北中大中医诊断学研究方向与思路讲义

PAGEPAGE1硕士课程《中医辨证学》参考资料中医诊断学的现代研究方向与思路北京中医药大学基础医学院中医诊断系王天芳中医诊断疾病的传统模式是以中医理论为指导，对通过望、闻、问、切四诊所获取的病人资料进行综合分析，并参考体内外各种因素（如体质、所处自然环境和社会环境等）的影响，对病人当前的“整体反应状态”给予概括（即得出“证候”的判断），作为临床治疗的依据。该诊断模式通过从宏观水平获取疾病的外在征象，辨识疾病在某一阶段的主要矛盾和症结所在，有利于临床上对患病者个体进行更有针对性的治疗。但上述传统诊断方法中也存在一定的不足，如：中医的望、闻、问、切四诊主要是依赖感觉器官收集病人的病情资料；医者主要是依据自觉症状及舌象、脉象等外在征象对证候进行辨识，在证候的辨识过程中缺乏较为客观的诊断标准等。换言之，传统中医的诊断方法主要是凭借医者的主观诊察和患者对病感的主观描述，病情资料的来源及证候的辨识过程受主观因素的影响和干扰，加上“病”、“证”、“症”的分类和描述存在不规范，使得辨证的精确性和重复性较差，一定程度地制约了中医诊断和治疗水平的提高及中医学术的发展。基于传统中医诊断的现状及其在中医学术中所具有的重要地位，建国以来，人们吸取和借鉴现代多学科的理论、思想及最新技术手段和方法，从文献、临床和实验等不同角度，从宏观与微观的不同层次，围绕诊法与辨证的客观化与规范化开展了大量的现代研究，以期发展中医诊断理论与技术，提高中医诊断水平，促进中医学术的发展和完善。如通过调查、分析古今文献，并结合临床实际情况，对症、证、病及其三者间的关系进行规范；从一般性临床观察，逐步过渡到基于临床流行病学的群体调查方法，探索证候的分布及动态演变规律，建立证候的诊断标准；从单纯对人的理化指标检测到借助证候动物模型的实验研究，方证结合，从整体、器官、细胞、分子等多个层次探索证候的病理生理学基础及微观辨证指标等。纵观诊法与证候的现代研究方向，主要可概括为以下几个方面：症、证候及病的规范化研究，诊法的客观化研究，证候的分布、演变规律及诊断标准的研究，证候的病理生理基础研究。第一节症、证及病的规范化研究规范化、标准化，是科学研究的基础，也是一门学科成熟的标志。由于历史的原因，中医诊断学中许多概念术语还存在有表述的抽象模糊、称谓的繁杂及内涵与外延的含混不清、内容交错等不规范之处，以至于临床运用中的理解不尽相同。因此，在当前开展症、证及病的规范化研究，具有重要的现实意义：一是可进一步挖掘传统中医诊断的特色和精华；二是可促进中医临床诊疗的可操作性及辨证论治水平的提高；三是有利于中医药的学术交流及其走向世界；四是为开展中医诊断学其他方面的研究奠定基础。中医诊断包括病名和证名的诊断，而病、证的诊断则以症状为依据，因此，中医诊断的规范化研究主要可概括为症、证、病三部分内容。一、症状的规范化研究（一）症状术语及其内涵中医的症状学内容非常丰富，但相当多症状的内涵模糊，表述不精确，加之汉语词汇的丰富多彩、不同地区语言使用的差异及临床表现的多样性和复杂性，不仅导致临床上中医症状术语使用的不统一，而且容易引起概念的混淆。由于症状是辨证与辨病的依据，因此，根据古代文献及临床实际首先开展症状的规范化研究，克服症名的不规范、内涵欠明确、症状表述的模糊性及诊断意义认识上的差异等缺陷，是进行证与病规范化研究的前提建国以来，在不同版本的国家规划教材《中医诊断学》及《中医临证备要》（秦伯未主编）、《中医症状鉴别诊断学》（赵金铎主编）等书中，对中医常见症状术语的概念、发生机理及其在辨证、辨病中的意义等进行了较为详细的阐述，促进了症状的规范。例如：将病人的“怕冷”现象界定为“恶寒”、“恶风”、“畏寒”、“寒战”四种情况，并赋予其特定的概念。（二）症状的量化分级传统的中医诊断，多侧重于定性诊断，忽略对“病”或“证”严重程度的定量诊断。由于中医主要以症状为诊断依据，因此，开展证的定量化诊断，不仅有利于掌握病情的严重程度，使临床施治更有针对性，而且也是现代临床研究中的实际需求。例如：为了增加所纳入研究对象的齐同性以及提高不同课题组科研数据的可比性，不仅需要定性的诊断标准，而且需要一个定量化的诊断标准。对于证的定量化诊断，是以科学、合理的症状量化为基础与依据的，因此，开展症状的量化分级研究是必然的趋势。对症状在量上的变化，古代文献中有一些记载，常以症状的有无（口不渴与口渴等）、症状出现的时日（热三日等）、症状涉及的范围（腰以下肿及一身悉肿等）、类比的方法（身重如带五千钱等）及在症状名称前后冠以“略”、“微”、“很”、“甚”、“大”等程度词（口微渴、口大渴、微热、高热等）等方式进行量化表达，这种量化描述比较模糊、简朴，在实际临床研究中的把握与操作方面存在一定困难。近年来，人们在传统中医症状量化方法的基础上，吸取了现代医学和心理学中一些较为成熟的对主观症状的量化分级方法，在中医症状的量化表达方面进行了尝试，并运用于临床研究中，作为判断证的严重程度或疗效评价（根据干预前后症状积分的变化）的依据，促进了中医症状的量化表达。1.采用轻、中、重对症状进行量化分级目前，研究者一般将中医症状的严重程度分为轻、中、重三级，并赋予一定的分值（如轻、中、重分别为1、2、3分或2、4、6分等），其划分主要是依据症状的出现频率、持续时间、性质程度、对药物的依赖程度、与外界刺激的关系、对日常生活的影响程度等。如粱茂新等对“健忘”一症的严重程度进行了如下量级划分：近事记忆力和远事记忆力均明显减退为3分（重）；近事记忆力减退，远事记忆力略减为2分（中）；近事记忆力减退为1分（轻）。2.运用通用量表对症状的严重程度进行量化评定有些主观症状，如疼痛、失眠、抑郁、焦虑、疲劳等，往往反映的是一种综合状态或行为，需要从多个角度去把握，并且对这些症状的主观感受与实际严重程度往往因个体的不同而有差异，因此，有人在研究中尝试直接运用国内外通用的量表，对一些症状的严重程度进行量化。如王天芳等在对慢性疲劳综合征的中医研究中，采用国际上通用的一些量表，对患者的疲劳、抑郁、焦虑等症状的特点、严重程度及中药的疗效进行量化评定。3.编写具有中医特色的症状评定量表近年来，随着症状的量化研究及量表在中医研究中的应用，人们逐渐开始借鉴精神与心理症状分析的一些模式与方法，研制更符合中医特点的症状评定量表。尤其是在研究证候诊断标准的基础上，编写针对某一证候的症状评定量表，不仅方便证候的诊断，而且可作为证候严重程度的一般资料、科研中病例选择的入选标准、临床疗效的评价及病情演变的观测。（三）症状的辨证意义证表现为一组相关的症状，包括自觉症状和客观体征。症状是辨证的前提与依据，二者密切相关。因此，有关症状的辨证意义是症状学研究中的一项重要内容。从临床实际来看，症状与证之间不是一一对应的简单关系，一个症状往往与多个证有关，而且与相关证之间关系的疏远程度也不同。例如：一个症状在甲证中可能属于主要症状，在乙证则属于次要症状。过去中医对于症、证间关系的确立，主要是依据古代文献的记载及个人的临床经验，而且多侧重症状与证之间定性关系的论述，忽略定量关系的描述，因此使得症状与证之间关系的描述比较模糊。从80年代计算机中医专家系统和辨证论治系统研究伊始，人们在症状辨证意义方面的研究中，不仅探讨每一症状与哪些证有关，而且还开展了各个症状与证诊断之间计量关系的研究（即每一症状在不同证诊断中的贡献度）。如朱文锋将病人所出现症状的贡献度权值之和（以100作为通用阈值，根据病的轻重与复杂程度进行调节）作为确定各辨证要素（如气虚、瘀血等）是否成立的依据，最后将达到诊断阈值的项目（要素）进行有机联系组合，从而构成完整的证名诊断。如在虚证类的诊断中，“五心烦热”一症对阴虚、阳虚、津亏的贡献度分别为10、－3和2，而“经常畏冷”的贡献度则为－3、7及－2。