成中大中医内科学课件04肝胆病证

鼓胀一、定义指腹部胀大如鼓的一类病证。临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特证。二、病名源流最早于《内经》便有记载，《灵枢·水胀》“鼓胀如何：岐伯曰：胀胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。《金匮要略·水气病脉证并治》有“肝水、脾水、肾水”等以腹大胀满为主要表现的病证。《诸病源候论·水蛊候》称“水蛊”。《医宗必读·水肿胀满》分“鼓胀”与“蛊胀”。《证治要诀·蛊胀》分称“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”。《景岳全书·气分诸胀论治》称“单腹胀”。《血证论》有“血臌”之说。三、范围多为肝硬化腹水。肝硬化有病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因所致。也有其它如腹腔内肿瘤引起的腹水有时也可以参照进行辨证论治。属于中医“风痨臌膈”四大症之一。四、病因病机病因与酒食不节、情志刺激、虫毒感染、黄疸与久泻久痢及癥积等病后续发有关。疾病证候特证单腹胀腹大如鼓气滞之证有形之邪蕴积之证瘀血水浊肝郁虫毒阻塞久病所致酒食不节发病：起病较缓或隐匿起病。基本病机：肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病位：主要在肝脾，久则及肾。病理因素：气滞、血瘀、水湿，各有侧重，又相互为因，错杂为患。病性：本虚标实之证。本虚者为肝脾受损，肝失疏泄，脾失健运，气滞湿阻；湿阻中焦，可郁而化热，使水热壅结，或寒化而成水湿困脾之证；气滞血瘀，瘀结水留，便成气滞、血瘀与水湿互结之标实证。病机转化：上述病久及肾，湿困阳伤，热灼阴损，阳伤及阴，阴损及阳，阳虚水湿不化则水更盛；湿浊还可蒙蔽清窍；阴虚内热，热迫血奔，瘀阻血不归经而有血证；阴虚风动，内热灼津为痰，随风上升而蒙塞心窍；日久标实益甚而正气益衰，邪踞而正气无所依，终成内闭外脱之危候。五、诊查要点『诊断依据』

1、主症：初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

2、伴随症状：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3、既往病史：本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。『病证鉴别』1、鼓胀与水肿： 鼓胀病位与病机主要为肝脾肾受损，气血水互结于腹中；临床特证早期以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显，晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。 水肿病位与病机主要为肺脾肾功能失调，水湿泛溢肌肤；临床特证以浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晄白，腰酸倦怠等，在水肿较甚时也可伴见腹水而见腹部胀大。2、气臌、水臌、血臌：气臌：多因肝郁气滞而成。腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。水臌：多属阳气不振，水湿内停。腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。血臌：多属肝脾血瘀水停。脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕。『相关检查』超声波。腹水常规、细胞病理学、生化等。肝炎病毒标志物，肝功能，影像，腹腔镜，肝脏穿刺等检查。六、辨证论治『辨证要点』此为本虚标实之证：分清虚实标本的主次。 标实与气滞、血瘀、水湿有关，但各自的偏盛不同。 本虚有阴虚与阳虚的不同。还可涉及气血虚弱。『治疗原则』本虚标实之证，当补虚泻实，攻补兼施。标实为气滞、血瘀、水停，并各有侧重，治疗侧重使用行气、活血、祛湿利水甚至攻逐之法。本虚有阴虚与阳虚的不同，应分别采用温补脾肾或滋养肝肾之法。『分证论治』①气滞湿阻证：症鼓胀主症：腹胀按之不坚，小便短少。气滞证：胁下胀满或疼痛，得嗳气、矢气症状稍减。湿困脾证：饮食减少，食后胀甚。舌、脉：苔薄白腻，脉弦。理肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻法疏肝理气，运脾利湿方柴胡疏肝散合胃苓汤加减药气滞偏盛：酌加佛手、沉香、木香。脾湿重：加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子。阳气虚：酌加党参、附片、干姜、川椒。气滞血瘀：加延胡索、莪术、丹参等。②水湿困脾证：症鼓胀主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿。寒湿困脾：脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏。舌、脉：舌苔白腻，脉缓。理湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停法温中健脾，行气利水方实脾饮药附子理中，大腹子、木香、厚朴，木瓜、草果仁。气滞明显（胁腹胀痛）：郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络。水湿渍肺（胸闷咳喘）：葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水。脾气虚：党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。③水热蕴结证症鼓胀主症：腹大坚满，脘腹胀急。湿热内蕴：烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌、脉：舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。理湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停法清热利湿，攻下逐水方中满分消丸合茵陈蒿汤加减药六君理苓砂仁汤，枳朴芩连知姜黄。热势甚者，加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒。小便赤涩不利：陈葫芦、蟋蟀粉行水利窍。腹部胀满撑急，大便干结：舟车丸（中病即止）。④瘀结水留证症鼓胀主症：脘腹坚满。瘀血证：青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮，或见大便色黑。舌、脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。理肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。法活血化瘀，行气利水方调营饮加减药莪术延胡川芎当归赤芍大黄、槟榔陈皮大腹皮、瞿麦赤茯苓、葶苈桑白皮白芷、细辛官桂、草姜枣胁下癥积肿大明显，穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或鳖甲煎丸。体虚气血不足：八珍汤或人参养荣汤。大便色黑：参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血。⑤阳虚水盛证症鼓胀主症：腹大胀满，形似蛙腹。水湿内聚：朝宽暮急，面色苍黄，脘闷浮肿。阳气虚乏：面色晄白，纳呆神疲，肢冷怯寒，小便短少舌、脉：舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。理脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚法温补脾肾，化气利水方附子理苓汤或济生肾气丸加减药脾阳虚弱（神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏）：黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾。肾阳虚弱（面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛）：肉桂仙茅、仙灵脾等以温补肾阳。⑥阴虚水停证症鼓胀主症：腹大胀满，或见青筋暴露。阴虚内热：面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。舌、脉：舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数理肝肾阴虚，津液失布，水湿内停法滋肾柔肝，养阴利水方六味地黄丸合一贯煎加减药瘀血明显（青筋暴露，唇舌紫暗）：丹参、益母草、泽兰、马鞭草。气滞明显（腹胀甚）：枳壳、大腹皮。内热明显（潮热烦躁）：地骨皮、白薇、栀子等清虚热。出血证：鲜茅根、藕节、仙鹤草等凉血止血。阴虚阳浮（耳鸣、面赤、颧红）：龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。湿热留恋不清（溲赤涩少）：知母、黄柏、六一散、金钱草等。变证：1、大出血（上消化道出血）症骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血暗红或油黑。理瘀热互结，热迫血溢法清热凉血，活血止血方犀角地黄汤加参三七，仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭药有气随血脱危候：汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱脉细微欲绝。当扶正固脱，益气摄血，大剂独参汤加山茱萸。变证：2、昏迷症1、神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数。2、静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻。理1、痰热内扰，蒙蔽心窍2、痰浊壅盛，蒙蔽心窍法1、清热豁痰，开窍熄风2、化痰泄浊开窍方1、安宫牛黄丸，龙胆泻肝汤，或醒脑静。2、苏合香丸，菖蒲郁金汤。药菖蒲郁金炒栀子鲜竹叶牡丹皮连翘灯心木通淡竹沥紫金片吴圣农：病机在于肝脾癥积内结，血瘀络痹，水源不能下注膀胱，属“血不利而为水”。病虽在水而源在血，化瘀是利水的关键，而行气又是化瘀的关键，但行气应从上、中、下三焦同时着手，上焦重用葶苈子泻肺气，中焦重用黄芪补中气，下焦用地鳖虫、蟋蟀干、蝼蛄等活血利水，三棱、莪术、香附等行气破血。血瘀成癥，非草木所能化，当仿仲景抵当汤丸、下瘀血汤、大黄蟅虫丸、人参鳖甲汤等。肝肾阴虚与脾胃不健是治疗过程中必须照顾的。陈耀堂：肝气郁滞，脾虚失运，痰瘀交阻，水湿逗留为肝硬化腹水的共性。疏肝理气、健脾化痰、活血行瘀、渗利水湿是其常法。但临证大多为虚中夹实，治当谨守“补中去实”。古有泻水之剂，但今有利尿之药与直接抽腹水之法，因此，更常用的治法是“活血化瘀、疏通经脉、养血保肝、健脾益气”。利尿易伤阴，腹水时使用利尿剂治疗常见舌质转红、苔剥是明证，常须养阴生津，益气活血：生地、首乌、石斛、麦冬、太子参、枸杞子之类。疟疾一、定义是感受疟邪引起的以寒战、壮热，头痛、汗出，休作有时为临床特证的一类疾病。二、病名源流殷虚甲骨文中已有“疟”字。疟疾病名首见《内经》。《素问》有“疟论”与“刺疟”专篇。《金匮要略·疟病脉证并治》有“瘅疟、温疟、牝疟”以及“疟母”等不同类型的疟疾。《诸病源候论》之“间日疟候”与“劳疟候”等篇章中提出“间日疟”与“劳疟”名称。《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》明确“疫疟”。《症因脉治·疟疾总论》进一步论述了“瘴疟”，并将间二日而发之疟称为“三日疟”。《疟疾论》将“三日疟”称为“三阴疟”，其特点是患病时间较长，但病情相对较轻，“无骤死之理”。三、范围本病与西医疟疾等同。但西医学中回归热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等表现为寒热往来、似疟非疟者，也可参照治疗。四、病因病机『病因』主要是感受“疟邪”。引起瘴疟者为瘴毒或瘴气，岭南（今广东）多见。

