2024版急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识

2024版急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识一、前言急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成导致冠状动脉完全闭塞，引发心肌持续性缺血缺氧坏死的急危重症，具有起病急、进展快、病死率高的特点。再灌注治疗是STEMI救治的核心，包括溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在不具备急诊PCI条件或预期首次医疗接触（FMC）至PCI时间延迟＞120分钟的情况下，溶栓治疗是快速、有效、经济的再灌注策略，可显著降低患者病死率。本共识基于近年来国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践，对STEMI溶栓治疗的指征、药物选择、流程规范、并发症处理及特殊人群管理等内容进行更新，旨在进一步规范STEMI溶栓治疗，提高救治质量。二、溶栓治疗的指征与禁忌证（一）绝对适应证发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟，无溶栓禁忌证的STEMI患者；发病12～24小时，仍有进行性缺血性胸痛（胸痛持续≥30分钟），且至少2个相邻胸导联或2个肢体导联ST段抬高≥0.1mV，或合并血流动力学不稳定（如心源性休克、急性心力衰竭），无溶栓禁忌证的患者。（二）绝对禁忌证既往有颅内出血史或可疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）；已知颅内恶性肿瘤（原发性或转移性）；近期（3个月内）缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），但3小时内的缺血性卒中除外；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血倾向（不包括正常月经来潮）；3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。（三）相对禁忌证未控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），需在紧急降压至安全范围后再考虑溶栓；严重肝肾功能不全（肝功能转氨酶＞正常上限2倍，或肌酐清除率＜30ml/min）；近期（2～4周）创伤、外科大手术、分娩或不能压迫止血的穿刺操作；近期（3周内）胃肠道出血；近期（3个月内）缺血性卒中（3小时内除外）；正在使用抗凝药物，国际标准化比值（INR）＞1.5或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长；妊娠；难治性心力衰竭（NYHA分级Ⅳ级）；糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼部疾病。三、溶栓药物选择临床常用溶栓药物分为非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂，后者具有选择性激活血栓部位纤溶酶原的特点，出血风险更低，推荐作为首选。（一）特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA）：国内最常用的特异性溶栓药物。给药方案：①发病＜6小时：15mg静脉推注（1～2分钟），随后0.75mg/kg（最大剂量50mg）在30分钟内静脉滴注，再以0.5mg/kg（最大剂量35mg）在60分钟内静脉滴注，总剂量不超过100mg；②发病6～12小时：10mg静脉推注，随后50mg在60分钟内静脉滴注，再以40mg在120分钟内静脉滴注；③年龄≥75岁患者：总剂量减至75mg（10mg静脉推注，50mg60分钟内滴注，15mg120分钟内滴注），以降低出血风险。瑞替普酶（rPA）：rt-PA的变异体，具有半衰期长、给药方便的特点，适合院前溶栓。给药方案：10MU+10MU双次静脉推注，每次推注时间＞2分钟，两次间隔30分钟，无需根据体重调整剂量。替奈普酶（TNK-tPA）：特异性更高的纤溶酶原激活剂，半衰期长，可单次静脉推注。给药方案：0.5mg/kg静脉推注（3～5秒），最大剂量50mg，年龄≥75岁患者剂量减至0.25mg/kg，最大剂量25mg。（二）非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶：国内仍有应用，给药方案：150万U（约2.2万U/kg）溶于100ml生理盐水中，30分钟内静脉滴注。由于其非特异性激活纤溶酶原，全身纤溶亢进明显，出血风险较高，仅在无特异性溶栓药物时选用。四、溶栓治疗的流程规范（一）接诊与快速评估接诊疑似STEMI患者后，需在10分钟内完成12导联心电图检查（必要时加做V3R～V5R、V7～V9导联），结合临床症状（胸痛、胸闷、出汗、恶心、呕吐等）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）快速确诊。同时评估患者血流动力学状态，判断是否存在心源性休克、急性心力衰竭等并发症。（二）溶栓启动时机确诊STEMI且符合溶栓指征后，应立即启动溶栓治疗，目标是就诊至溶栓开始时间（D-to-N）≤30分钟。需尽快完成溶栓禁忌证评估，签署知情同意书，同时启动抗栓治疗。（三）溶栓前抗栓治疗抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服，负荷剂量后改为100mg/d长期维持；P2Y12受体拮抗剂：替格瑞洛180mg口服（首选），或氯吡格雷600mg口服，随后替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/d维持。