另外，随着现代医学的发展及疾病谱的变化，在临床中出现许多新的主观症状、体征及客观检测指标概念，如果采用“拿来主义”的思想，研究其与中医证之间的关系，可能也是丰富和发展中医诊断学内容的途径之一。二、证的规范化研究由于目前对中医证候的辨识缺乏客观的规范化及量化标准体系，使得与证候有关的临床与基础研究受到一定程度的阻碍。因此，大力开展证候的规范化研究，不仅是阐明证候的现代病理生理基础，建立临床疗效评价体系及研究中医基础理论的前提与基础，而且对于提高临床诊疗水平有很重要的意义。证候的规范包括证的概念、证的命名与分类、证的诊断标准（详见“第三节”）及辨证的基本内容等。（一）证的概念在古医籍中，症、证不分，常混淆使用。建国以来，通过许多学者的争鸣与研究，现已将“证”与“症”的概念分离（但临床使用中仍有混淆使用的现象），“证”已不再有症状的含义，已演变为一个诊断性概念，与“证候”通用。国家标准《中医临床诊疗术语》中认为：“证”是中医学特有的概念，是对疾病所处一定阶段的病因病性与病位等所作的概括。“辨证”的主要依据是“症”，“病”的全过程可有不同的“证”，而“证”又可见于多种“病”之中。《中医医学百科·中医学》指出：证是“综合分析了各种症状和体征，对于疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质，以及邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。”“它是机体在致病原因和条件作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境（包括自然环境和社会环境）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系发生紊乱的综和表现。因此，证是人体在疾病的发生发展过程中具有时相性的本质的反映，是一种以临床病理功能变化为主的‘整体定型反应形式’”。根据上述有关证的概念，证被理解为有以下几方面的含义：1.证是疾病（泛指非健康，不是单指西医学中的“疾病”单元）过程中某一阶段（时点）机体对内外致病因素做出的综合反映，在宏观上表现为特定症状、体征（舌象、脉象等）的有机组合。2.证具有“整体性”的特征，其内在因素包含了体质特征、机体脏腑、经络、气血、阴阳等的失衡及其相互间关系的紊乱。3.证反映了疾病的病因、病位、病性以及邪正相争的状况和趋势。4.证具有时相性特点，或者说证具有动态变化的特点。证的时相性与动态性是相互联系的。（二）证的命名与分类在中医古代医籍中，证的命名、术语及分类繁多而不统一。建国以来，在政府组织出版的国家规划教材、《中医证候鉴别诊断学》及一些行业或国家标准（如《中国病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》、《中医临床诊疗术语》）中，逐步对证的命名、分类及常见证的定义与临床表现特点等进行了阐述与规范。1.证的命名与分类（1）证的命名：中医文献中，证的命名有多种方式，临床上常以既有病位，又有病因病性构成的证作为治疗的依据，如肝肾阴虚证、膀胱湿热证等。因此，现代临床上将由病位与病因病性的相互组合而构成的证名作为比较完整、规范的名称已成为共识，有时为了构成习惯的四个字的证名，常加入某些病理连接词，例如：亏、少、衰、不足、损，困、阻、袭、束、结、蕴、盛、炽、停、扰等。（2）证的分类：人类认识各种客观事物或现象，一般都是从区分他们开始的。运用科学方法进行分类，可使复杂的认识对象归于系统化和条理化，从而有助于我们去把握其相互间的联系，并为进一步探索客观规律创造条件或提示方向。因此，对证分类的研究，实际上是在寻找各种证候的共同点、隶属关系及差异等规律的基础上，制订明确的划分原则和统一的分类标准，对证进行科学划分，以便于进一步探索证候的规律。建国后，人们在证的归纳、分类方面作了一定努力。在国家规划教材《中医诊断学》中，对临床上常用的辨证方法进行归纳、提炼，并在每种方法下列有相应的证。如八纲辨证下有表证、虚证、寒证、阳证等，病因辨证下有湿证、暑证等，气血津液辨证下有气虚证、血瘀证、痰证等，脏腑辨证下有心气虚证、肝胆湿热证等，经络辨证下有手太阴肺经病证等，六经辨证下有太阳病证、少阳病证等，卫气营血辨证下有卫分证、营分证等，三焦辨证下有上焦病证、中焦病证等。在赵金铎主编的《中医证候鉴别诊断学》中认为，从层次结构上划分，证候分为核心证候（如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等为证候的核心）、基本证候（由核心构成的比较基础的证候，如气虚、血瘀、湿热等）及具体证候（由基本证候与心、肺、卫、气等病位证候构成）；在具体描述每证的特点时，则按全身证候（相当于八纲、气血津液等辨证方法下的证候）、脏腑证候、温病证候、伤寒证候、专科证候（妇科证候、儿科证候、外科证候、耳鼻喉科证候、眼科证候）分类。在《临床诊疗术语》中，以病位为主对证进行归类。但先列基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类，以满足病位未能确定的情况下，允许基本证作为证名使用，同时基本证还可作为兼夹证的形式加于规范证名之后，如痰热壅肺兼气滞证等，以满足临床辨证的实际需要。基本虚实证后，按病位的脏器组织进行编排。具体如下：无部位：基本虚证类、基本实证类、虚实夹杂证类有部位：心系证类、肺系证类、脾系证类、肝系证类、肾系证类、脏腑兼证类、卫表肌肤类证、头面官窍证类、经脉筋骨证类、其他证类（如邪扰胸膈证、寒实结胸证、上焦湿热证等）、期、度、型等（如太阳病证、发作期、二度等）。究竟如何分类证候才科学，还有待进一步的深入研究。2.常见证的临床表现特点《中医证候鉴别诊断学》中对311个证候的概念、表现及鉴别诊断等进行了阐述；《中医临床诊疗术语》中列举了800个证候的概念与主要临床表现。上述内容主要根据文献与专家经验整理而成，每一证候的确切临床表现特征及其与类证的鉴别要点，尚需进一步的大样本的临床流行病学调查。（三）辨证的基本内容临床上病人的疾病是千差万别的，证候的表现是复杂多样的，由于中医主要依赖病人的宏观征象识别疾病，临床上医者所采取的辨证方法、思路也会因人而有差异。因此，明确与规范辨证的基本内容，有助于把握证候的实质，提高临床辨证水平。建国以来，随着人们对证候概念的澄清与界定，将辨证的基本内容也就逐渐规范为病位与病性两大方面，其中的基本要素大约在50项左右。1.辨病位即确定疾病现阶段证候所在的位置，分空间性位置和层次（时间）性位置。大的病位概念有表、里（半表半里）及上、下。心、心神（或称脑、心包）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、大肠、膀胱、三焦，以及胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、耳、目及风轮……、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等为空间病位的概念。卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，上焦、中焦、下焦等为层次性病位的概念。2.辨病性即确定疾病现阶段病理改变的性质，也即病理变化本质的属性。辨证所确定的病性，是导致疾病当前证候的本质性原因，它与疾病的始因有别。外感六淫、七情刺激、外伤等，属于病因学、发病学的范畴。气虚、血瘀等属于诊断、辨证学的范畴。辨证中涉及到的病性概念，可有笼统与具体之分。虚、实，阴、阳、标、本等，属于抽象的病性概念。辨病性的具体概念有：风、寒、暑、湿、燥、火、热、毒（疫疠）、脓、痰、饮、水、食积、虫积、石，气滞、气逆、气闭、血瘀、血热、血寒，气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏等。