『病机』发病：与卫气相集则引起发病，与卫气相离则病休（“入而与阴争则寒，出而与阳争则热”）。

病位：疟邪内舍于营气，伏藏在半表半里（皮肤之内，肠胃之外）----邪在少阳----“疟不离少阳”。病性：“邪气盛则实”，此病为感“疟邪”所致，因此病理性质以邪实为主。但疟邪久留，疟疾发而不止，必伤气血，则属邪实正虚的虚实夹杂之证。病势：随经络而内搏五脏，横连募原

。疟疾的分类：疟邪的盛虚更替，疟气的浅深，疟行之迟速，决定着与卫气相集的周期而病以时作的特点，此以发作周期而分型的疟以间日一作者最为多见；疟气深而行更迟者，则间二日而发，形成三日疟或称三阴疟。不同的体质，感受不同的疟邪，表现出阴阳偏盛、寒热多少的不同，

而有不同的分类： ①正疟：通常情况下形成的以寒热休作有时为特点者。

②温疟：素体阳热偏盛，或感受暑热诱发，表现为热多寒少的疟疾。

③寒疟：素体阳虚寒盛，或感受寒湿诱发，表现为寒多热少或但寒不热（牝疟）的疟疾。

④瘴疟：感受山岚瘴毒所致，阴阳极度偏盛，心神蒙蔽，表现为寒热偏颇，神昏谵语者。热邪深重，内陷心肝者为热瘴，湿浊蒙蔽心神者为冷瘴。

⑤劳疟：疟疾久发，气血耗伤，疟邪久羁，遇劳而发者。五、诊查要点『诊断依据』1.发作时寒战、高热，出汗则热退，呈每日或隔日或三日发作1次的周期性发作，可伴有头痛身楚，恶心呕吐等症状。间歇期症状消失。2.夏秋季节发病，居住在流行地区或流行地区接触史。3.反复发作后可出现脾脏肿大。证侯特证：寒战----寒冷期10分钟～1小时。高热----发热期4小时～8小时。休作有时----每日、隔日或三日定时而发。伴随症状：头痛、出汗（出汗期2小时～3小时），汗出则热退。夏秋季节多发。『病证鉴别』1.疟疾与风温发热：风温发热多在冬春，邪在卫分，寒战发热而不具“往来”之特点；邪未伏藏，发病不呈休作有时的特点；“温邪上受，首先犯肺”，因此一般有咳嗽气急、胸痛等肺系症状。2.疟疾与淋证发热：淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，常有寒战发热，但病为邪壅膀胱，气化不利，有小便频、急、滴沥刺痛等表现。3.寒疟、温疟与瘴疟：寒盛，寒重热轻，或但寒不热者为寒疟；热盛，热多寒少，或但热不寒者为温疟；热盛寒微或寒盛热微，神志昏迷者为瘴疟，或为热瘴，或为冷瘴。『相关检查』血涂片或骨髓片查获疟原虫为确诊依据。六、辨证论治『辨证要点』分清正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟之不同。主要依据是病情轻重，寒热偏盛，正气的盛衰，病程的久暂。『治疗原则』基本原则----祛邪截疟。 正疟：和解表里 温疟：清热保津 寒疟：温阳达邪 瘴疟：热瘴----清心开窍，冷瘴----化浊开窍 劳疟：补益气血 疟母：祛瘀化痰软坚『分证论治』正疟症主症为疟疾典型发作：常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，继则遍身汗出，热退身凉，每日或间一二日发作一次，寒热休作有时。舌、脉：舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。理疟邪伏于少阳，与营卫相搏，正邪交争。法祛邪截疟、和解表里。方柴胡截疟饮或七宝截疟饮药柴胡截疟饮（小柴胡+常山、槟榔、乌梅、桃仁）七宝截疟饮（常山、槟榔、草果、厚朴、青皮、陈皮、甘草）温疟症主症：疟疾，发作时热多寒少。兼有表邪未解者：汗出不畅，头痛，骨节酸痛。热邪深重：口渴引饮，便秘尿赤。舌、脉：舌红苔黄，脉弦数。理阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里。法清热解表、和解祛邪。方白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减药寒疟症主症：疟疾，发作时热少寒多。寒湿内盛证：口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦。舌、脉：舌苔白腻，脉弦。理素体阳虚，疟邪入侵，寒湿内盛。法和解表理、温阳达邪方柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减药瘴疟----热瘴症主症：热甚寒微，或壮热不寒，神昏谵语。瘴毒侵袭：头痛，肢体烦疼，胸闷呕吐。邪热内盛：面红目赤，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤。舌、脉：舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数理瘴毒内盛，邪热内陷心包。法解毒除瘴、清热保津。方清瘴汤加减。药蒿芩清胆汤+常山、黄连、柴胡、知母，方中碧玉散换成益元散瘴疟----冷瘴症主症：寒甚热微，或但寒不热，甚则嗜睡不语，神志昏蒙。湿浊证：如呕吐腹泻。舌、脉：舌苔厚而白腻，脉弦。理瘴毒内盛，湿浊蒙蔽心窍。法解毒除瘴、芳化湿浊方加味不换金正气散药不换金正气散（平胃散+半夏、藿香）+佩兰、草果、槟榔、石菖蒲、荷叶劳疟症主症：疟疾迁延不愈，每遇劳累辄复发，发时寒热较轻。气血亏虚证：面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗。舌、脉：舌质淡，脉细弱。理疟邪久羁，气血耗伤。法益气养血、扶正祛邪方何人饮药何首乌、人参、当归、陈皮、生姜恶性疟（脑型2%；肺型：急性肺水肿而呼衰；胃肠型；肾型；黄疸弛张型；厥冷型）。青蒿素对各种疟原虫的红内期无性体均有作用。对脑型疟与抗氯喹的恶性疟有良好疗效，原有片剂与水混悬液，目前使用浸膏片0.2(2#)、bid×4；青蒿素油注射液0.2(0.1/2ml/支)，im，按0h、6h、24h、48h四个时段共用4次。疟母：为久疟不愈，痰浊瘀血互结，左胁下形成之痞块（慢性疟疾肿大的脾脏，治疗后不缩小，遇暴力易破裂；急性期有轻中度肿大）。治宜软坚散结、祛瘀化痰。方用鳖甲煎丸。其它疗法转归预后预防与调摄结语眩晕一、定义眩----眼花（眼冒金星、眼前发黑、视物旋转）；晕----头晕（头部昏沉不清爽感觉）。中老年多见。青年人亦有发作。病因：风、火、痰、虚、瘀。病机：清窍失养。临床表现：头晕、眼花（轻者闭目可止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立；严重者可突然仆倒），可伴有恶心、呕吐、汗出与面色苍白等症状。二、病名源流《内经》“眩冒”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“冒眩”。《素问玄机原病式》、《景岳全书》、《医学正传》等稍后医籍称“眩运”。三、范围范围很大----真性与假性眩晕均包括在内----内耳病变、平衡中枢病变、系统病变如高血压、低血压、贫血等。四、病因病机旋转之动感疾病主要特点肝风内动阳亢化风热极生风阴虚风动血虚生风《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》“木郁之发，…甚则耳鸣眩转。”《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·卫气》“上虚则眩。”《灵枢·大惑论》“故邪中于项，因逢其身之虚，…入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”《素问玄机原病式·五运主病》“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”《丹溪心法·头眩》强调“无痰则不作眩”。《景岳全书·眩运》强调“无虚不能作眩”。情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食不节以及跌仆损伤、瘀血内阻等均为其基本病因。原发病因：

