以医疗项目成本核算为基础的公立医院改革

以医疗项目成本核算为基础的公立医院改革介绍了北京市卫生局开展的11所医院的医疗项目成本核算工作情况，总结了其中8所综合医院的项目成本核算推广工作及取得的“两个层面、七大类”的成果，并从启动了公立医院新型财政补偿机制的试点工作、探索以医疗项目成本为基础归集建立病种成本核算机制、探索以医疗项目成本为基础合理调整医疗服务收费价格机制等方面阐述了北京市构建在医疗项目成本核算为基础的公立医院改革。

1

背景

2010年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》公布以后，政府“加强监管、加大对公立医院投入、改革公立医院补偿机制、建立公立医院绩效考核和激励制度”的要求越来越明晰。但公立医院亏在哪里？究竟需要投入多少钱？怎样补偿才科学？投入以后怎么监管和考核？无论卫生、财政等行政管理部门，还是公立医院本身，都需要细化核算，否则医改方案中提出的对医院政策性亏损给予补偿的政策将无法落实。

医疗机构的成本核算成为不可逾越的基础性工作。医院开展成本核算，有助于改善医院经营管理，改变医院片面追求收入规模增长、缺乏对资源投入与成本效益分析的现状。科学规范、准确的成本核算数据也是政府制定卫生经济政策、加强医院监管、开展绩效评价的重要依据。

……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

2

工作历程

2.157所医院的科室全成本核算

从2003年开始，北京市卫生局、市财政局共同组织领导，委托市卫生会计核算服务中心和北京望海康信公司共同开发了医院成本核算信息系统。2005年初北京市卫生局、市财政局联合下发《关于在直属医疗机构全面实施医院全成本核算工作的通知》等六份指导性文件，同年4月～12月，先后启动21所直属医院和18所区县医院的全成本核算工作。2006年7月，北京市中医管理局、市财政局下发《关于在区县中医医疗机构开展医院全成本核算工作的通知》，启动了18所中医医院开展全成本核算工作。截至2006年底，北京市21所直属、18所区县医院、18所中医院共57所医院实施完成科室全成本核算工作。

2.2

11所医院的医疗项目成本核算

从2006年开始，北京市卫生局启动了医疗项目成本核算理论和实施方法的研究，开发出一套项目成本核算的软件系统；2007年在朝阳医院开展了包括探索实施推广模式和对全部医疗项目进行成本核算的全方位试点工作；2008年10月10日，在朝阳医院全面试点的基础上，市卫生局、财政局联合召开会议，正式启动7所市直属医院（宣武医院、同仁医院、友谊医院、天坛医院、积水潭医院、安贞医院、世纪坛医院）的项目成本核算工作；2009年8月开始，再次启动了3所专科医院（安定医院、回龙观医院、地坛医院）的项目成本核算工作。

……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

2.3医疗项目成本核算工作模式

北京市在开展医疗项目成本核算工作中，由政府主导、探索建立了“统一标准、统一推广、统一工具”的工作模式。

2.2.1

统一标准。北京市卫生局、财政局联合制定下发了《北京市医院成本核算办法》和《北京市医疗项目成本核算管理办法》，统一了成本核算标准。

2.2.2

统一推广。建立了由政府统一组织、统一推广的实施模式。成立了以卫生局局长、财政局副局长为领导，卫生局财务处、财政局社保处具体负责的医院全成本核算工作领导小组。成立了北京市卫生会计核算服务中心、北京望海康信科技有限公司的统一实施小组。

2.2.3

统一工具。由市卫生会计核算服务中心和专业软件公司合作研发了《医院成本核算经济管理信息系统》，统一了成本核算工具。

3医疗项目成本核算工作取得的成果

从2008年10月开始启动北京市医疗机构项目成本核算工作以来，已经先后完成了8所直属医院和3所专科医院的医疗项目成本核算推广工作。为体现数据的可比性，我们总结了8所综合医院的项目成本核算推广工作，可以归纳为“两个层面、七大类”。