三、病的规范化研究病的规范化包括病的概念、病的名称、诊断标准与鉴别诊断及分类等。其中病的诊断与鉴别诊断为临床各科的研究内容。《中医临床诊疗术语》中认为：广义的“病（疾病）”是与“健康”相对而言的一个非常笼统、抽象的概念，狭义的“病”则是指某一具体病种。“病名”是该具体病种的代名词，一般应反映该病种全过程的特点与规律，代表着该病种的基本矛盾。该书依据临床学科分类，规定了930种常见病及其定义。总之，在症、证、病的规范化研究方面虽然取得一定进展，但也还存在不少问题。如仍有一些概念有待澄清、规范；二是对一些已经规范的内容，需要得到更大范围内的认可、应用及处理好与现代医学中一些概念的关系；对症状的量化方法的进一步完善，还有待于四诊客观化研究取得更大的进展，尤其是舌诊、脉诊等体征信息的量化，应将四诊客观化研究的最新成果的一些参数逐步纳入为分级量化的依据。第二节诊法的客观化研究受历史条件的限制，中医传统的望、闻、问、切四诊，通过医生询问病人的感受与耳闻（听觉）、目睹（视觉）、鼻嗅（嗅觉）及触摸按切（触觉）等方式收集病人的病情资料。也就是说，中医对病情信息的获取主要依赖医者与患者的感觉器官，存在有信息量小、模糊性大、不易定量及带有一定的主观性与随意性等缺陷，为了弥补中医这种以经验模式为主诊察疾病的方法，多年来，许多研究者积极借助现代医学及声、光、电、磁等现代科学的仪器和技术，围绕诊法的客观化，开展了多方面的研究，以促进定性与定量诊断的相结合，提高中医诊断的准确性与客观性。一、四诊信息形成机理的研究从现代科学角度阐明中医四诊信息，尤其是舌象与脉象的形成机理，是中医诊法客观化及寻找微观辨证指标的重要方面。（一）舌象的形成机理在舌诊的研究方面，不少学者通过解剖、组织、病理、生理、生化及临床等方面的研究，观察了正常与异常舌象的解剖学、组织学、微循环等方面的特点及其与人体血液流变、免疫等系统功能改变之间的关系，从现代医学角度阐述了正常舌象及异常舌象的形成机理，认为异常舌象的形成与炎症感染、唾液分泌、口腔微生物、舌面酸碱度、舌组织病理改变、微循环障碍、血液状态、神经系统障碍、内分泌及酶代谢障碍、消化营养障碍等多种因素有关。1．舌苔的形成机理研究发现，舌苔的类型与丝状乳头的关系较大，通过舌苔的病理切片观察，薄白苔表现为舌面上丝状乳头突起少而低，其顶端的角质丝量不多（一般高达150微米），或不见形成。上皮细胞一般多无增厚，乳头间的上皮细胞可见轻度空泡变性，基地细胞排列整齐，上皮角有轻度融合现象，固有层无明显改变；白厚苔表现为丝状乳头多有明显增大，其顶端的角质轴柱高达300微米，周围附着角化丝，进而有融合，杂以细菌团较多。上皮细胞呈不规则地增生，有的形成胞巢样改变，在周围有角质包绕。乳头间的上皮细胞呈空泡变性，甚或形成网状并向舌面增生突出，形成粗矮的假性丝状乳头，排列不甚规则。黄厚苔表现为丝状乳头增殖，口腔唾液分泌减少，使舌苔干燥变厚。舌面上微生物大量繁殖，某些产色微生物形成着色作用。舌的局灶性炎性渗出，有大量中性多核白细胞存在于舌苔表面。腻苔表现为丝状乳头增生，使舌面乳头密度增加，而且丝状乳头的角化树分枝也增多，各乳头的角化树呈柱状镶嵌，不易脱落，其中包埋着很多粘液、食物颗粒、细菌、霉菌、渗出的白细胞等，使舌苔呈油腻状紧贴于舌面。剥苔表现为由部分丝状乳头萎缩变干，使舌质显露所致。剥苔还与过敏体质、营养不良等因素有关，也可能与体内寄生虫有关。2．舌色的形成机理研究发现，舌质颜色的形成与舌微循环、血液流变等有关。如淡红舌表现为舌蕈状乳头内微血管开放数目正常，粗细均匀，张力良好，微血管丛形态以树枝形和花瓣形居多，管袢清晰；蕈状、丝状乳头之比例约为7:3；血循环中的红血球数量与血红蛋白的含量，以及血氧饱和度正常。红绛舌表现为微血管丛中的管襻数目增多，管襻动、静脉臂口径粗大，异形微血管丛较多，血色鲜红，流速增快；血浆比粘度和纤维蛋白含量增高，血浆粘度上升，丝状乳头萎缩，蕈状乳头增大(红点)，进一步蕈状乳头萎缩出现光红舌。舌质青紫者则表现为异形管袢比例增高，微血管流态异常（如血流瘀滞缓慢、血细胞聚集、血色暗红等），微血管周围有严重的渗出、出血等。从血液流变学角度看，青紫舌多表现为血流缓慢，血中还原血红蛋白比例增高，血液的全血粘度和血球压积增高等。淡白舌表现为蕈状乳头内的微血管襻动、静脉臂口径纤细，部分毛细血管襻收缩或关闭，微血管丛中的管袢数目减少，固有层毛细血管数目减少，管径变细，导致舌微循环充盈不足，舌表面血流量减少；血浆蛋白低下，血液粘度与血浆渗透压下降，血液稀释，颜色变淡。（二）脉象的形成机理在脉诊的研究方面，研究者多从脉象与心血管功能状态之间的关系探讨脉象形成的机理及其与疾病的关系。因为心血管功能状态的变化，可以产生不同的脉搏信息，形成各种脉象。机体其它方面的生理和病理改变，可以影响心血管系统的功能，从而引起脉象的形成机理。对于脉象形成机理的研究，主要采用以下方法：一是比较分析人体在病理或生理情况下出现各种脉象时的心血管功能状态；二是观察用药物或其它方法改变人体或实验动物的心血管功能而出现的脉象变化。被研究较多的几种脉象的形成机理如下：1．弦脉的形成机理弦脉的形成机理主要涉及总外周阻力、心输出量和动脉顺应性（在单位压力下动脉扩张的难易程度）等因素。病理性弦脉的形成，主要由于总外周阻力升高，动脉顺应性降低，而常伴有心输出量减少。生理性弦脉，特别是青少年的弦脉，其心输出量充实，而总外周阻力与动脉顺应性仍正常，是机能旺盛的表现。老年人的心血管系统趋于衰退，其弦脉虽出现在正常生理状况下，但其形成机理类似病理弦脉。此外，神经、内分泌系统对心血管系统的调节也可影响弦脉的形成。高血压病、慢性肝炎等疾病以弦脉多见，疼痛、寒冷、激怒、紧张等刺激，使交感神经兴奋，缩血管神经介质或内分泌激素的分泌增加等，都可导致脉象变弦。2．滑脉的形成机理滑脉形成的主要因素是肢体末梢血管扩张和动脉顺应性增大。生理性滑脉的形成，还伴有心输出量增大和总外周阻力减小等因素；而病理性滑脉常有心输出量减少，而总外周阻力略增大。一些实验报道，以输液增加循环血量，可以引起实验性滑脉，仍是改变上述心血管功能的结果。滑脉可见于正常人及孕妇。在病理状态下，有人对滑脉进行观察，发现外感发热将汗之际，滑脉患者占95.8％，支气管咯血及肺结核、肾结核、溃疡病等患者，出血之前均减滑脉。高热患者热退后仍现滑脉者多在2－3天复发。因此认为病情严重时的滑脉，可预示某些疾病的恶化、活动或进展。3．涩脉的形成机理涩脉时心血管功能明显损害。心肌收缩力减弱，心输出量减少，血流量减少，血流速度减慢，动脉血管顺应性降低，外周阻力增大等变化，是形成涩脉的主要因素。心电图检查发现，具有涩脉的病人绝大多数为心房纤维性颤动，少数为室性、房性早搏及Ⅱ度房室传到阻滞。4．芤脉的形成机理芤脉的形成是由于有效循环血量减少，心脏和大动脉充盈不足，每搏心输出量减少所致，因此，主要见于大出血的病人。5．细脉的形成机理细而无力的脉象多因心脏舒缩功能减弱，血容量不足，不足以充盈脉道，或外周阻力增加，有效循环容量减少，血流速度缓慢而致脉细如线；细而有力的脉象常因体内有某些缩血管物质存在，使血管处于收缩状态而脉细如线，多呈细弦。6．浮脉与沉脉的形成机理浮脉与沉脉均以脉动部位的深浅为特征。脉位浮变时，平均动脉压下降，心输出量稍减，总外周阻力下降。寸口桡动脉血管的径向扩张和轴心位移增大，但以前者为主。脉管上方组织的厚度稍减，寸口处血流速度和加速度有所减少，脉波传播速度减慢，血管弹性模量下降（即顺应性增大）。脉位沉变时，平均动脉压升高，总外周阻力增大，心输出量稍减或增大。寸口桡动脉血管的径向扩张减少，轴心位移减弱，脉管上方组织的厚度增加。寸口处血流速度和加速度明显减慢，脉波传播速度加快。7．结、代、促脉的形成机理结、代、促脉属于现代医学的心律失常。