以从院外急救、院内急救、办理入院手续、巩固加强治疗、出院等方面进行重新设计和改造，切实建立绿色生命通道，最大限度地为患者赢得救治时间，提供全程优质服务。实施医院服务流程再造，必须简化一切浪费顾客时间和经费的环节，医院要注意顾客接受服务是否方便，要为顾客提供各种便利，如取款的便利、休息场所及各服务的衔接是不是最好的。在提供卫生服务的时候，提供什么样的项目，以何种渠道、何种价格提供服务，这些都要考虑顾客的购买力、顾客的需求以及顾客的社会文化背景，要提供有针对性的服务，而不是统一性的服务。总体来说，医院服务流程再造，就是要打破现在医院各部、科、室间以职能或区域为导向的服务格局，形成一个面向患者的服务整体，使上下流程和岗位之间互相咬合，建立起以病人为中心的服务体系，其本质是全程式的一体化服务。

医院流程再造可能出现的问题及控制一是工作流于形式，执行不力。这就要求管理部门必须精心组织，谨慎推进，既要态度坚定克服阻力，又要积极宣传形成共识，要加强实施监管，通过严格的考核与奖惩，确保流程再造的顺利实施。二是员工缺乏相关知识，对工作流程内容混淆不清。医院必须加强关知识培训，并注意培训的方式、方法，确保培训效果。在全院基础培训的方式上，应加强领导骨干的精英式培训，通过以点带面，可有效促进医院流程再造的实施。三是流程再造的环节难以选择。应注意从顾客及医院发展的角度去选择流程再造环节。从一般意义上讲，凡是某项业务流程已构成医院发展的瓶颈，并且对顾客影响力最大，这项业务流程就应该是我们选择的再造环节。当然，流程选择工作量与困难度是巨大的，它并没有一个公式化的方法可以使用，在实际操作中，还应考虑人员、范围及成本三方面条件，并且应充分发挥员工的经验与智慧，医院再造流程选择才真正可能有效。四是盲目复制其他机构的流程再造模式。各医院必需结合自己的实际情况重新创造和重新设计本机构的工作流程。五是人力资源问题制约流程再造的顺利实施。必须加强对医院领导者的培养，实行医院管理者职业化制度，提高医院管理者的领导能力。同时，加强全体员工的培训，提高人员整体素质，并选择综合素质较高的人员充实关键岗位。六是医院信息系统建设落后，影响了流程再造的顺利实施。各医院必须根据自身情况，积极稳妥的逐步推进医院流程再造工作，可以选择对信息化手段要求不高的某些业务流程进行再造。同时要积极加强医院信息系统建设，以促进医院流程再造的深入广泛实施。病例分型管理方法在医院绩效管理中的应用

（本文作者：**省唐山市工人医院经济管理办公室

石红凤等）

卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》要求“加强和改进经济核算工作，科学制定奖金分配实施方法。取消医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩的分配原则，提出以工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作数量和质量等方面作为主要考核依据，逐步建立以效率和质量为核心，按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的分配激励机制。我院自2009年全面将“病例分型管理软件”运用到医院综合绩效评价中，借助成熟的病例分型管理软件较好地解决了绩效评价科学性、客观公平性、可比性、可行性以及操作简便性的难题，下面就我们的一些做法和体会探讨如下。1资料与方法1.1资料来源我院2008年、2009年89954份病案首页信息数据库为数据来源。1.2资料处理运用《病例分型质量管理系统》软件将两年89954份出院病例的病案首页资料导入《医院病例分型绩效评价管理系统》；通过计算机软件系统对全部出院病例分型并进行医生工作数量、质量综合分析评价；医务部根据计算机分析评价结果综合以往积累的各科相关质量资料，进行量化分析综合评价。1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件，应用非参数检验方法，P﹤0.05表示差异为有统计学意义。1.4方法1.4.1相关指标定义1.4.1.1病例分型病例分型是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型。1.4.1.2危重病例率（CD率）所谓危重病例系指在病例分型中的复杂疑难病例（C型）和复杂危重病例（D型）。它在住院病例数中所占的百分比即为危重病例率。1.4.1.3病例分型质量综合评价值（综合值）综合值是医疗单位（医院、科室、医生）工作质量、效率、效益综合评价的一项综合指标。1.4.2病例分型绩效评价方法将每个住院病例作为一个质量单元，对每个单元进行客观评价，计算工作质量、工作数量完成指标，纳入“绩效管理”，作为绩效分配的评价。从病例数、危重率、优良率、综合值、诊断符合率5个方面评价科室和医生综合绩效，并根据评价情况给各项指标赋予不同的权重。将每个住院病例作为一个质量单元，对每个单元进行客观评价，各项指标及其权重见表1。1.4.2.1工作数量指标（权重0.55）包括病例数、CD率。CD率=（C型+D型）／病例总数×100%）按病例分型结果将出院病例分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型。病种危重率的高低说明技术劳务含量的多少、反映医疗成本投入的状况、体现医疗技术的科技含量。A、B型与C、D型出院病例分别按AB、CD型计算，绩效评价根据完成情况给予不同的绩效奖励，用于体现科室工作效率完成情况。1.4.2.2工作质量指标（权重0.45）包括科室绩效值（F值）、病例优良率、综合值、诊断符合率。病例优良率=（优级+良级）病例数／总病例数×100%病例分型质量指数=（每个病例费用-超上限费用）×病例质量P值／（医院上年人均医疗费×上年病例质量人均P值）综合值=每个病例质量指数之和某科室的绩效值（F值）为：F=0.55×（0.4×Y11+0.6×Y12）+0.45×（0.3×Y21+0.4×Y22+0.3×Y23）（Y11为校正病例数Y22为校正综合值）从病例数、危重率、优良率、综合值、诊断符合率5方面评价科室绩效，作为医疗质量监测指标，纳入医院绩效管理评价。病例数反映科室工作效率；疑难危重率（CD率）体现医疗技术“含金量”、疾病危重程度、专科技术水平、医疗特色、医师水平；病例优良率针对每个患者的病情、转归、医疗缺陷情况，通过优和良的病例比例说明诊疗质量优劣；综合值是在病例分型基础上，评定每个医疗单位病例医疗质量成本效益的综合指标。综合值的大小，反映了医疗单位工作量的大小；病例质量的优劣；医疗工作效率、效益的高低。以上指标可以全方位反映科室质量，作为科室绩效综合评价指标。科室绩效值评价方法：医院根据医疗质量评价标准，将上一年度各科室“绩效值”做为标准绩效值，当月绩效值与标准绩效值比较，高于标准绩效值给予奖励、低于标准绩效值给予扣罚。权重数值可以根据医院及科室的特点进行调控。1.4.2.3医疗费用指标包括人均医疗费、人均药品费、药品比例。各科室的绩效值作为医疗质量监测指标，纳入医院绩效评价，占科室总绩效工资30％～50%的权重，每月对各科室工作实施评价，给予绩效奖惩。权重数值可以根据医院及科室的特点进行调控。2结果上述病例分型绩效考评指标通过“病例分型管理系统”进行统计，医务部每月汇总分析进行绩效评价。表2为我院2008-2009年出院病例分型及危重病例率（CD率）构成情况，表3为医院部分临床科室的绩效考评表。

通过临床