3.1

数据层面

3.1.1

按期产出了8所综合医院的医疗收费项目成本核算的数据，具备了与物价收费标准进行比对分析的数据基础。（1）8所医院分别产出了年度医院直接医疗科室和医技科室开展的医疗项目成本核算实际数据；（2）利用项目成本核算理论方法中的“成本比例系数法”，可推导预测下一年度的医疗项目成本核算数据；（3）8所综合医院都产出了医疗项目成本核算数据与收费标准的对比结果。

3.1.2

掌握了8所综合医院医疗收费项目的实际盈亏情况，为政府制订新的财政补偿和定价政策提供了数据支持。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

3.2工作层面

3.2.1

建立了8所医院的医疗项目成本核算的作业成本模型，为试行和推行DRGs奠定了良好的技术基础。（1）在8所医院分别建立了各自的医疗收费项目成本核算“作业成本模型”，该模型数据作为产出医院次年各月项目成本数据的“成本比例系数”；（2）以朝阳医院作业字典库为基础，通过其他7所医院的推广实施，完善和丰富了北京市医疗收费项目成本核算的标准科室作业库。

3.2.2

帮助医院提升了经济运行管理的基础环境。项目成本核算工作需要采集医院内部很多基础性的数据，同时需要对现有的业务数据进行更细致的分类和细化。

3.2.3

制订和完善《医疗项目成本核算办法》，实现了项目成本核算的业务标准化。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

3.2.4

完善和优化了应用软件及实施规范，为将来在更大范围应用提供了统一的工具。（1）在每一批次医院的推广实施工作结束后，通过对推广医院实施工作中的建议征集和反馈，并征询专家组的意见，对《实施规范》、软件工具和实施方法进行了修订和完善；（2）通过调整和完善收入数据、科室核算数据，对医院基础数据采集中存在的问题提出规范化管理建议。

3.2.5

成本核算工作极大地提升了医疗机构内部各个层级成本管控意识和管控水平，也取得了实际的经济效益。

3.3项目成本核算结果总体比较分析

3.3.1总体数量分析。8所综合医院核算的院级医疗项目数量均在2000个左右，盈利项目占总项目数量的43%左右，亏损项目占总项目数量的57%左右，超过50%的医疗项目存在不同程度的亏损。

3.3.2

总体项目收益分析。8所综合医院医疗项目总收益都是呈现较为严重的亏损状态。正常情况下，当盈亏比例达到1：1时，才能实现总体收益的盈亏平衡，而8所医院医疗项目收益平均盈亏比例说明盈利的医疗项目收益远远不能弥补亏损医疗项目带来的损失。

3.3.3

总体项目保本点分析。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

3.4

项目成本与收费类别比较分析

从8所综合医院的总体收益中可以看出，护理费、治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损；手术费盈亏扭曲严重；化验费，检查费实现盈利；床位费中干部病房床位费盈利，普通病房床位费为亏损。

根据对8所综合医院的医疗收费类别进行详细分析，在医院收入中，占收入比重较大的收费类别分别为检查费、化验费、手术费和治疗费，因此可以分析出医院的主要收入来源于这几项收费类型的医疗项目。

在医院成本中，占成本比重较大的收费类别分别为检查费、治疗费、化验费和护理费，因此可以分析出医院的主要成本投入于以上几项收费类型的医疗项目。

3.5

盈亏影响较大的收费类别具体分析

3.5.1

从平均单位收入收益率分析，平均单位收入收益率越低，说明此收费类别中的医疗项目亏损程度越为严重。8所综合医院平均单位收入收益率从高到底的收费类别依次是：住院诊疗费（-1422.72%）、护理费（-1058.11%）、门诊挂号诊疗费（-370.05%）、治疗费（-125.50%）。其中住院诊疗费，护理费的亏损程度最为严重。

3.5.2

从亏损影响率来分析，收费类型中的医疗项目亏损额占医院亏损医疗项目总额比例较高的，说明此类收费类别对总体亏损的影响程度较大。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

3.5.3

从单位成本分析，单位成本投入越大的医疗项目，其成本变动情况对医院总体收益影响越大，并且相对而言成本控制的空间可能性就越大。在各收费类别中，单位成本大于40元的项目依次是：手术费（446.78元）、住院诊疗费（107.20元）、护理费（91.07元）、普通病房床位费（48.99元）、检查费（44.83元）。对于这些收费类别中的医疗项目也应在考虑亏损影响率的情况下，具体对项目单位变动成本高的进行重点控制。对于盈利的项目，也应对单位变动成本高的项目进行重点成本控制。