当心脏出现期前收缩时，不论房性、交界性或室性，均可引起暂时性血液动力学障碍。早搏越早，心室舒张充盈时间越短，心室充盈不足，心血容量减少，心排出血量亦少，而导致血管内血容量不足，脉搏小而弱，甚至难以触知；当心脏存在二度Ⅰ型房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性静止等而出现心室暂时性停搏时，无血液排出，无脉搏搏动。二、四诊信息的客观化采集及专用检测仪器的研究通过利用现有检测仪器，或研制专门的仪器，对一些四诊信息进行检测，促使病症资料收集的客观化、定量化,尤其是在望诊（主要侧重于面色诊与舌诊）和切诊（脉诊）信息的客观化检测与仪器的研制方面开展了很多工作。(一)面色诊1.面部肤色的色度学测定望面色包括色调与光泽，色调的变化主要决定于波长，在亨特坐标值中与a、b值有关。a为正值表示红光，b为正值表示黄光。光泽反映明、暗、荣、枯，与亨特坐标值中的L值有关。为了做到望面色的客观化，使面色有定量化指标，不少研究者根据色度学的理论和原理，利用测色仪对面部皮肤的正常色泽及青、赤、黄、白、黑五种病理色泽进行定量检测。例如蔡光先氏运用日本生产的CP6R100IDP型携带式色差计（该机能自动计算出亨特坐标值），对102名正常人的四季肤色及508例不同疾病患者的病理性五色进行测定的结果显示，正常人四季肤色的色度特点是：春天正常人的肤色，L值稍低，b值稍高，因而呈稍青之色；夏天正常人肤色，L值最高，a值高，故红润而有光泽之象；秋天正常人之肤色，L值稍低，但b值最高，所以呈黄而少泽之象，与传统论述的秋色稍白而略有不同；冬天正常人的肤色，L值最低，a与b值相等，故呈稍灰之象。病理性五色的特点是：面色淡白组的L值最高；面色萎黄组的b值最高，L值较低；面色晦暗组是L值最低；面色青紫组是L值比较低；面色红赤组是a值最高等。2.面部红外热像图的观测对于温度大于绝对零度（－273.16℃许多研究者利用红外成像技术，通过红外热像仪对正常人及一些病人的颜面温度进行了定量检测，并分析其分布特点与规律。例如陈振湘氏按10点法测定了正常人面部各内脏反映区的温度，发现面部各脏腑反映区温度存在一定差别，肺、心、肾三脏反映点的温度较高，肝、胆、胃反映点的温度较低，各点温度的排列次序为：肺、心、肾、脾、肝、胆、胃。陈氏还分析了寒热证患者的红外面图，发现临床上寒象越重，面部温度越低，红外图象的黑暗区越大，明暗度分布越不均匀。因此认为红外热图可作为阴阳寒热辨证的客观指标之一。(二)舌诊为了弥补肉眼观察舌象时存在准确度较低的不足及寻找用于描述舌象的客观指标，研究者们尝试运用一些检测仪对舌象的变化进行客观测定。舌局部的温度、干湿度及酸碱度的测定一些研究者采用半导体温度计、水份测定器及PH测试工具等，测定舌面的温度、干湿度及pH值等，并探讨其与舌象之间的关系。如在室温18-22℃时，正常人的舌温多在33-35℃之间，厚苔及燥苔者的舌温多增高；正常人的干湿度有50%在2.6-3.5之间，舌苔有燥裂芒刺者，干度偏大，苔厚腻者湿度大；正常舌及薄苔舌的pH值在6-8.5之间，表示偏弱碱性或中性；而厚苔类（包括白厚腻苔、黄厚腻苔）舌的pH值在4.0-6.0之间，表示偏弱酸性等。2．舌色测定仪

我国自70年代开始研制舌色测定仪，用于舌质与舌苔颜色的量化分析。如由北京市第二医院等单位研制的舌诊色谱自动分析仪，将每名受试者的舌面分为9个部位进行采样，对每个舌样部位进行白〔全色〕、红、橙、黄、青、绿、深蓝、紫八种光分量的测试。中国科学院生理物理研究所自行设计的物理舌诊仪，将12V、25W白炽灯光源发射的光束照射于舌面，对反射光进行分光，分为红、橙黄、绿、蓝、紫五色，分别进行光电转换，由数字式定量记录仪显示。所显示的电压值即反映各种不同颜色的光强度的大小，光强度的大小则反映了色调、亮度与彩度的信息，因而反映了舌质与舌苔综合的光学信息状态。由天津中医学院研制的舌色测色仪，应用色度学原理，使用国际CIE标准色度学系统，模拟人眼观色的过程和对光谱刺激值的修正，检测舌质和舌苔颜色。该仪器可提供包括舌色的色调、色饱和度及明度的12项色度学参数及参考舌色诊断结果。上海医疗器械研究所与上海中山医院合作研制的舌色仪，用单一紫外线照射舌体，可激发舌产生荧光。发现荧光峰值的波长按青紫舌、红绛舌、淡红舌和淡白舌依次递增。1986年孙立友等首先将计算机图形识别技术引入中医舌诊研究领域。其设想为在标准光源条件下，应用彩色摄像机摄取舌象图像，经过计算机处理为数字图像(定量分析)，参照主要脏腑不同病证(八纲、卫气营血等)及正常人进行分类，在中医专家的直接参与下，通过不断修正、反馈，总结出舌诊定量分析的客观依据，从而建立一套以分析舌象色度变化为重点的识别系统。近两年来，北京的赵忠旭等研制了数字化中医舌象分析仪，该仪器采用两只OSRAM全光谱光源，建立局部暗室，并采用HIS色彩模型，通过基于人工神经网络的彩色校正方法，结合人眼的彩色视觉生理和心理特性，建立从图像源到CRT显示的彩色变化回归模型，进行整个系统的彩色校正和评价；利用数学形态学结合HIS模型进行舌象分割，并提出半自动分割方法作为补充，利用监督FCM聚类算法，已知类别总数、各类聚类中心的情况下，并引入了学习矢量量化(LVQ)神经网络分类器进行舌色、苔色的分类。初步建立了舌诊信息客观识别的方法。上海中医药大学与上海交通大学合作，提出一种基于图像处理的舌像检测与分析方法，将传统中医舌诊中舌的特征进行数字化，应用2DGabor小波变换和色度信息较为精确地检测舌体区域。并提出运用统计方法标定舌质和舌苔点以及确定其颜色的算法。舌苔的厚度通过色度信息和2DGabor小波系数能量（GWTE）进行量化，分析了在不同相位时，有无舌纹情况下GWTE呈现出的不同特性，根据这一特点用不变矩描述了舌区域的GWTE，从而对舌纹的多少做出了定性的说明。实验表明，提出的相关算法取得了较好的效果。（三）脉诊在切诊研究中，人们先后研制了基于不同原理的脉诊仪，试图通过脉象的客观检测和脉图分析代替手指的主观经验感觉。1.脉诊仪我国中医脉诊仪的研制始于50年代中期。七十年代以后，随着机械及电子技术的发展，国内天津、上海、北京、江西等地掀起了多学科共同研究中医脉象的热潮，使得脉象仪的研制有一个较大的发展，尤其是近十年来，在脉诊仪的性能和质量上均有较大的进步。现在较为完整的中医脉诊仪大多由脉象换能器、放大器、检波或滤波装置、示波器、记录仪、计算机处理系统等部件和系统组成，其中最关键的部件是脉象换能器。脉象换能器又称脉象传感器，其基本功能是将切脉压力和桡动脉搏动压力这样一些物理量（非电量）转换成为便于测量的电量（电信号）。脉象换能器的种类较多，如果依据测量原理划分，有电阻应变式、光电式、超声多普勒式及电阻抗式等；如果依据感压触头的结构形式和材料划分，有刚性触头式（如悬臂梁式测力换能器）和软接触触头式（如硅杯脉搏传感器）等。国内目前应用较多的为应变式刚性触头脉象换能器。在探头的设计方面，普遍采用关部单探头的方法，也有用三探头多方式检测脉搏搏动信息的。如上海中医药大学与南方CAD公司共同研制的ZM—=3\*ROMANIII型智能脉象仪，将脉象的客观化检测与计算机辅助诊断联成一体，主要由ZMH—l型单头脉象换能器与计算机组成。其中的计算机脉象辅助诊断系统是在传统中医理论指导下，以大量临床实例脉象为基础进行研制的，可以自动判读脉象的位、数、形、势，进而确定脉名，推算出受检者的血管生理年龄，提出心血管系统的功能状态等综合信息。在此基础上，上海中医药大学正与交通大学合作研制舌脉象信息采集处理一体机，力求更符合中医医理，便于临床推广使用。2.脉图分析