①外感风邪（风挟寒或热邪等上犯清空）

②情志所伤（气郁化火，劫伤肝阴，风阳升动，上扰清空）

③饮食所伤(损伤脾胃而聚湿生痰；或饮食积热而炼痰化火) ④劳倦过度（耗气伤血，并伤脾胃）

⑤年老气衰(肝肾不足，髓海失充；或阴亏于下而阳亢于上)继发病因：

①失血（清窍失养）

②外伤（瘀血阻滞常见）

③不寐（虚、火、痰之类）

④癫痫（痰、虚、瘀）诱发加重因素：所有能够引起眩晕发作的原因均可以成为其诱因。外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦过度、大病之后等。『病机』发病：以外感风邪、情志所伤、跌仆坠损、失血引起的眩晕多呈急性发作。老年气虚、久病失血、不寐、癫痫所致的眩晕则多为慢性起病，但可阵发性加剧。基本病理：虚为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实才为风、火、痰、瘀等扰乱清空。病位：在脑（头窍）。但与肝、脾、肾密切相关，其中又以肝为主。病势与病性：病性以虚者居多，并以气血亏虚、肝肾不足为本；实证以风、火、痰、瘀为标。临床常见本虚标实之证。初期与发作期以标实为主，病久或缓解期则虚证渐现，由肝及脾，进而及肾，终致肝、脾、肾三脏俱虚。病机转化：病因病机之间的相互转化；或阴损及阳而阴阳两虚；或肝风痰火上蒙清窍，阻滞经络，形成中风；或突发气机逆乱，清窍暂闭或失养而引起晕厥等。五、诊查要点『诊断依据』①头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。②可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白，严重病人有头痛、项强之表现。③慢性起病，逐渐加重，或急性起病，或反复发作。④多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。⑤应注意除外颅内肿瘤、严重血液病等。眩晕证侯特证：头晕、目眩。但症状轻重表现不一。是否存在“视物旋转”与“自我旋转、站立不稳”是真性眩晕与假性眩晕的区别要点。伴随症状是否存在耳鸣是病变是否在内耳的要点。50岁的年龄是眩晕病灶好发部位的分界线。2、证类诊断标准：肝阳上亢----眩晕耳鸣，头痛且胀，易怒，失眠多梦，或面红目赤，口苦，舌红，苔黄，脉弦滑。痰浊上蒙----头重如裹，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉弦滑。气血亏虚----头晕目眩，面色淡白，神疲乏力，心悸少寐，舌淡，苔薄白，脉弱。肾精不足----眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，神疲乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。

风邪上扰----眩晕，头痛，恶寒发热，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮数。少阳邪郁----眩晕，口苦咽干，心烦喜呕，或寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，舌苔薄，脉弦。瘀血内阻----眩晕时作，反复不愈，头痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，舌有瘀点、瘀斑，脉弦涩或细涩。『病证鉴别』1、中风----眩晕仆倒。中风先兆。2、厥证----昏与倒的特点。3、痫病----仆倒，且有的痫病起病时“昏”的特点。『相关检查』辅助检查有助于明确诊断（血象如血红蛋白、红细胞计数、生化检查等；神经耳科的检查；神经眼科的检查、眼球震颤图；ECG、BAEP、TCD、CT、MRI、颈椎X线等）辨证论治『辨证要点』

1、辨脏腑：病在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失常相关----具体为何脏？要点在于各脏的生理病理特点：肝----风阳，脾----气血、痰湿，肾----精。

