神经内科入院大病历模板（癫痫）

神经内科入院大病历模板（癫痫）一般项目姓名：__________性别：____年龄：____民族：____婚否：____职业：__________籍贯/出生地：__________现住址：__________联系电话：__________入院日期：____年____月____日____时____分记录日期：____年____月____日____时____分病史陈述者：__________（可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠）入院方式：□步行□轮椅□平车主诉：发作性意识障碍/肢体抽搐/双眼上翻____年，再发____天（或____小时）。现病史患者____年前无明显诱因（或诱因：如劳累、情绪激动、饮酒、感染等）出现发作性__________（具体发作表现：如意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、牙关紧闭、肢体强直阵挛、局部肢体抽搐、失神发呆、大小便失禁等），发作持续____分钟（或____秒）后自行缓解，缓解后自觉____（如头痛、头晕、乏力、肢体酸痛等，或无明显不适），发作频率：____（如每月1-2次、每周3-4次、每年数次等）。患者曾于____年____月在____医院就诊，行____检查（如脑电图、头颅CT/MRI等），诊断为“癫痫”，予____药物（如丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦等）口服治疗，剂量____，服药后发作频率____（如减少、无明显变化、加重），患者是否规律服药：□是□否（原因：__________）。____天（或____小时）前，患者再次出现上述发作，共发作____次，每次持续____分钟，缓解后状态____（如仍有头晕、意识模糊，或恢复正常），为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“癫痫”收入我科。自发病以来，患者精神____、食欲____、睡眠____、二便____、体重____（如无明显变化、下降____kg）。既往史1.既往健康状况：□良好□一般□较差2.既往疾病：□高血压（病史____年，最高血压____/____mmHg，服药____，控制____）；□糖尿病（病史____年，血糖最高____mmol/L，服药/胰岛素____，控制____）；□脑血管疾病（____年____月诊断____，治疗情况____）；□脑炎/脑膜炎（____年____月发病，治疗情况____）；□头部外伤（____年____月受伤，伤情____，治疗情况____）；□其他：__________3.手术、外伤史：□无□有（手术/外伤名称：__________，时间：____年____月，地点：__________，恢复情况：__________）4.输血史：□无□有（时间：____年____月，血型：____，输血原因：__________）5.过敏史：□无□有（过敏物质：__________，过敏表现：__________）6.预防接种史：按国家规定常规接种（或具体说明：__________）个人史1.出生及生长发育史：出生于____地，足月顺产/剖腹产，出生体重____kg，无窒息、缺氧史，生长发育与同龄人一致（或异常：__________）。2.生活习惯：吸烟____年，____支/天（或不吸烟）；饮酒____年，____ml/天（或不饮酒）；有无熬夜、暴饮暴食等不良习惯：__________3.职业及工作环境：__________，有无毒物、放射性物质接触史：__________4.婚姻及生育史：婚龄____年，配偶健康状况：__________；子女____人，健康状况：__________（女性需补充：月经史：初潮____岁，周期____天，经期____天，末次月经____年____月____日，有无痛经、闭经等）家族史父母、兄弟姐妹、子女健康状况：__________；有无癫痫家族史：□无□有（患者____，关系____，发病情况____）；有无其他遗传性疾病、传染病家族史：__________体格检查一般情况体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m²神志：□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷精神状态：□良好□萎靡□烦躁体位：□自主□被动□强迫面容：□正常□贫血貌□肝病面容□肾病面容□其他：__________皮肤黏膜：□无黄染、皮疹、出血点□有（具体：__________）淋巴结全身浅表淋巴结（颌下、颈部、腋窝、腹股沟）：□未触及肿大□触及肿大（部位____，大小____cm×____cm，质地____，活动度____，压痛：□有□无）头部及其器官头颅：□无畸形□畸形（具体：__________），无压痛、包块，头发分布均匀。眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径____mm，对光反射：□灵敏□迟钝□消失，眼球运动灵活（或受限：__________）。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力：□正常□减退（具体：__________）。鼻：无畸形，鼻腔无异常分泌物，鼻翼无煽动，鼻窦无压痛。口：口唇无发绀，牙龈无出血、肿胀，伸舌：□居中□偏斜（具体：__________），咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部颈部：□柔软□抵抗，无颈静脉怒张，气管：□居中□偏移（具体：__________），甲状腺：□未触及肿大□触及肿大（具体：__________）胸部胸廓胸廓：□对称□不对称，无畸形，无局部隆起、凹陷。肺脏视诊：呼吸动度对称，节律规整。触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音（或异常：__________）。