脉波图是用脉象记录仪直接测绘的脉搏搏动的轨迹。目前使用压力换能器测绘的脉图，主要综合了与心动周期相应的压力波、容积波以及血管整体运动产生的位移波的信息。对于通过脉象仪检测得出的脉波图，目前主要采用时域分析和频域分析两种方法进行分析：(1)时域分析法：一般是指采用几何图形分析法。该分析法是目前普遍应用和较为成熟的方法。主要从脉波各波的时间、主波、潮波、重搏波及降中峡的高度，各高度的比值，升支及降支的夹角，脉图的面积及波高度与时间的比值、斜率、时差等，进行直观形态的定量分析。由于在不同的切脉压力下波形是可变化的，所以目前所测的压力波不可能包含脉象的全部信息。(2)频域分析法：指采用频谱分析仪或电子计算机对记录的脉象信号进行分析。其基本原理是将脉搏波分解成为一系列频率为基本频率整数倍的简谐振动，构成一个频率谱。用频谱与倍频的不同来分析脉象的差异。不过脉象波形在频域是否存在更明显特征，还需进一步探索。3．脉图的命名及主要测量参数对于通过脉诊仪采集的压力脉图，在用几何图形分析法分析时，国内有多种不同的编号命名法，下边以上海中医药大学的命名法为例进行说明。图2－1脉图的命名及主要测量参数1．主波；2.重搏前波（潮波）；3.降中峡；4.重搏波（降中波）；As：收缩期面积；Ad：舒张期面积；P：取脉压力值(25g／mm)，表示测录该帧脉图时的取脉压力值。T（秒）：时间；h（毫米）：脉力大小；h1：主波高度；h3：重搏前波高度；h4：降中峡高度；h5：重搏波高度；t1：对应于心室快速射血期时值；t4：对应于左心室收缩期时值；t5：对应于左心室舒张期时值；t：脉动周期；W：主波幅上l／3处宽度。此外，上述各参数的相对比值，也常用于脉图的分析。4．脉图的生理学意义脉图是脉管搏动的轨迹，它主要综合了心脏射血活动和脉波沿血管树传播途中递带的各种信息，因此，脉图上的拐点都有一定的意义。升支是由心脏收缩时，左心室向主动脉射血，引起主动脉血压迅速上升，主动脉管被扩张而成。降支处于左心射血后期，由于射血速度减慢，主动脉根部流入血量低于向外周流出的血量时，压力随之下降，主动脉管弹性回缩形成。二支形成的脉图主波幅值和形态，与心脏的射血功能和主动脉的压力变化有关。重搏前波是出现在降支上的一个波，其形成是由主动脉根部的初始波向外传播时，受到外周因素的影响而产生返折波的多次叠加所致。重搏前波出现的时间及幅值，主要与动脉管壁张力、弹性和外周阻力等因素有关。降中峡出现在主动脉瓣关闭的瞬间，反映心脏舒张期起点的主动脉压力。降中峡的幅值，受外周阻力和主动脉瓣功能的影响。重搏波是降中峡后的一个小波。其产生是由心舒张期开始时，主动脉瓣突然关闭，外周返流的血流使主动脉根部容积增大，并冲击主动脉瓣而产生的振荡所形成。总之，心肌收缩力、射血速率等因素对脉图收缩期主峰的波形起重要作用。外周阻力的增加亦影响脉图收缩期的形态，主动脉顺应性与外周阻力变量结合，决定了舒张期压力波下降的速率。动脉的顺应性还反映力血管壁的软硬度对脉搏波返折叠加途中传导速度的影响，从而使重搏前波发生变化。5．常见脉象的压力脉图特征（1）平脉的脉图特征：主波升支上升速度不快不慢，介于弦、滑与细脉之间；主波不高不低，也介于弦、滑与细脉之间；降支坡度小于滑脉，但在潮波前大于潮波后的特征上，则与滑脉一致；主波宽度接近滑脉，而比弦、细脉的狭窄；降中峡位于1／4～1／2主波高处；潮波存在，但通常较小；降中波一般比滑脉的小。取法～波高曲线的特点为：取法压力中量时（中取），主波高达最大值，浮取和沉取时，主波相对较小。脉波周期：0.6～1.0s,各个脉波周期之间相差小于0.12s。图2－2平脉的压力脉图（2）弦的脉图特征：主波升支陡峭，波高且宽，潮波十分明显；降支在潮波前下降缓慢，而在潮波后下降迅速；降中峡较高，约相当于主波高的一半；降中波可见。由于潮波的大小程度不同，使脉图呈现出四种不同的形态。图2－3弦脉的压力脉图（3）滑脉的脉图特征：主波升支陡峭，波高而窄；潮波微小而靠近降中峡，或缺如；降支在主波后下降迅速；降中峡的高度约在主波高的1／4处。图2－4滑脉的压力脉图（4）涩脉的脉图特征：主波低平，升支上升缓慢，且有顿挫，降支坡度平坦，降中峡和降中波多不明显。图2－5涩脉的压力脉图（5）芤脉的脉图特征：主波狭窄而不太高，升支和降支都很陡峭，潮波缺失，降中峡的位置接近或低于基线，降中波显著。图2－6芤脉的压力脉图（6）细脉的脉图特征：主波升支上升缓慢，波低而宽；潮波十分显著；降支下降缓慢，但在潮波后比潮波前显著加快；降中峡高约相当于主波高的一半；降中波多不明显。因潮波大小形状不同而出现多种形态。图2－7细脉的压力脉图（7）浮脉与沉脉的脉图特征：它们的特征常用取法～波高曲线来描述。浮脉：当取脉压力由轻（如25g）渐次增加到一定数值（如100g）时，主波达到最高点（最佳图象），以后随取法压力继续增加（中取、沉取）而主波开始逐渐下降。沉脉：在轻取时主波高很小，以后随取法压力加大(中取)，主波高也逐渐升高，当取法压力较重时（如200――225g，相当于沉取），主波高达到最大值。图2－8浮脉的压力脉图图2－9沉脉的压力脉图（8）促、结与代脉的脉图特征：主要特征均为脉律不齐，脉图表现为时有歇止。代脉的脉图呈规律性歇止，歇止不规律者为促、结脉。后两者的区别在于脉率的不同，促脉较快，而结脉较慢。图2－10促、结、代脉节律图（四）闻诊在闻诊研究方面，有学者运用声谱仪、语声仪、喉声气流图仪、频谱分析仪等结合电子计算机技术对语声、咳嗽声、肠鸣声、呼吸声的频率、振幅、持续时间进行分析，用客观、定量的描述代替类似“肠中漉漉有声”、“腹中雷鸣”等模糊描述。有学者借助化学方法找出各种气味的物质源，再寻找这些物质源的颜色，用颜色光谱、pH试纸等分析方法将其辨别，或用特制的电子鼻来分辨。在诊法的客观化研究中，研究者们的重点主要集中于舌诊与脉诊，其次为闻诊、问诊和腹诊。此外，还根据中医的整体观念及全息思想，在挖掘、创研一些新的诊法方面进行了探索。如鼻诊、眼部的五轮诊法、耳诊、虹膜诊、穴位诊、甲诊、掌诊、指诊、指纹诊、尺肤诊、第二掌骨侧诊等，旨在拓宽中医诊法的范围，发展诊断的方法、新技术。其中的虹膜诊法，就是受中医理论影响而产生的，并且在国外颇为流行。该诊法的基本思想为人的内脏、器官、四肢百骸在眼虹膜上占有一定的代表区，通过检查虹膜上相应代表区的某些病理变化，可作为一些疾病的诊断依据。总之，人们在中医诊法的客观化研究方面已做了大量的工作，并取得了可喜的成果。但现有研究结果与中医临床实际运用之间还有较大的差距，现有的舌诊仪、脉诊仪、腹诊仪等尚不能满足临床实际的要求。如在舌诊与脉诊的客观化研究中，由于所使用的脉诊仪与舌诊仪的种类、型号的差异，不同研究者的测试结果存在不可比的成分；脉象本身可受饮食、精神状态、周围环境等多种因素的影响，加之脉象仪探头的灵敏度、测量位置及所施加压力等的差异，使得脉象检测的可重复性成为值得注意的问题等。因此，在诊法的客观化研究方面，还有很多工作要做。第三节证的分布、演变规律及诊断标准的研究辨证是医者根据自己头脑中具备的知识及实践经验，通过对患病个体的宏观表象进行分析、思辩，将其归属于相应证候类别的过程。因此，中医对证候的辨识缺乏统一的标准，由此也影响了临床研究结果的可比性与可信性。近年来，人们以中医辨证理论方法为核心，借鉴临床流行病学群体调查的研究、设计方法和数理统计分析方法，通过收集、分析特定时间内疾病的中医证及其脉症的描述性资料，研究证的分布与演变规律，为疾病辨证分型与辨证标准的制订、认识疾病证的转化规律及指导临床治疗提供依据。一、证分布与演变规律的研究（一）证的分布规律证的分布是指患病人群中证候出现的频率，同一疾病中不同证候的构成比，或不同疾病、不同地区证候构成的异同等。从流行病学角度来说，证候在患病人群中的分布状况和分布规律是中医临床工作者、临床科研人员乃至管理决策人员所必须掌握的信息。有关证候分布的研究，也是从中医“异病同证”和“同病异证”两个角度进行的。