2、辨虚实：虚证居多，亦可挟痰与瘀而为实证。一般的虚实之辨：病之新久、体壮与弱、发作缓解等。

3、辨标本：肝肾阴虚、气血不足为本，风（主动）、火（炎上）、痰（粘滞）、瘀（留著）为标。『治疗原则』补虚（肾阴、气血）泻实（燥湿祛痰、清镇潜降），调整阴阳（阴虚阳亢者居多）①肝阳上亢证症主症：眩晕，遇烦劳郁怒则加重，甚则仆倒，耳鸣，头目胀痛。阳亢证：口苦，失眠多梦，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤。舌、脉：舌红苔黄，脉弦或数。理肝阳风火，上扰清窍法平肝潜阳，清火熄风方天麻钩藤饮加减药肝火上炎：口苦目赤，烦躁易怒者，加龙胆草、丹皮、夏枯草。阴亏于下：目涩耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细数者，加枸杞、首乌、生地、麦冬、玄参；目赤便秘：当归龙荟丸。阳亢风动：眩晕兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。②气血亏虚证症主症：眩晕，动则加剧，劳累即发。气血不足：面色晄白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀。舌、脉：舌淡苔薄白，脉细弱。理气血亏虚，清阳不展，脑失所养法补益气血，调养心脾方归脾汤加减药中气不足，清阳不升：气短乏力，便溏下坠，合用补中益气汤。气虚卫弱：自汗时出，易于感冒，合用玉屏风散，并加浮小麦敛汗。脾虚湿盛：脾泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡胖有齿痕，加苡仁扁豆类。气虚及阳：形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可加桂枝，干姜温中。血虚甚：面色晄白，唇舌色淡者，加阿胶、紫河车。心神不安：心悸怔忡，少寐健忘，加柏子仁、合欢皮、夜交藤等。③肾精不足证症主症：眩晕日久不愈。肾气虚：精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退。甚则失其固摄：遗精滑泄，耳鸣齿摇。肾阴虚：颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数。肾阳虚：面色晄白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。理肾精不足，髓海空虚，脑失所养法滋养肝肾，益精填髓方左归丸加减（阴虚），右归丸加减（阳虚）。药阴虚火旺：合用青蒿鳖甲汤。肾失封藏：芡实、莲须、桑螵蛸等。心肾失交：失眠、多梦、健忘等，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁。阳虚水泛：下肢浮肿，尿少，可加桂枝、茯苓、泽泻。中阳不运：便溏、腹胀少食，可加白术、茯苓。④痰湿中阻证症主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转。痰湿证：胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐。舌、脉：舌苔白腻，脉濡滑。理痰湿中阻，上蒙清窍，清阳不升法化痰祛湿，健脾和胃方半夏白术天麻汤药痰阻气逆：眩晕而呕吐甚，合用旋覆代赭汤。耳窍不利：耳鸣重听，郁金、菖蒲、葱白等通阳开窍。痰郁化火：头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑，黄连温胆汤清化痰热。⑤瘀血阻窍证症主症：眩晕瘀血证：头痛，失眠，健忘，心悸，精神不振，面唇紫暗。舌、脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩理瘀血阻络，气血不畅，脑失所养法祛瘀生新，活血通窍方通窍活血汤加减药气虚血瘀：兼见神疲乏力，少气自汗等，党参、黄芪益气。寒凝血瘀：兼见畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝温经活血。真性眩晕----风火痰虚综合为患----治脾为本：运脾化痰饮；脾运昌能御肝木之乘----柴陈泽泻汤：小柴胡汤+二陈汤+泽泻汤+天麻、钩藤、菊花。肾阴中气两虚----头晕目眩，甚至视物旋转，朝暮较著，遇劳加剧，目涩耳鸣，并常伴见腰膝酸软，心烦少寐，气短倦怠，纳谷不馨，面色少华，或两颧时泛红。舌淡红，苔薄或腻，脉多虚弦或弦缓尺弱----甘润升降并用----杞菊地黄汤合四君子汤加味（可加黄芪、怀牛膝、龟版）。眩晕属肝风挟胃浊上犯，中焦升降失常----降逆和胃----半夏泻心汤合泽泻汤。转归预后预防与调摄结语黄疸一、定义是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特证。二、病名源流《内经》即有黄疸病名。《伤寒杂病论》将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种。《诸病源候论》与《圣济总录》均记述了黄疸的危重证候“急黄”，并注意到“阴黄”。《景岳全书·黄疸》提出“胆黄”病名。《沈氏尊生书·黄疸》有“瘟黄”之说：“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。三、范围黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等并见，治疗当互参。中西医黄疸症状意义相同：但西医有肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、和溶血性黄疸之分。疾病常涉及急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等。四、病因病机黄色应五气为湿寒湿在五行属土为热变之色湿热湿热生虫酿成砂石脏腑定位在脾胃土壅则反侮肝木，疏泄失常，胆汁不循常道而胆液泄。病急而重时行疫毒《金匮要略·黄疸病脉证并治》云“黄家所得，从湿得之。”湿可从外感，也可自内生。外袭者与时行相关；内生者则与脾胃相关，与饮食所伤或是劳倦伤脾有关。《张氏医通·杂门》曰：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”瘀血多因气滞所致，皆为内生之邪，与疾病过程中的脏腑功能失调有关。腹胁有块或胀者，多为胁痛、癥积或其它疾病。黄疸病因有外感和内伤两个方面：外感多为湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关。发病：外感多急，内伤多缓，而疫毒者一般多急骤。基本病机：湿热壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁不循常而外溢肌肤、下注膀胱。病位：主要在脾胃肝胆。病理因素：有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血等六种。其中关键为湿邪。病性：有湿邪郁滞在里，因此多为实证，或为虚实夹杂之证。病机转化：湿邪因兼夹不同邪气或是个体素质的差异有寒化与热化的差别。湿热相合有湿热热轻或是热重于湿的表现。若湿夹毒或是湿热蕴结化毒，可因疫毒充斥三焦，深入营血，内陷心肝而表现为急黄。湿邪久羁，中阳不振，表现为阴黄。三者还可因失治、误治或是邪气与体质等多个方面的影响而出现互相转化的病机变化。五、诊查要点1、诊断依据：①主症：目黄、肌肤发黄、小便黄。其中目睛黄染为本病重要特证。②伴随症状：食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等。③常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。2、病证鉴别：3、相关检查：生化：胆红素（溶血性黄疸：总胆红素与非结合胆红素高；阻塞性黄疸总胆红素与结合胆红素高；肝细胞性黄疸三者均高）。肝功能、肝炎病毒指标。肝脏B超、CT、MRI或穿刺；逆行胰胆造影；消化道内窥镜等。