2023中国成人重症患者镇痛管理专家共识

2023中国成人重症患者镇痛管理专家共识重症患者常因创伤、手术、感染、器官功能衰竭等多种原因经历中至重度疼痛，镇痛不足可引发心血管应激、呼吸抑制、免疫功能紊乱、ICU获得性肌无力等一系列不良事件，显著影响患者预后。为规范我国成人重症患者的镇痛管理实践，基于循证医学证据并结合临床实际，制定本共识，旨在为重症医学科及相关学科医护人员提供科学、可行的镇痛管理指导。一、重症患者镇痛的临床意义疼痛作为重症患者最常见的不适症状之一，对机体多系统功能产生广泛负面影响：心血管系统：疼痛引发的交感神经兴奋可导致心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加，加重心肌缺血风险，尤其对合并冠心病的患者可能诱发急性心肌梗死、心律失常。呼吸系统：疼痛导致患者呼吸浅快、咳嗽反射抑制，气道分泌物潴留，增加肺部感染、肺不张的发生风险，同时可引起氧合功能下降，延长机械通气时间。神经内分泌系统：疼痛刺激促使皮质醇、儿茶酚胺等应激激素大量释放，导致血糖升高、蛋白质分解代谢增强，不利于患者营养状态维持与组织修复。免疫系统：持续疼痛可抑制机体免疫细胞活性，降低抗感染能力，增加脓毒症、多器官功能障碍综合征的发生风险。心理与预后：未控制的疼痛可引发焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）等心理问题，同时延长ICU住院时间与总住院时间，提高患者死亡率及远期生活质量下降的风险。二、疼痛评估方法与频率（一）评估原则需遵循常规化、个体化、动态化原则，根据患者的意识状态、沟通能力选择合适的评估工具，同时结合临床体征综合判断疼痛程度。（二）评估方法主观评估工具（适用于清醒、可沟通患者）：数字疼痛评分法（NRS）：用0-10分表示疼痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，让患者自主选择对应分值，临床应用最广泛。视觉模拟评分法（VAS）：在一条10cm长的直线两端分别标注“无痛”与“最剧烈疼痛”，患者在直线上标记对应疼痛位置，测量标记点与无痛端的距离作为疼痛评分。面部表情疼痛评分法（FPS-R）：通过6种不同的面部表情从无痛到剧痛排列，患者选择与自身疼痛感受匹配的表情，适用于文化程度较低或语言沟通障碍的患者。客观评估工具（适用于昏迷、镇静或无法沟通患者）：行为疼痛量表（BPS）：评估面部表情、上肢运动、呼吸机顺应性3个维度，每个维度0-2分，总分为0-6分，分值越高疼痛越剧烈。重症监护疼痛观察量表（CPOT）：评估面部表情、身体运动、肌肉紧张度、呼吸机顺应性/发声4个维度，每个维度0-2分，总分为0-8分，≥3分提示存在疼痛。辅助评估指标：疼痛发作时可伴随心率加快、血压升高、呼吸频率增快、出汗、烦躁等生命体征与行为变化，但需排除低血压休克、发热、缺氧等其他因素的干扰。（三）评估频率患者入ICU后1小时内完成首次疼痛评估；镇痛治疗开始后每1-2小时评估1次，直至疼痛评分稳定在目标范围内；患者病情变化（如接受侵入性操作、出现躁动、呼吸机对抗等）时立即评估；清醒患者每日至少评估2次，昏迷患者每日至少评估1次。三、镇痛治疗的目标与原则（一）治疗目标以最小的不良反应实现充分镇痛为核心目标：使患者安静舒适，疼痛评分维持在NRS≤3分（清醒患者）或BPS≤3分、CPOT≤2分（无法沟通患者）；同时避免镇痛过度导致的呼吸抑制、意识障碍、低血压等不良反应，促进患者器官功能恢复与早期康复。（二）治疗原则个体化治疗：根据患者年龄、体重、肝肾功能、基础疾病、疼痛类型与程度，制定个性化的镇痛方案与剂量滴定计划。