从“异病同证”角度，往往是研究某一证候在多种中医或西医疾病中的分布情况及其特点；从“同病异证”角度，则是通过分析某一疾病下的证候构成比及其相关影响因素，寻找并确定其常见证候（指出现频率较高者）、次常见证候（指出现频率较低者）、非常见证候（多与并发症、体质、地域环境等有关）,主要证候（指由疾病本质所决定的证候）等。1．常见与非常见证候目前，对于常见、次常见及非常见证候的分析，主要采用频次统计方法，统计各证候在总体样本中的构成比。2．主要证候对于主要证候的分析，首先分别统计合并病症、体质类型、地域环境、气候季节等与证候发生密切相关因素中各常见证候的构成比，然后，采用显著性检验、相关分析等统计学方法和医理分析方法，分析常见证候与上述相关因素的关系，从常见及次常见证候中区分出由疾病本质所决定的主要证候，以及因合并病症、体质类型、地域环境、季节气候等影响而非疾病特殊本质决定所出现的非主要证候。例如：在国家攻关课题有关中风病证候的研究中，发现风、火热、痰、血瘀、气虚、阴虚阳亢为中风病的6个常见基本证候，其中痰、瘀二证几乎贯穿整个病程，始终占有很高的比例，成为中风病机的主线。又如：罗翌等调查、分析了632例急诊眩晕患者不同疾病中医证候的分布特点，结果表明，梅尼埃病出现眩晕主要以肝肾阴虚型为主，占50.9％，高血压病出现眩晕主要以风阳上扰型为主，占58.2％，脑动脉粥样硬化出现眩晕主要为气血亏虚型，占42.9％；椎－基底动脉供血不足出现眩晕则以肝肾阴虚和气血亏虚型为主（共占79.9％）等。又如上海中医药大学调查、分析了601例慢性胃炎患者的中医证型谱的分布规律与特点，结果表明脾胃湿热型140例，占23.3%；湿浊中阻型147例，占24.5%；湿浊中阻兼脾胃气虚型94例，占15.6%，脾胃气虚和脾胃虚寒型共114例，占21.8%；肝郁气滞和肝胃郁热型共89例，占14.8%；其中，湿证占63.4%。（二）证的演变规律在疾病的发展过程中，证候处于动态变化中。疾病的不同时点与阶段，可表现为不同的证候，并有其自然的演变规律。因此，了解与掌握疾病的证候的时相特点和演变规律，对于疾病的防治具有重要的指导作用。有关证候时相特点及演变规律的研究，主要采用流行病学的横断面调查和纵向研究的方法。1.证演变规律的横断面调查横断面调查是观察疾病发生发展过程中的某一时点和阶段的证候特征。如对具有同一疾病（如中风）的几组人群，分别选择不同时点（如急性期、恢复期、后遗症期）观察其证候特征，加以综合分析，也有助于对证候动态变化的认识。在分析主要证候的转化关系时，首先统计不同病程、病情、病期中各主要证候的构成比，然后采用显著性检验、趋势分析等统计学方法和医理分析相结合，分析各主要证候与病程、病情、病期的关系，从而确定各主要证候的先后排列顺序及转化关系，由此阐明贯穿疾病全过程的基本病机、各主要阶段病机及其转化关系。由于横断面调查是从不同人群的不同时点上所得出的结论，其真实性低于纵向研究。但由于该调查较容易实施，仍不失为一个有价值的研究方法。2．证演变规律的纵向观察纵向观察是观察同一患病人群不同时点的证候特征的前瞻性研究，借此以分析在疾病的发生发展过程中证候的形成、演变与转归。由于该研究是在同一患病人群身上进行的前瞻性研究，其获得的关于证候的演变的结论真实性较强。但该研究的难度较大，耗时长，观察对象的失访不容易控制，并常由此而影响了研究结论的正确推导，因此，在目前有关证候演变规律的研究中应用的较少。总之，根据循证医学及临床流行病学的原则进行设计，通过基于群体调查的数据结果分析证候的分布与演变规律，已成为共识与趋势，但在具体研究中，如何选择或探索更适合中医特点的设计方法与数据处理方法，本身也是一个值得探索的重要课题。二、证诊断标准的研究（一）证诊断标准的模式与结构对于证候诊断标准的模式与结构，目前尚无统一的定论。根据现有诊断标准的模式，将其归类如下：1．定性与定量诊断（1）定性诊断标准：标准由若干项目组成，一般被分为主症项和次症项，以分别满足其中的若干条目为判断标准（组成诊断标准的项目可按轻、中、重分级评定，以说明其严重度，或作为疗效判定的依据）。（2）定量（计量）诊断标准：对于组成证候标准的若干项目，根据其在证候中位置的主、次予以量化分级，并赋予一定的分值，或以症状总分值达到所规定的分值为标准；或是根据症状对证候的贡献度，将所有症状的权值相加，以累计积分达到某一阈值为诊断标准。2．宏观与微观诊断（1）宏观诊断标准：由特定的症状与体征等宏观表象组成。（2）宏观与微观结合的诊断标准：由症状、体征及相关理化指标组成，也就是在诊断标准中引入了微观辨证指标。3.证与病、证结合诊断（1）单纯的证候诊断标准：是指不考虑病的特性的证候诊断标准，如血瘀证、气虚证的诊断标准等。这类诊断标准属于“异病同证”的共性诊断标准。（2）病、证结合的证候诊断标准：是指在某种中医或西医疾病名称下的证候诊断标准，如高血压的辨证分型诊断标准。在上述模式与结构的诊断标准中，尚存在一些问题。如对构成证候诊断标准的症状、体征无持续时间及严重程度的描述；也没有用于证候诊断排除标准的症状条目（即无证候诊断的排除标准）。另外，诊断标准的内容是否应体现病因、病位、病性、病势的内容，或至少分出定位与定性的内容，也是值得探讨的问题。以下摘录“脾虚证”的有关诊断标准，供理解与分析证候诊断标准模式与结构用。全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会于1982年广州会议讨论制定的脾虚证诊断标准：①食欲减退；②午后或下午腹胀；③大便溏薄；①面色萎黄；⑤肌瘦无力。五项中具备三项以上即可确诊。1986年郑州会议对上述内容作了一些修改，将大便溏泄作为第一项内容，在午后腹胀一项增加喜按的条件，并推荐尿木糖排泄量及唾液淀粉酶活性可作为辅助的实验室诊断指标。中国中西医结合学会儿科专业委员会于1999年厦门工作会议修订的小儿脾虚证诊断标准：主要指标：(1)食欲不振；(2)大便失调（包括泄泻，大便虽成形，次数增多或大便难解）；(3)面色萎黄少华；(4)形体消瘦(体重低于正常同龄、同性别平均值的10%)；(5)舌质淡，苔薄白。次要指标：（1）肢倦乏力；(2)腹胀；(3)浮肿(轻度)；(4)贫血(轻度)；(5)口流清涎；(6)睡露睛或多汗；(7)脉细弱、无力，指纹淡(3岁以下)；(8)尿木糖排泄率低于正常；(9)唾液淀粉酶负荷实验低下；(10)血清胃泌素低下。其他实验参考指标：(1)尿淀粉酶测定降低；(2)小肠氨基酸吸收功能试验降低；(3)基础代谢率降低；(4)细胞免疫功能低下；(5)血清免疫球蛋白含量降低；(6)肌电检查显示肌纤维的兴奋功能低下。凡符合主要指标4项，或主要指标2项加次要指标1项，或主要指标1项、次要指标2项及实验参考指标2项均可诊断为脾虚证。说明：在上述脾虚诊断标准基础上具体分型如下：(1)脾阳虚：畏寒、四肢不温、完谷不化为主要指标；(2)脾胃阴虚：大便干结、舌质嫩红、少苔、喜冷饮为主要指标；(3)脾气下陷：以脱肛或内脏下垂为主要指标。（二）证诊断标准的建立方法目前所运用的一些证候诊断标准大致来源于以下几种情况：①古代医家的论述及医著的记载；②一定范围内的临床观察或流行病学调查；③现代教科书及一些学术专著中的描述；④学术团体颁布的标准，或根据专家的问卷调查结果制订；⑤由政府部门组织专家编写的诊疗规范；⑥课题研究小组参照上述标准自行制订。其中后4项往往是在前2项的基础上制定的，因此，可以说证候的临床诊断标准主要来源于文献研究和临床群体调研。1．文献研究文献研究是指运用训诂学、校勘学、版本学、目录学、阐经学及历史学等方法，对历代的医学文献资料进行整理、挖掘和研究。由于其中大多方法源于“经学”研究，故有学者称之为经学方法。历代医学文献浩如烟海，据考现存即有万部之众，大量科学内容蕴涵其中，借助文献研究方法，对历代中医典籍进行系统发掘整理、阐释评价，确为当前继承中医的中心环节，研究中医的前提条件，发展中医的基础工作。