黄疸萎黄黄疸与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；病机脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，而常有头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。阳黄阴黄阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。而其重症“急黄”，发病急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。六、辨证论治1、辨证要点：主要根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。阳黄湿重于热热重于湿胆腑郁热疫毒炽盛阴黄脾虚寒湿2、治疗原则：3、分证论治：化湿利小便湿热---清热化湿寒湿----健脾温化急黄----热毒炽盛，邪入心营----清热解毒凉营开窍淡渗利湿阴黄----脾虚湿滞----健脾养血，利湿退黄阳黄①热重于湿证症主症：阳黄之身目俱黄，黄色鲜明特点。内热：发热口渴，心烦口干，小便短少黄赤，大便秘结。湿阻：腹部胀闷，恶心呕吐。舌、脉：理湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢法清热通腑，利湿退黄方茵陈蒿汤加减药胁痛甚：柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛。热毒炽盛：黄连、龙胆草以清热解毒。恶心呕吐：橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。②湿重于热证症主症：阳黄之身目俱黄，黄色鲜明。湿阻：头身困重，胸脘痞满，腹胀，恶心呕吐。脾困：食欲减退，大便溏垢。舌、脉：理湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道法利湿化浊运脾，佐以清热方茵陈五苓散合甘露消毒丹加减药邪郁肌表，寒热头痛：麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄③胆腑郁热证症主症：阳黄之身目俱黄，黄色鲜明。邪郁胆腑：寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，胸胁胀满。内热证：身热不退，尿黄赤，大便秘。舌、脉：理湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏法疏肝泄热，利胆退黄方大柴胡汤加减药砂石阻滞：金钱草、海金沙、玄明粉等利胆化石。恶心呕吐：厚朴、竹茹、陈皮等和胃降逆。④疫毒炽盛证（急黄）症主症：发病急骤，黄疸迅速加深，黄色如金。热毒充斥：高热口渴，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。舌、脉：理湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝法清热解毒，凉血开窍方《千金》犀角散加味药犀角、黄连、升麻、山栀、茵陈神昏谵语：安宫牛黄丸凉开透窍。动风抽搐：钩藤、石决明、羚羊角粉或紫雪丹以熄风止痉。出血见症：黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血。腹大有水，小便短少不利：马鞭草、木通、白茅根、车前草、以及琥珀粉、蟋蟀、沉香粉等通利小便。阴黄①寒湿阻遏证症主症：阴黄之身目俱黄，黄色晦暗如烟薰。寒湿内阻：脘腹痞胀，畏寒，口淡不渴。脾为湿困：纳谷减少，大便溏泄，神疲乏力。舌、脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟理中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄法温中化湿，健脾和胃方茵陈术附汤加减药湿滞气机，脘腹胀满，胸闷，呕恶明显者合平胃散。肝经郁滞，胁腹疼痛作胀者酌加柴胡、香附以疏肝理气。湿浊不清，气滞血结而胁下癥结，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑可合硝石矾石散以化浊祛瘀软坚。②脾虚湿滞证症主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。脾虚血亏：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。舌、脉：舌质淡苔薄，脉濡细。理黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留法健脾养血，利湿退黄方黄芪建中汤药兼中阳不足，畏寒肢冷，舌淡者，加附子温阳祛寒。血虚明显，心悸不宁，脉细而弱者加熟地、首乌，酸枣仁。黄疸消退后的调治①湿热留恋证症脘痞腹胀，胁胁隐痛，口中干苦，饮食减少，小便黄赤，苔腻，脉濡数。理湿热留恋，余邪未清法清热利湿方茵陈四苓汤药②肝脾不调证症脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉细弦。理肝脾不调，疏运失职法调和肝脾，理气助运方柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减药③气滞血瘀证症胁下结块，隐痛，刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有红丝赤缕，舌有紫斑或瘀点，脉涩。理气滞血瘀，积块留着法疏肝理气，活血化瘀方逍遥散合鳖甲煎丸药鳖甲、乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、蟅虫、阿胶、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁头痛一、定义是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。头痛是临床常见的症状，很多时候在其它疾病过程中作为兼证出现。二、病名源流《素问·风论》“首风”、“脑风”。《难经·六十难》“入连脑者，名真头痛”。《伤寒杂病论》有太阳、阳明、少阳、厥阴头痛。《东垣十书》分“外感头痛”与“内伤头痛”：伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛。《丹溪心法·头痛》有“痰厥头痛”与“气滞头痛”。《医宗必读·头痛》“雷头风，头痛而起核块，或头中如雷鸣，震为雷”。《证治准绳·头痛》有“头风”病证。《医林改错》有“瘀血头痛”。三、范围西医学头痛的国际分类有十三大类。原发性头痛有偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。继发头痛有与结构性疾病无关的杂类头痛、与颅脑创伤有关的头痛、与血管性疾病有关的头痛、与非血管性颅内疾病有关的头痛、与某些物质或某些物质戒断有关的头痛、与非头部感染有关的头痛、与代谢性疾病有关的头痛、与头面部和头颅结构有关的头面痛、颅神经痛、不能分类的头痛。四、病因病机头----诸阳之会，清阳之府----不受秽浊邪气侵扰髓海之所在----赖精(肾)、气(脾)、血(肝)之养。人体之高位----“唯风可到”。手足三阳经上会于头疼痛邪气阻滞外感----六淫之邪内伤----气滞、瘀血、痰浊正虚失养气、血、阴、阳之亏虚病因：感受外邪、情志所伤、先天不足或房事不节、饮食劳倦所伤及体虚久病、头部外伤或久病入络。发病：外感头痛起病急，病程较短，一般预后也就较好；内伤头痛起病较缓，病程较长，预后也有些不同。基本病机：外感头痛多与外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。内伤头痛多与肝脾肾三脏的功能失调有关。病位：脑。与手足三阳经，肝、脾、肾等脏有关。病性：外感头痛多属表证与实证。内伤头痛病性较为复杂，气血亏虚、肾精不足者属虚证，而肝阳、痰浊、瘀血所致者多属实证。由于实邪可以损伤正气，而正气虚弱可以产生病理产物而表现为虚实间的相互转化，以虚实夹杂证较为多见。病机转化：痰浊----脾胃生化----气血亏虚；肝阳、肝火----肾阴----肾阴亏虚，或阴虚阳亢；病久入络，而又致瘀血头痛。五、诊查要点『诊断依据』