抗凝治疗：①普通肝素：60U/kg静脉推注（最大剂量4000U），随后以12U/kg·（四）溶栓过程中的监测心电图监测：溶栓开始后每30分钟记录12导联心电图（必要时加做右胸、后壁导联），观察ST段回落情况；症状监测：密切观察胸痛缓解程度，记录胸痛评分（0～10分）；出血监测：监测血压、心率、意识状态，观察皮肤黏膜、牙龈、消化道、泌尿道等部位有无出血征象，必要时监测血红蛋白、红细胞压积、凝血功能；心肌损伤标志物监测：发病后6、12、24小时检测肌钙蛋白、CK-MB，评估峰值提前情况。五、溶栓疗效评估与后续管理（一）溶栓疗效评估溶栓开始后60～90分钟进行疗效评估，具备以下2项及以上指标（除外胸痛缓解+再灌注心律失常）提示溶栓成功：胸痛明显缓解（评分降低≥70%）；抬高的ST段回落≥50%（与溶栓前比较）；出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善/消失，下壁心梗患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞）；心肌损伤标志物峰值提前：肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内，CK-MB峰值提前至发病14小时内。（二）后续血运重建策略溶栓成功患者：建议在溶栓后24～48小时内行冠状动脉造影，若存在靶血管严重狭窄（≥70%），行PCI治疗；对于有缺血高危因素（如多支血管病变、左心室射血分数＜40%）的患者，可考虑更早造影。溶栓失败患者：若ST段回落＜50%、胸痛不缓解或出现心源性休克、急性心力衰竭，应急诊行补救性PCI。溶栓后紧急PCI指征：溶栓后出现心源性休克或严重心力衰竭；溶栓后反复发作或持续性胸痛，伴ST段再次抬高；致命性心律失常。（三）长期二级预防抗栓治疗：阿司匹林100mg/d长期维持；替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/d维持12个月，除非存在极高出血风险（如颅内出血史）；无禁忌证者长期服用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）预防消化道出血。调脂治疗：高强度他汀类药物（如阿托伐他汀20～40mg/d、瑞舒伐他汀10～20mg/d）长期维持，目标LDL-C＜1.4mmol/L且较基线降低≥50%。β受体阻滞剂：无禁忌证者尽早服用（如美托洛尔、比索洛尔），目标心率55～60次/分，长期维持。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：无禁忌证的STEMI患者（尤其是合并左心室射血分数＜40%、高血压、糖尿病的患者），尽早服用ACEI/ARB，长期维持；若不能耐受ACEI，换用ARB；左心室射血分数＜35%且合并心力衰竭的患者，加用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。六、并发症的识别与处理（一）出血并发症出血是溶栓治疗最严重的并发症，尤其是颅内出血（ICH），病死率高达50%以上。颅内出血：临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等。处理措施：立即停用溶栓、抗栓药物；急诊行头颅CT检查；给予甘露醇或甘油果糖降低颅内压；请神经外科会诊，必要时行手术治疗；监测血压，维持收缩压＜160mmHg；避免使用止血药物（可能加重血栓风险），除非出血危及生命。消化道出血：临床表现为呕血、黑便、头晕、乏力等。处理措施：停用抗栓药物；给予质子泵抑制剂（如艾司奥美拉唑）静脉滴注；必要时行胃镜检查及内镜下止血；出血控制后，评估血栓与出血风险，决定是否重启抗栓治疗。其他部位出血：皮肤黏膜出血、牙龈出血等轻度出血，可密切观察，无需停用抗栓药物；严重血尿、咯血等，暂停抗栓药物，纠正凝血功能。（二）再灌注心律失常再灌注心律失常多为一过性，一般无需特殊处理，但严重心律失常需紧急干预：室颤/无脉室速：立即行双向波电除颤（200J），无效可重复除颤，同时给予肾上腺素、胺碘酮等药物。室性心动过速：血流动力学稳定者给予胺碘酮或利多卡因静脉推注；血流动力学不稳定者立即电复律。窦性心动过缓伴低血压：给予阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时临时起搏治疗。（三）低血压溶栓过程中出现低血压（收缩压＜90mmHg），需首先排除出血、迷走反射等原因。处理措施：快速补液（生理盐水500～1000ml），若无效给予多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注，维持收缩压≥90mmHg。七、特殊人群的溶栓治疗（一）老年患者（≥75岁）老年患者出血风险较高，尤其是颅内出血，需严格评估获益与风险。溶栓药物剂量需调整：阿替普酶总剂量减至75mg，瑞替普酶可常规剂量使用，但需密切监测出血征象。优先选择特异性溶栓药物，避免使用尿激酶。抗栓药物剂量适当调整，如氯吡格雷负荷量减至300mg，依诺肝素无需静脉推注。（二）妊娠与哺乳期患者妊娠合并STEMI罕见，但病死率高。发病12小时内可考虑溶栓治疗，推荐使用rt-PA，避免使用尿激酶（可能通过胎盘）。溶栓期间需密切监测母胎情况，产后继续抗栓治疗时，阿司匹林、氯吡格雷可安全使用，替格瑞洛需谨慎选择；肝素类药物不通过乳汁，哺乳期可使用。（三）肾功能不全患者肌酐清除率＜30ml/min患者，溶栓药物剂量减半（阿替普酶50mg总剂量）；依诺肝素改为1mg/kg皮下注射q24h；避免使用肾毒性药物，密切监测肾功能变化。（四）合并脑血管疾病患者既往有缺血性卒中史（3个月以上）且无严重残疾的患者，可考虑溶栓治疗，但需严格评估出血风险；近期（3个月内）缺血性卒中患者为溶栓禁忌证（3小时内缺血性卒中除外）。八、质量控制与改进建立STEMI救治绿色通道：优化院前急救与院内救治流程，实现“患者未到，信息先到”，缩短FMC至溶栓启动时间。