成中大中医内科学课件03脾胃系疾病-4呃逆

5.呃逆一、概述【定义】呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。【病名源流】《内经》称“哕”：《素问·宣明五气》“胃为气逆，为哕”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》立“哕”之辨证论治。朱丹溪始称之为“呃逆”，《格致余论》“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也”。《景岳全书·呃逆》将相关病证进行了详细的鉴别：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干哎者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳嗽逆也。”并指出：大病时“虚脱之呃，则诚危之证。”【范围】单纯性膈肌痉挛。因胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。【证侯特征】喉间呃呃连声，声音短促，频频发出，病人不能自制。二、病因病机呃----胃中之气短促上冲----呃逆----胃气上逆。一种声音----中医认为属动膈所致----即胃气上逆可动膈而呃，水谷随上逆胃气而出即为呕吐。『病因』1、饮食不当：可因寒凉太过伤胃。也可因食积胃火上冲所致。2、情志不遂：肝气犯胃；或是肝郁克脾，运化失职；或是痰阻气逆之类。3、体虚病后：素体不足，年老体衰，或是疾病之因损伤，或是误治（汗、吐、下太过，甚至于误补之类）。『病机』发病：一般起病较急，有的可有反复发作。病位：在膈，病变关键脏腑在胃，与肝、脾、肺、肾等脏有关。基本病机：胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。病性：有虚实之分。实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻、胃失和降；虚证每由脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆所致。但也有虚实夹杂并见者。病机转化：决定于病邪性质和正气强弱。三、诊查要点【诊断依据】1、呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。【病证鉴别】呃逆与干呕：病机均因胃气上逆所致。干呕属呕吐，本为水谷随上逆之胃气冲咽而出，但因有声无物，故曰干呕；而呃逆为胃气上逆，从膈间而动，呃呃连声，声短而频，不能自制。呃逆与嗳气：嗳气为胃气上逆的一种症状，食后多发，张景岳称之为“饱食之气”。与属病证之名的呃逆不同。【相关检查】主要是消化道症状，因此辅助检查以消化道为主。但有其他原因所致者，因此一般以对症处理为主，而不作更多的特殊检查。四、辨证论治『辨证要点』

分清生理现象或是病理现象。辨证分清寒、热、虚、实。寒者呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减；热者呃声洪亮，冲逆而出；而呃逆声高，气涌有力，连续发作者多为实证；呃逆时断时续，气怯声低乏力者属虚证。偶然发生者，多不就医。较长时间内屡屡发生者，也多因很快自我缓解而不就诊。有呃逆连续数日不止者，此时病人多要求能立即止呃。有病情严重时发生呃逆者，此多预后不佳。『治疗原则』

基本病机：胃气上逆----基本治法：理气和胃，降逆止呃----寒热虚实不同----有祛寒、清热、补虚、泻实之别。『分证论治』①胃中寒冷证证呃逆，寒证呃逆主症。里寒证：进食减少，喜食热食，口淡不渴。舌、脉：舌苔白润，脉迟缓。理寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。法温中散寒，降逆止呃。方丁香散加减。药丁香、柿蒂、高良姜、炙甘草。加减里寒甚，脘腹胀痛，加吴茱萸、肉桂、乌药等。兼食滞，加莱菔子、半夏、槟榔之类。寒凝气滞，加枳朴香附陈皮之类。脾气虚者，合人参而为丁香柿蒂散之意。②胃火上逆证证呃逆，热证呃逆主症。里热证：口苦、口干甚或口臭烦渴，大便秘结，小便短赤。舌、脉：舌质红，苔黄燥，脉滑数。理热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。法清胃泄热，降逆止呃。方竹叶石膏汤加减。药加减便秘者，可合承气汤类。若热上扰胸膈，下结肠腑，胸膈烦热与大便秘结并见者用凉膈散加减。③气机郁滞证证呃逆，实证呃逆主症。肝气郁滞证：因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷。肝横侮脾或肝胃不和：脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气。舌、脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。理肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。法顺气解郁，和胃降逆。方五磨饮子加减。药槟榔、沉香、乌药、人参（枳实、木香）。大黄。加减气郁化热，加栀子、黄芩、黄连等泄肝和胃。气逆痰阻，旋覆代赭汤合二陈汤之类。气滞血瘀，血府逐瘀汤之类活血化瘀。④脾胃阳虚证证呃逆，虚证呃逆主症，有寒证特点。脾胃阳虚证：泛吐清水，脘腹不适，喜温喜按，面色晄白，手足不温，食少乏力，大便溏薄。舌、脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。理中阳不足，胃失和降，虚气上逆。法温补脾胃止呃。方理中丸加减。药加减病久及肾，脾肾两虚，呃逆气短难续与形寒肢冷，腰膝酸软并见，可加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子等补肾纳气。⑤胃阴不足证证呃逆，虚证呃逆主症，有热证特点。胃阴不足证：口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结。舌、脉：舌质红，苔少而干，脉细