1、主症：以头部疼痛为主要临床表现。

2、头痛特点：

①部位：中医六经部位分类。可在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。

②性质可为跳痛、胀痛、刺痛、灼痛、重痛或首如裹、空痛、昏痛、隐痛等。 ③发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止等多种形式。一般邪侵者急暴，正虚者缓或潜隐。

④疼痛的持续时间可长可短，可数分钟，数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。一般邪实者无休止，正虚者时作时止，时轻时重。

⑤伴随症状：邪实与正虚的特点。

3、外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。『病证鉴别』1、头痛与眩晕：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，但头痛之病因有外感与内伤两方面，而眩晕则以内伤为主。头痛是以疼痛为主要临床表现，实证较多；眩晕则以昏眩，视物旋转，或站立不稳如坐舟船为主要特点，以虚证较多。2、真头痛与一般头痛：真头痛起病急骤，为突发的剧烈疼痛，持续不已，阵发加重，手足逆冷，甚至呕吐如喷，抽搐等，属头痛的一种特殊重症，与一般头痛的区别在于预后不同。『相关检查』完整的病史与详细的体检是最重要的。辅助检查要根据头痛的可能分类与鉴别诊断进行申请。六、辨证论治『辨证要点』1、辨外感头痛与内伤头痛： 外感头痛：外邪致病，属实证，起病较急，程度一般较剧烈，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。 内伤头痛：虚证或虚实夹杂证为多见，起病缓慢，程度较轻，表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止者为虚证，而头昏胀痛，或昏蒙重痛，或刺痛钝痛，痛点固定者与肝阳、痰浊或瘀血有关，为实证，多伴有相应的肝阳、痰浊、瘀血证候。2、辨头痛之相关经络脏腑： 太阳头痛在头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系。【仿西医头痛要点】头痛部位：中医六经部位分类（头项、前额、两侧、巅顶）。头痛性质：①痛如裹、重痛；②空痛；③跳痛、胀痛；④刺痛；⑤悠悠作痛。持续时间：痛无休止（邪实）；时作时止，时轻时重（正虚）。起病方式：急暴（邪侵）；缓、潜隐（正虚）。病程长短：外感与内伤。伴随症状：邪气与正虚的特点。诱发加重因素：气、寒、肝火、偏头痛、肝肾阴虚。『治疗原则』 外感头痛：实证，以风邪为主，治疗以疏风为主，兼以散寒、清热、祛湿。 内伤头痛：虚实夹杂之证。虚者滋阴养血，益肾填精为主；实者平肝、化痰或行瘀；大多时补虚与泻实两者兼顾并治。『分证论治』