多模式镇痛：联合使用不同作用机制的镇痛药物或非药物治疗方法，发挥协同镇痛作用，减少单一药物的剂量与不良反应。预防性镇痛：在创伤、手术或侵入性操作前给予镇痛药物，阻断疼痛信号的传导与中枢敏化，降低后续疼痛的严重程度。剂量滴定：从小剂量开始，根据疼痛评分与不良反应逐渐调整药物剂量，直至达到理想镇痛效果。密切监测：镇痛治疗期间持续监测疼痛程度、生命体征、意识状态及不良反应，及时调整治疗方案。四、镇痛治疗策略（一）非药物治疗作为药物治疗的重要补充，适用于所有重症患者，可减少药物使用剂量与不良反应：环境管理：控制ICU病房噪音＜60dB、光线柔和，减少不必要的操作与刺激，为患者创造安静舒适的休息环境。物理治疗：通过局部按摩、热敷、冷敷、体位调整等方式缓解肌肉紧张与局部疼痛；对于术后患者，指导其进行早期肢体被动或主动活动，促进血液循环，减轻疼痛与肿胀。认知行为干预：播放患者熟悉的音乐、进行引导式放松训练、正念冥想等，分散患者注意力，缓解焦虑情绪，减轻疼痛感受。中医治疗：在专业中医师指导下，采用针灸、艾灸、穴位按压等方法，通过调节气血运行减轻疼痛症状。（二）药物治疗阿片类药物（镇痛首选药物）：常用药物及特点：吗啡：经典阿片类药物，镇痛作用强，作用时间4-6小时，但代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸可蓄积，肾功能不全患者慎用。芬太尼：脂溶性高，起效快（1-2分钟），作用时间30-60分钟，对肝肾功能影响小，适用于肝肾功能不全患者。瑞芬太尼：短效阿片类药物，通过非特异性酯酶代谢，起效快、作用时间短（5-10分钟），无蓄积，适用于短时间镇痛或需要频繁调整剂量的患者。舒芬太尼：镇痛强度为芬太尼的5-10倍，作用时间长（2-4小时），血流动力学稳定，适用于术后重症患者的持续镇痛。剂量滴定方法：对于未使用过阿片类药物的患者，先给予负荷剂量（如吗啡2-3mg静脉注射或芬太尼50-100μg静脉注射），15-30分钟后评估疼痛评分，若未达到目标，追加负荷剂量的50%，直至疼痛评分达标后，给予维持剂量持续静脉输注，根据疼痛评分调整维持剂量。不良反应及处理：呼吸抑制：最严重的不良反应，表现为呼吸频率＜10次/分、潮气量降低，需立即减少或停止阿片类药物，给予吸氧，必要时使用纳洛酮（0.1-0.2mg静脉注射）拮抗。便秘：发生率高，预防性使用缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇），必要时灌肠处理。恶心呕吐：给予止吐药（如昂丹司琼、胃复安），严重时更换阿片类药物。瘙痒：给予抗组胺药（如苯海拉明）或小剂量纳洛酮（0.2mg静脉注射）缓解症状。非阿片类药物：对乙酰氨基酚：通过抑制中枢前列腺素合成发挥镇痛作用，每次0.5-1g口服或静脉注射，每日剂量不超过4g，适用于轻中度疼痛或联合阿片类药物增强镇痛效果，注意肝肾功能不全患者调整剂量。非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、酮洛芬、帕瑞昔布，通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，兼具镇痛与抗炎作用，适用于炎症性疼痛，但需注意消化道溃疡、肾功能损害、血小板功能抑制等不良反应，老年、肝肾功能不全、消化道疾病患者慎用。辅助镇痛药物：抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林，通过阻断钙离子通道发挥镇痛作用，适用于神经病理性疼痛（如带状疱疹后疼痛、术后神经损伤疼痛），起始剂量每日100-300mg，逐渐增加至有效剂量。抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛，通过调节神经递质水平减轻神经病理性疼痛，适用于伴随焦虑、抑郁的重症患者。糖皮质激素：地塞米松、甲泼尼龙，通过抑制炎症反应减轻炎症性疼痛，适用于严重感染、创伤或术后炎症反应导致的疼痛，短期小剂量使用，避免长期使用引发的不良反应。局部镇痛技术：硬膜外镇痛：通过硬膜外导管输注局麻药（如罗哌卡因）与阿片类药物，适用于腹部、胸部手术后的重症患者，可提供良好的镇痛效果，减少全身阿片类药物的使用剂量。外周神经阻滞：通过超声引导下定位神经，注射局麻药阻断神经传导，如臂丛神经阻滞、股神经阻滞，适用于四肢创伤或术后患者的镇痛。多模式镇痛方案：推荐联合使用阿片类药物与非阿片类药物、辅助药物或局部镇痛技术，例如：芬太尼持续输注+对乙酰氨基酚静脉注射+加巴喷丁口服，或硬膜外镇痛+对乙酰氨基酚口服，可显著提高镇痛效果，降低阿片类药物的不良反应发生率。五、特殊人群的镇痛管理老年重症患者：老年患者药物代谢减慢，对阿片类药物敏感性增加，需减少药物剂量（通常为年轻患者的50%-75%），优先选择对肝肾功能影响小的药物（如瑞芬太尼、芬太尼），避免使用肾毒性大的NSAIDs，密切监测意识状态与呼吸功能。肝肾功能不全患者：肝功能不全患者避免使用吗啡，选择芬太尼、瑞芬太尼；肾功能不全患者避免使用吗啡、哌替啶，选择瑞芬太尼，同时调整药物剂量，延长给药间隔，密切监测药物不良反应。产科重症患者：选择对胎儿影响小的药物，如芬太尼、瑞芬太尼，妊娠晚期避免使用NSAIDs（可导致胎儿动脉导管早闭），分娩镇痛优先选择硬膜外镇痛，避免影响胎儿的药物。脓毒症患者：镇痛治疗同时需密切监测器官功能，选择对血流动力学影响小的药物（如芬太尼），避免使用肾毒性药物，多模式镇痛减少药物剂量，减轻对器官功能的影响。神经系统疾病患者：避免使用影响意识评估的药物（如长效阿片类药物），优先选择短效、代谢快的药物（如瑞芬太尼），镇痛治疗期间密切监测意识状态、瞳孔变化，避免掩盖病情变化。六、镇痛治疗的监测与不良反应管理（一）监测内容疼痛监测：按照评估频率定期使用主观或客观评估工具监测疼痛评分，评估镇痛效果。生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，观察是否出现心动过速、高血压、呼吸抑制等异常情况。意识状态监测：使用镇静评分法（如RASS评分、SAS评分）监测患者意识状态，避免镇痛过度导致的意识障碍。器官功能监测：定期监测肝肾功能、血小板计数、凝血功能，及时发现药物导致的器官功能损害。（二）不良反应的预防与处理呼吸抑制：预防措施包括从小剂量开始滴定药物、避免快速静脉推注阿片类药物、联合使用非阿片类药物减少阿片类剂量；处理措施包括立即停药、吸氧、给予纳洛酮拮抗，必要时进行机械通气。便秘：预防性使用缓泻剂，鼓励患者多饮水、多进食膳食纤维，必要时给予灌肠或开塞露治疗。恶心呕吐：预防性使用止吐药，如昂丹司琼、胃复安，调整阿片类药物种类或剂量，严重时暂停阿片类药物。瘙痒：给予抗组胺药（如苯海拉明）、小剂量纳洛酮或更换阿片类药物（如从吗啡改为芬太尼）。低血压：减少阿片类药物剂量，补充血容量，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压稳定。七、质量控制与持续改进多学科协作：建立由重症医学科、麻醉科、疼痛科、护理团队组成的镇痛管理小组，共同制定镇痛方案、评估镇痛效果、处理不良反应，提高镇痛管理的专业性与规范性。医护人员培训：定期组织医护人员参加镇痛知识培训，包括疼痛评估方法、镇痛药物使用规范、不良反应处理等，提高医护人员的镇痛管理能力。质量指标监测：建立镇痛管理质量指标体系，包括镇痛充分率、阿片类药物不良反应发生率、患者