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第____肋间左锁骨中线内____cm。触诊：心尖搏动有力，无震颤、心包摩擦感。叩诊：心界不大（或具体心界：左室____cm，右室____cm，主动脉____cm，肺动脉____cm）。听诊：心率____次/分，律齐（或不齐：__________），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部视诊：腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征：□阴性□阳性，移动性浊音：□阴性□阳性。叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝区叩痛：□阴性□阳性，肾区叩痛：□阴性□阳性。听诊：肠鸣音____次/分，无血管杂音。肛门、直肠及外生殖器□未查□正常□异常（具体：__________）脊柱四肢脊柱：□生理弯曲存在□畸形（具体：__________），活动自如（或受限：__________），无压痛。四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，肌力：____级，肌张力：□正常□增高□减低，腱反射：□正常□活跃□减弱□消失，病理反射：□未引出□引出（具体：__________）神经系统检查（重点）1.意识状态：□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷，定向力（时间、地点、人物）：□正常□障碍（具体：__________）2.颅神经：Ⅰ嗅神经：嗅觉□正常□减退□丧失Ⅱ视神经：视力____，视野：□正常□缺损（具体：__________），眼底：□正常□异常（具体：__________）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：眼球运动□灵活□受限，瞳孔等大等圆，对光反射□灵敏□迟钝□消失Ⅴ三叉神经：面部感觉□正常□减退□消失，咀嚼肌肌力□正常□减弱，角膜反射□存在□消失Ⅶ面神经：面部表情肌□对称□不对称（具体：__________），闭目、鼓腮、示齿□完成可□困难Ⅷ听神经：听力□正常□减退□丧失，前庭功能□正常□异常（具体：__________）Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：吞咽□正常□困难，构音□清晰□含糊，咽反射□存在□消失Ⅺ副神经：转头、耸肩肌力□正常□减弱Ⅻ舌下神经：伸舌□居中□偏斜，舌肌□无萎缩□萎缩3.运动系统：肌力：上肢____级，下肢____级；肌张力：□正常□增高（痉挛性/强直性）□减低；共济运动：指鼻试验□稳□不稳，跟膝胫试验□稳□不稳，闭目难立征□阴性□阳性；无肌萎缩、肌束颤动。4.感觉系统：浅感觉（痛、温、触）□正常□减退□消失；深感觉（位置、运动、震动）□正常□减退□消失；复合感觉□正常□异常（具体：__________）5.反射：生理反射（角膜反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反射）□正常□活跃□减弱□消失；病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）□未引出□引出（具体：__________）6.脑膜刺激征：颈抵抗□阴性□阳性，Kernig征□阴性□阳性，Brudzinski征□阴性□阳性辅助检查1.脑电图（____年____月____日，____医院）：__________（如：广泛棘慢波、局灶性尖波、正常脑电图等）2.头颅CT/MRI（____年____月____日，____医院）：__________（如：脑实质未见明显异常、脑梗死、脑软化灶、海马硬化、颅内占位等）3.血常规（____年____月____日，____医院/本院）：WBC____×10⁹/L，N____%，Hb____g/L，PLT____×10⁹/L4.肝肾功能、电解质、血糖、血脂（____年____月____日，____医院/本院）：__________（重点记录电解质、血糖，排除诱发因素）5.其他检查（如脑脊液、视频脑电图、基因检测等）：__________初步诊断1.癫痫（发作类型：__________，如：全面强直阵挛发作、部分性发作继发全面性发作、失神发作等；病因：__________，如：特发性癫痫、症状性癫痫（脑梗死继发、海马硬化等）、隐源性癫痫）2.其他合并症（如：高血压病2级很高危组、2型糖尿病等）：__________诊断依据1.病史：发作性意识障碍/肢体抽搐等典型癫痫发作表现，发作频率、持续时间符合癫痫特点；2.体格检查：神经系统检查（重点记录异常体征，如病理反射、肌力异常等，无异常则记录“神经系统查体未见明显阳性体征”）；3.辅助检查：脑电图提示癫痫样放电，头颅CT/MRI排除其他颅内器质性病变（或提示相关病因），电解质、血糖等排除诱发因素。鉴别诊断1.晕厥：多由体位改变、劳累、情绪激动诱发，表现为短暂意识丧失，无肢体抽搐、口吐白沫，脑电图无癫痫样放电，可鉴别；2.短暂性脑缺血发作（TIA）：多有脑血管病危险因素，表现为肢体麻木、无力、言语不清等，持续数分钟至数小时，无癫痫样发作表现，头颅CT/MRI可发现脑血管病变，脑电图无异常；3.癔症发作：多有精神诱因，发作形式多样，无明显意识丧失，发作时瞳孔对光反射正常，脑电图无癫痫样放电，暗示治疗有效；4.其他：如低血糖发作、低钙抽搐、热性惊厥（儿童）等，结合血糖、电解质、体温等检查可鉴别。诊疗计划1.完善相关检查：①视频脑电图（明确发作类型、放电部位）；②头颅MRI（进一步明确颅内病变，排除病因）；③肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能等（评估全身状况，排除诱发因素及药物使用禁忌）；④必要时完善脑脊液、基因检测等。2.抗癫痫治疗：根据发作类型、患者年龄、肝肾功能等，选用合适抗