1、外感头痛①风寒头痛症主症：头痛连及项背，常有拘急收紧感。风寒表证：恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴。舌、脉：舌苔薄白，脉浮紧。理风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉法疏散风寒止痛方川芎茶调散加减药头痛，恶寒明显者，加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。寒邪侵于厥阴经脉，吴茱萸汤加减（藁本、川芎、细辛、法半夏）。寒邪客于少阴经脉（头痛，足寒，气逆，背冷，脉沉细），麻黄附子细辛汤加白芷，川芎温经散寒止痛。②风热头痛症主症：头痛而胀，甚则头胀如裂。风热表证：发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤。舌、脉：舌尖红，苔薄黄，脉浮数理风热外袭，上扰清空，窍络失和法疏风清热和络方芎芷石膏汤加减药芎芷石膏菊花藁本羌活里热伤津明显者，重用石膏，配知母、天花粉清热生津，黄芩、栀子清热泻火。腑气不通，口舌生疮，大便秘者可用黄连上清丸泄热通腑。③风湿头痛症主症：头痛如裹。风湿表证：肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏。舌、脉：苔白腻，脉濡。理风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳法祛风胜湿通窍方羌活胜湿汤加减药脾湿重者加平胃散、藿香梗、苏梗等燥湿宽中，理气消胀。暑湿：合黄连香薷饮+藿香+佩兰。胃气不和，胃气上逆者加小半夏汤。纳呆食少者加麦芽、神曲健胃助运。局方神术散：苍术2川芎白芷细辛羌活藁本炙甘草各1，加姜葱。2、内伤头痛①肝阳头痛症主症：头昏胀痛，两侧为重。肝阳证：心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛。舌、脉：舌红苔黄，脉弦数。理肝失条达，气郁化火，阳亢风动法平肝潜阳熄风方天麻钩藤饮加减药肝郁化火，肝火上炎之头痛剧烈，痛而头胀，目赤口苦，急躁，便秘溲黄者加夏枯草、龙胆草、大黄。肝肾亏虚，水不涵木之头痛且晕，目涩不明，遇劳加重，腰膝酸软者加枸杞、白芍、山茱萸。②血虚头痛症主症：头痛隐隐，时时昏晕。血虚失养证：心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重。舌、脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。理气血不足，不能上荣，窍络失养法养血滋阴，和络止痛方加味四物汤加减药气虚易感者，加玉屏风散。血虚阳浮者，加天麻、钩藤、石决明、菊花等。有气虚头痛，顺气和中汤（补中益气汤+白芍川芎蔓荆子细辛）。③痰浊头痛症主症：头痛昏蒙。痰阻证：胸脘满闷，纳呆呕恶。舌苔白腻，脉滑或弦滑。理脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍法健脾燥湿，化痰降逆方半夏白术天麻汤药痰郁化热，可加黄芩、竹茹、枳实、胆星。胃气上逆，呕恶明显者加厚朴、枳壳、生姜等。④肾虚头痛症主症：头痛且空。下虚证：眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下舌、脉：舌红少苔，脉细无力理肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣法养阴补肾，填精生髓方大补元煎加减药人参炒山药熟地黄杜仲枸杞子当归山茱萸灸甘草虚火上炎者，伴头面烘热，两颧红赤，时伴汗出，知柏地黄丸。肾阳不足者，右归丸或金匮肾气丸加减。⑤瘀血头痛症主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺。血瘀证：头部外伤史。舌、脉：舌质紫黯，或瘀点瘀斑，脉细涩理瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛法活血化瘀，通窍止痛方通窍活血汤加减药头痛较剧，久痛不已，加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等搜风剔络止痛。临证备要阳病则旦静，阴病则夜宁。阳虚则暮乱，阴虚则朝争。阴虚喜阴助，所以朝重而暮轻。“静则阴生，动则阳旺”。《素问·生气通天论》“阳气者，烦劳则张。”因此阴虚阳亢的头痛有“春夏剧，秋冬瘥；白昼剧，暮夜瘥；天晴剧，阴雨瘥；烦劳剧，安静瘥”的特点。肝郁头痛症头痛而眩，心烦易怒，睡眠不宁，恶心欲吐，口苦。有内伤七情病史。舌、脉：舌质红，脉弦数有力。理情志内伤，肝郁不畅，巅顶经络受阻，不通则痛法平肝解郁，散结通络止痛。方药天麻钩藤生石决明夜交藤全虫蜈蚣僵蚕蔓荆子白芷菊花柴胡川芎半夏防风细辛甘草可加藁本祛风；加白附子、南星、半夏等祛风散结化痰，止痉止痛。合荆芥、羌活等祛风散瘀。伤神头痛症头痛头晕，遇劳更甚，恶心食欲不振，神疲乏力，注意力不集中，记忆力减退，失眠多梦。有多思多虑，用脑过度伤神史。舌、脉：舌质淡红，脉细弱。理思虑过度，内伤其神，痰阻经络，蒙蔽上窍。法开郁通窍。方药天麻夜交藤全虫蜈蚣僵蚕蔓荆子白芷菊花柴胡川芎半夏细辛甘草何首乌枣仁远志雷头风（头痛如雷鸣，头面起核或憎寒壮热）：湿热夹痰，用清震汤（升麻苍术荷叶）合普济消毒饮。偏头风（偏头痛与三叉神经痛）：肝经风火，天麻钩藤饮，羚羊钩藤汤，或小柴胡汤加细辛、僵蚕、白芥子、刺蒺藜等。巅顶痛：相火偏旺，循督脉上扰。不可辛散，用三才汤加牡蛎、龟板，并针百会、通天、昆仑、至阴、太冲等穴。眉棱骨痛：单独出现而不与阳明头痛或少阳头痛伴见时，为风热外束，痛时目不能开，用选奇汤（羌活、防风、黄芩、甘草）。引经药：太阳羌活、防风、蔓荆子、川芎；阳明葛根、白芷、知母；少阳柴胡、黄芩、川芎；厥阴吴茱萸、藁本；太阴苍术与南星、半夏；少阴细辛等。虫类药：全蝎、蜈蚣、地龙、地鳖虫等。清上蠲痛汤：疏风散火汤（章真如）：桑叶、菊花、白芷、川芎、石膏、蔓荆子、细辛、僵蚕、薄荷、防风。苦辛酸降汤：石斛、橘红、蒺藜、秦皮、草决明、桑叶、钩藤、白芍、珍珠母、夏枯草。治顽固性风寒头痛：制川、草乌各1g，白芷、姜蚕各1g，生甘草1.5g，共研末，分三次用绿茶送服。治顽固性头痛：全蝎、地龙、甘草各1g，研细末，每日三次。治偏头痛：鹅不食草30g、白芷15g、冰片1.5g，共研末，发作时棉球蘸药粉少许塞鼻。治头风痛，每欲天阴，头痛先发者：甘菊3g，川芎3g，研细末，温酒调，不拘时服。灾难性头痛：瘿病一、定义瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特证的一类病证。