但是，文献研究的意义有一定的局限性，其原则是尊重原著、原貌、愿意，力图确切、清晰地再现古代医家的本来认识和经验。其研究结果只能给人提供可靠史料，给人带来某种启示，或给进一步研究提供一定线索、依据，而不是医学研究的科学结论，对文献研究的结果必须放回临床实践中加以验证和评判。2．基于群体调查的证诊断标准的建立80年代以来，人们逐步将临床流行病学的群体调查方法应用于一些证候标准的研究。在证候的流行病学调查中收集到的众多临床与实验室资料中，有些对辨证的价值较大，有些则较小。因此，首先评价各症状、体征、实验室指标对中医证候诊断的价值，并逐步筛选出诊断意义较大的指标，确立其与证候间的量化关系，是建立证候诊断标准的的前提与依据。人们对证候主要脉症的分析，主要采用脉症频次统计、多因素分析与医理分析相结合的方法。聚类分析可将临床相对繁杂的脉症按照其与证候病因病机的联系归纳为几类，结合中医辨证理论分析，初筛出可作为临床辨证依据的脉症。主成分分析则从另一角度对聚类分析结果进行验证，并有助于区别主要脉症类中各自对证候的重要性（即所谓贡献率）。脉症频次分析，系在上述分析基础上，统计证候中单个脉症和脉症组合的构成比。进一步将脉症区分为常见、次常见、少见几类，为制订简化的辨证标准提供依据由于方法上不尽成熟及受样本量的限制等因素，其结果尚有一定的局限性。因此，为了满足临床实践与科研的需求，很有必要在吸取上述研究成果的基础上，进一步研究、完善证候的诊断标准是目前的共识。首先，基于群体调查的诊断标准是必然的趋势，但如何科学、合理地运用临床流行病学的研究方法及数理统计的分析方法，并将其数据分析结果与临床实际相结合，是一个很值得探索的课题。其次，不仅要建立宏观诊断标准，还应吸取证候的现代生物学基础研究的成果，建立基于宏观与微观多层次信息的诊断标准，使其更具有客观性与金标准的属性。另外，很有必要根据中医的特点，探索建立用于证候诊断标准研究的方法与平台，并由政府组织整体规划，有目的、有步骤的开展全方位、大样本的研究，逐步建立、完善统一的证候诊断标准。3.证诊断标准的评价遵照循证医学的原则和理论，需要对已建立的证候诊断标准估计其灵敏度和特异性，并通过评价其灵敏度和特异度推断所建立的证候诊断标准是否达到了临床应用水准。但由于中医主要依赖症状进行诊断，本身就缺乏统一的诊断标准，更加缺乏金标准，故很难对证候诊断标准的灵敏度和特异性进行规范评估。但可以通过临床验证，评价证候诊断标准的判定结果与多名临床专家诊断的一致性情况。在评价时应注意遵循一定的原则，如操作时应采取盲法，被评估病例的选择要有代表性(应包括典型证候、非典型证候及明确无该证候的病例)，应有足够非典型证候病例的样本量，以及正确计算评价指标等。另外，参与临床诊断的专家应有一定的权威性和代表性。一般而言，证候诊断标准需要通过建立——评估——修改，再评估、再修改，直至逐步完善。当证候诊断标准达到较完善和被同行专家广泛认可时，这个证候诊断标准也就可以成为金标准。第四节证的病理生理基础研究为了从现代科学角度诠释证候的科学内涵与本质，寻找能够反映证候本质的特异性客观指标，并将其作为微观辨证的依据，以弥补中医主要依据宏观表象进行诊断的不足，近年来，人们以脏腑、八纲、气血等的证候为重点，从整体、器官、细胞、分子等多个层次，开展证候的病理生理基础研究。在证候的病理生理基础研究中，为了弥补临床研究取材的受限，在逐步建立有关证候动物模型的基础上，从动物实验角度开展更加深入、细致的研究。同时，在研究中还将中医方药对相应证候的干预效应作为参照，起到以方测证、验证的作用，体现了中医理、法、方、药的一贯性。一、证的病理生理基础的临床研究中医认为，疾病在不同发展阶段可表现为不同的证候，而不同疾病发展到某一阶段可因病机相同而表现为同一证候，此即所谓“同病异证”、“异病同证”，因而临床上有“同病异治”和“异病同治”的现象。临床研究中，人们往往从“同病异证”或“异病同证”的角度出发，通过观测、比较证候与现代医学多系统功能及指标改变特点之间的联系，探索证候的现代病理与生理基础。例如：脾虚证是临床常见证候，可见于许多消化系统疾病（慢性胃炎、慢性肠炎、慢性消化性溃疡、胃下垂、消化不良、慢性肝炎等）与非消化系统疾病（各种慢性出血性疾病、慢性支气管炎、慢性肾炎等），并且运用补脾益气的治疗方法，均可取得一定疗效，因此，脾虚证是被研究较多的一个证候。在临床研究中，人们几乎探讨了脾虚证与现代医学各大系统之间的关系，发现脾虚证患者不仅存在消化系统的分泌、吸收和运动功能的改变，如口腔液PH值偏低、唾液淀粉酶的活性下降、胰腺外分泌功能减低、小肠的吸收功能减弱（通过木糖排泄率可以反映小肠的吸收量）、消化道的运动功能发生紊乱（小肠和结肠运动亢进、胃张力偏低）等，而且还存在有微循环（甲皱微循环血流缓慢等）、血液流变学（全血粘度下降等）、微量元素（一些微量元素升高或降低等）、免疫功能（细胞免疫功能低下、免疫调节机制紊乱、免疫抑制占优势等）等方面的异常改变。二、证的病理生理基础的动物实验研究动物模型是现代医学研究中不可缺少的手段之一。为了深入开展证候的基础研究及评价中药的疗效，自60年代以来，中医领域在证候的动物模型方面进行了探索，并使之成为证候研究中的一个方向与内容。迄今证的动物模型已逾100多种，如阴虚、阳虚、气虚、血虚、各脏腑虚、血瘀证、肝郁证、寒证、热证、温病卫气营血诸证、里实证、温病湿热证、湿阻证等模型，在证候的病理生理基础研究中起了一定促进作用。例如：脾主肌肉是脾的重要功能之一，通过脾胃所运化水谷精微的营养，才能使人体的肌肉发达、丰满、健壮。脾的运化功能障碍，可出现四肢困倦乏力，不耐劳作，肌肉消瘦，甚至萎弱不用等表现。根据这一思路，人们利用“脾虚证”动物模型，从与肌肉能量物质贮存、肌肉能量生成及肌肉能量代谢有关的环节入手，较为系统地开展了有关脾气虚证骨骼肌能量代谢系统改变方面的研究。研究结果表明，“脾气虚”大鼠骨骼肌存在着能量产生不足（肌球蛋白三磷酸腺苷酶及磷酸肌酸激酶的活性下降，ATP的直接生成减少）及能源物质（肌糖原及脂类、蛋白质）匮乏；由于骨骼肌细胞缺氧及有氧氧化场所线粒体结构的异常改变，骨骼肌细胞内与有氧氧化环节有关酶的活性下降，使有氧氧化能力下降，供能不足，代偿性地使无氧酵解活跃，从而使与无氧酵解有关酶的活性增加；骨骼肌纤维结构发生异常改变。同时，通过运用健脾益气类药物的治疗，这些异常改变可基本得到恢复。通过上述研究，为阐述脾虚证的病理生理学基础及“脾主肌肉”的中医理论提供了一定依据。但上述研究结果是以科学、合理的动物模型为前提和依据的，因此，如何塑造、评价动物模型是从动物实验角度开展证候病理生理基础研究的一个重要方面。下面以脾虚证动物模型为例，阐述证候动物模型的研制及评价思路。（一）证动物模型的研制方法1.模型研制依据根据中医理论，脾虚的产生主要与久病体弱、久泻久利、饥饱失常、久服苦寒之药、服用生冷油腻及过度劳作等因素有关。因此，研究中主要是选用一种或多种与其临床发病有关的因素，施加于动物（大、小白鼠等），模拟脾虚的发病过程而研制脾虚的动物模型。2.模型研制方法（1）单因素造模法：是指选用一种与脾虚证发病有关的因素造模，如①苦寒泻下法，运用单味大黄、芒硝、番泻叶或大承气汤；②耗气破气法，运用青皮或厚朴三物汤（厚朴、枳实、大黄的比例为１：１）；③饮食失节法，在每天喂饲白菜的基础上，每两天加喂猪脂一次，不限量；④限量营养法，如给予半量饲料等；⑤根据脾虚患者不仅存在消化系统的病理变化，而且存在植物神经系统、体温调节中枢及血管运动中枢功能紊乱的情况，有人还采用利血平、新斯的明等，造成付交感功能亢进，大便次数增多，而出现脾虚的表现。（2）复合因素造模法：是指同时选用两种以上与脾虚证发病有关的因素造模，如①苦寒泻下加饥饱失常；②苦寒泻下加劳倦过度；③劳倦过度加饮食失节；④劳倦过度加饥饱失常；⑤耗气破气加饥饱失常；⑥劳倦过度加饮食失节加苦寒泻下等。