4.1启动了公立医院新型财政补偿机制的试点工作

2010年，北京市卫生局、市财政局联合在北京朝阳医院、北京同仁医院等启动了新型财政补偿机制的试点工作。

4.1.1

新型财政补偿机制的内容。现有的北京市财政对公立医院的补偿主要包括正常经费补偿和专项补偿两大类,

也可归类为定额补偿和定项补偿两种。主要包括按照固定标准对编制内在职人员的人员经费补助、离退休人员补助、住房公积金、无房新职工住房补贴的补偿，以及根据医院运行和事业发展需要安排的专项资金补偿。

……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

4.1.2

新型财政补偿机制的方法。（1）经常性补偿的方法。对离退休成本的补偿：建立离退休人员实名信息库，对符合国家规定的离退休人员费用予以全额保障。对亏损且无保本点项目的补偿：对医疗项目中亏损且无保本点的项目采用以下三个渠道予以补偿，解决医院医药分家后医疗项目亏损的财政补偿问题：一是医疗项目的盈利补偿；二是收费材料的盈利补偿；三是财政政策性亏损补偿。（2）鼓励性补偿方法：现有的财政补偿办法中没有“鼓励性补偿”，难以激励医院通过合理控制成本减少亏损。在新的财政补偿方案中，政府每年确定一定金额的鼓励性补偿额度并逐年加大补偿力度。在体现公平管理的原则下，对医院成本增减幅度、亏损项目和无保本点项目管控效果等一系列KPI指标的考核，兑现政府的鼓励性补偿。鼓励性补偿测算公式为：鼓励性补偿金额=（综合医院平均成本增幅-某医院成本增幅）/∑（综合医院平均成本增幅-各医院成本增幅）×补偿大盘。（3）专项补偿方法。专项补偿继续延用现有的财政补偿办法，公立医院根据运行和事业发展需要提出专项申请，政府审批后纳入部门预算管理。

4.1.3

新型财政补偿机制带来的影响。北京市卫生局创新的公立医院新型财政补偿机制得到了市财政局的批准，并已在朝阳医院等医院开展试点；该方案得到了财政部、卫生部有关司局的重视。北京市启动的公立医院新型财政补偿机制影响如下：（1）可确保被补偿医院零亏损。由于对医院所有无保本点项目均予以补偿，因此在不考虑固定资产投资的情况下，可实现医院零亏损，真正体现医院公益性，可使百姓获得更好的医疗服务，提高对医疗的满意度。（2）可适应新医改方案中提出的取消药品加成、提高医疗服务价格等各种变化。由于在补偿渠道上未考虑药品加成利润的补偿，同时无保本点项目成本直接与医疗服务价格成本挂钩，因此可应对新医改方案中提出的各种变化。（3）可鼓励医院加强成本核算，控制不合理固定资产投资。通过财政补偿机制的引导作用，以及结构性平衡，减少政府对医院增加投入多局限于固定资产的情况。同时，促使医院将内部管理重点放……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

4.1.4

新型财政补偿机制的创新突破。（1）离退休经费由定额补助调整为按实际补助，减轻了医院运营负担；（2）基本经费按人头补助调整为以医院成本核算为基础，依据医疗项目成本核算结果，对医院因政策原因造成的经营亏损给予补助，保障了医疗收支的平衡，使公立医院的公益性质得以体现；（3）设立奖励性补偿政策，在对一系列KPI指标进行考核的基础上，设立针对成本管控效果的奖励性补偿，实现了财政补助对医院成本管控的激励作用。

4.2探索以医疗项目成本为基础归集建立病种成本核算机制

新医改方案提出，规范公立医院收费项目和标准，研究探索按病种付费等收费方式改革。按病种收费既能控制成本，又能体现疾病的复杂困难程度，也便于实行总额预付制，适合医保付费。病种成本核算主要是指对出院患者在院期间为治疗某单病种所耗费的医疗项