运用复合因素造模是考虑到临床上脾虚病人的发病往往是复杂的。（3）病证结合造模法：是指将中医脾虚的造模方法与西医疾病的造模法相结合，是模型同时具备中医脾虚证与西医某病的特点。如①脾阳虚型肿瘤模型，在给予泻下剂的同时，给动物接种相应的肿瘤细胞；②脾气虚胃溃疡模型，在给予泻下剂的同时，用醋酸法造成动物的胃溃疡等。（二）动物模型的评定方法对于脾虚动物模型的评定主要依据以下几个方面1．发病因素相似：是指造模因素的选择与临床脾虚病人的主要发病因素及过程相似。2．症状表现一致：由于临床上对证候的识别主要是依赖病人与医生的主观感觉，因此，对证候动物模型的评定也主要是通过对动物外型、体态及饮食、二便等的观察进行。脾虚动物模型多表现为体重下降或增重缓慢，食少，便溏或泻泄，蜷缩，懒动，活动减少（或游泳时间缩短），毛发枯槁，两眼眯缝，拱背等。3．药物反证：通过服用健脾益气药物，观察其能否对抗及消除动物模型的上述变化，从而反证该模型是否为脾虚模型。4．客观指标佐证：选择临床上脾虚病人容易出现的一些实验室客观指标，如免疫功能低下，能量代谢异常等，作为评定模型的佐证。三、证的病理生理学基础研究中存在的问题及可能的解决对策在证候的病理生理基础研究中，有关证候单项指标的研究取得了一定进展，但普遍存在着特异性指标太少，且缺乏系统性、规范性和客观再现性的问题。人们分析其原因，可能有以下几方面：（一）研究前提的可靠性1．缺乏统一、客观的证候诊断标准证候缺乏严格的内涵与外延，对证候的辨识缺乏统一、客观的“金标准”，目前通用的中医证候诊断标准，因为在证判定时没有对标准中所列四诊信息的拥有量作明确的规定，这样，这些标准在实际运用中的指导性就会降低，约束力就会削弱，从而使得临床研究中所选取的研究对象存在着同质性较差的问题。因此，进行证候病理生理的基础研究，首先要开展证候的规范化、标准化研究。另外，在研究的设计中，所抽去的样本能否代表整体，有无对照的设立及其合理性等，也是影响研究结果的重要方面。例如：从现代的角度来看，脾虚证应该包括脾气虚证、脾阴虚证、脾阳虚证、甚至脾气下陷证和脾不统血证等，但许多研究报道中并未加以细分，因此，首先应从理论上、逻辑上规范、明确脾虚证的内涵与外延等，已成为共识。2．证候的动物模型尚存在一定缺陷证候的动物模型是从实验角度研究证候病理生理基础的前提和依据，因此，证候动物模型是否真实、可靠，则成为研究中的关键性问题。（1）从模型的塑造与评价方法来看：①如果模拟中医传统病因建立证候动物模型，模型的病因、症状、客观指标和药物反证比较一致，实验结果与中医理论较易吻合，有利于揭示中医“证”的实质，验证中医中药的疗效和机理，并有可能使中医理论和治疗手段出现新的突破。但存在有模糊性、简单性及欠稳性等缺陷。②如果采用西医病因病理复制证候动物模型，其优点是模型的建立比较成熟，造型方法稳定，实验结果可靠，重复性好，与现代医学研究结果有可比性。但这类造模方法是用西医的思路来探讨中医的理论，用西医的指标来作为中医的规范，使中医处于被研究被解释的状态，故与中医传统病因不符，与临床药理难相一致，不利于“证”本质的研究。③如果依据中西医结合病因学说塑造证候动物模型，其优点是吸取了中、西医在造模方面的成功经验，既与中医理论相联系，又与西医学的某些疾病比较一致，有利于中西医结合理论研究的深入发展。但由于中医学和西医学毕竟是两个不同概念的医学体系，对于两者之间融合点的发现还很少，故此模型的制作难度较大，不易开展。（2）从动物模型与人的可比性角度来看：有人对中医的证候动物模型提出了质疑。例如：临床上所见的脾虚证多持续时间较长，不经治疗后难以自愈，而动物模型常在停止造模手段后很快恢复正常。有学者统计过130个国内报告的脾虚模型，其中有明确自然恢复时间记录的为17个。以宏观指标(体重、体温、外观症状)为标准，其自然恢复时间为2～14天，平均6.6天，明显少于模型的平均造模时间(12.5天)。其中自然恢复时间短于造模时间的有13个，而长于造模时间的仅有3个，这似乎提示目前的脾虚模型的实质更多地是停留在外因(造模因素)所致的脾失健运阶段，而并非中医临床真正意义上的脾虚证(强调机体内在的虚损)。因此，如何改进现有的造模方法仍然是脾本质研究中的重要环节。（二）研究思路的欠完善目前，在中医学的理论研究中，占主导地位的研究方式是“以西解中”。这种研究，不是把中医的学术内容作为研究和解决医学问题的武器，而将其当作研究、验证的对象。在这种研究中，西医的知识和方法是验证和解释的标准，符合这种标准的可以作出结论，不符合这种标准的，要么被否定，要么被搁置，这对中医理论现代研究和中西医结合研究造成了很大困难。因此，中医理论研究要有所突破，必须首先冲破这种研究方式，坚持中医独立自主地研究和发展的道路，即在几千年自主发展的基础上，独立自主地实现在现代条件下的新发展，把中医学从经典阶段发展到现代阶段。随着基因组学研究的不断深入，现代医学认识到许多疾病的产生是由多基因决定的(相关易感基因的多基因调控紊乱)，而不是单基因决定论。这种多基因论点体现着中医的整体观念，也体现着中药复方的多靶点(包括基因的表达与调控)调节的优势；而多基因的复杂性与中医同病异证、异病同证的证是否存在着某种内在的必然联系？这又给中医科研工作者提供了可探索研究的机遇。目前已完成的人类基因组序列差异图谱，为进行基因组学与证候的相关性研究创造了条件。因此，不少人认为应引入生物信息学的方法，研究证候发生的基因表达及调控规律，探索证候表现的基因特性、基因表达调控的变化及其规律，探讨疾病证候、亚健康状态证候与正常生命活动三种状态基因表达的差异性，总结证候发生的基因组学特征，逐步形成证候基因诊断的基础，可能是今后证候研究的一个发展方向。（三）证本身的特殊性1．证的内涵过于宽泛中医认识疾病的方式主要是大量地运用直观的形象思维，力求从整体和宏观的角度去把握疾病的本质。中医的证是一类概念的综合，是同类共性系列事物的总概念，正是证候的硕大内涵所引发的不确定性，使得任何一个或一组现代医学指标都很难具有特异性。中医证候的特殊性就在于它是比“征”或“症”的内涵更为广大的集合体，是多系统功能变化的综合表现。证候研究中面临的微观指标特异性弱的问题，恰是这一特点的体现。例如：就脾虚证而言，脾失运化是脾虚发生时最基本的内涵。一个时期以来，不少研究都集中在脾虚时血液生化指标的变化方面，希望能找到诊断脾虚证的特异性指标，有人估计至今测定过的指标不下70余种，然而到目前为止得以公认的只有木糖排泄率和唾液淀粉酶两项，说明试图简单地以西医的还原分析法求证中医“证”的本质，或将中医脾虚证看成是相当于西医“吸收不良综合证”的做法是不恰当的。如前所述，中医的“证”实际是西医“病”的阶段性变化，任何单一方面的检测指标都只能反映宏观概念中的一部分或某一点，而不是证的全部，脾虚证是由无数个这样的部分和点来构成的，从这一观点来看，脾虚证是难以得到特异性的诊断指标的，如果说有，也只存在于“病”、“证”相结合的基础上。2．证的动态性和复杂性中医的证是疾病发展演变过程中某一特定阶段的特殊表现形式，在这个过程中，它的外在表现——四诊信息的出现也不可能固定不变，正是由于这一缘故，迄今为止，一方面中医证的诊断标准一直难以统一，另一方面常用的证诊断标准，无论是来源于高等院校教材，还是国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》，对证的最终确立也难以做出硬性的规定，这给中医教学、临床和科研均带来了不小的困难。再者，在医疗实践中，单纯的证几乎很少出现，往往是多种证兼夹出现，这更使中医的证变得错综复杂，证的确立和鉴别也显得更为困难。3．四诊信息客观化的困难性为了排除主观和客观因素的干扰，获取与客观事实相吻合的四诊信息，以此保证中医证诊断的客观性，人们设法借