二、病名源流古有瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称。战国时期的《庄子·德充符》已有“瘿”的病名。《圣济总录·瘿瘤门》有“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿”等五瘿分类。《三因病证极一方论·瘿瘤证治》提出瘿病的另外一种分类：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”《杂病源流犀浊·颈项病源流》将瘿又称“瘿气”、“影袋”。三、范围现代西医学以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照治疗。此类疾病有单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤瘤、甲状腺癌等。四、病因病机《吕氏春秋·季春纪》“轻水所，多秃与瘿人。”----与地域相关。《三国志·魏书》引《魏略》“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”。----与情志有关，手术割肿物。《圣济总录·瘿瘤门》“山居多瘿颈，处险而瘿也”，“石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情。”《外科正宗·瘿瘤论》“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”颈前喉结两旁肿大瘿病的临床特点轻水所山水黑土其间妇女往往生结有形之邪结环境与水土体质有关气滞痰凝血瘀情志内伤饮食所伤久病入络发病：起病多缓或潜隐。基本病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机。初期多为气机郁滞，津液痰聚，痰气搏结颈前所致；日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患。病位：主要在肝脾，与心有关。病性：以实证居多。久病多因郁火伤阴耗气，可见气虚、阴虚之证，表现出虚实夹杂之候。病机转化：五、诊查要点『诊断依据』1.瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特证，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。2.多发于女性，常与饮食不节、情志不舒的病史，发病有一定的地区性。3.早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。『病证鉴别』1.瘿病与瘰疬均为颈项部的肿块病证。瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等。2.瘿病与消渴瘿病阴虚火旺者可有多食易饮症状，但无多饮与多尿症状，颈前瘿肿之特证表现是消渴病所没有。多伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症状。3.瘿囊与瘿瘤瘿囊主要因气郁痰阻所致，颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，若日久兼有瘀血内停时，局部可出现结节。瘿瘤主要因气滞、痰结、血瘀所致，颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬，当病情严重时肿块可迅速增大，质地坚硬，表面高低不平。『相关检查』甲状腺功能测定。甲状腺B超与甲状腺核素扫描。六、辨证论治『辨证要点』在气在血颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分。病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。火旺阴伤兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者为火旺。兼见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者为阴虚。『治疗原则』基本原则：理气化痰，消瘿散结。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀。火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。『分证论治』①气郁痰阻证症主症：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。气滞证：胸闷，善太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。舌、脉：苔薄白，脉弦。理气机郁滞，痰浊壅阻。法理气舒郁，化痰消瘿。方四海舒郁丸。药海蛤粉、海螵蛸、海带、海藻、昆布、陈皮、青木香气机郁滞明显：合四逆散，金铃子散。咽部不适，声音嘶哑，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干。②痰结血瘀证症主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。痰气交阻证：胸闷、纳差。舌、脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。理痰气交阻，血脉瘀滞。法理气活血，化痰消瘿。方海藻玉壶汤。药海藻、海带、昆布、半夏、陈皮、象贝母、青皮、连翘、当归、川芎、独活、甘草。兼脾虚者：白术茯苓山药之类。郁久化火：丹栀夏枯草与玄参之类。结块较硬或有结节：黄药子三棱莪术露蜂房僵蚕穿山甲。结块坚硬不移：土贝母莪术山慈菇天葵子半枝莲犀黄丸等。③肝火旺盛证症主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑。肝火上炎证：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。舌、脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。理痰火壅结，气郁化火。法清肝泄火，消瘿散结。方栀子清肝汤合消瘰丸加减药栀子清肝汤：丹栀逍遥散去姜术薄荷，加川芎牛蒡子消瘰丸：玄参、牡蛎、浙贝母可用龙胆草、黄芩、青黛、夏枯草加强清肝泻火。热极动风：石决明钩藤白蒺藜天麻或羚羊角等平肝熄风。肝胃郁热：合白虎汤。火热伤阴：可用二冬汤：天冬麦冬天花粉黄芩知母人参荷叶甘草④心肝阴虚证症主症：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓。心阴虚：心悸不宁，心烦少寐，倦苔乏力，易出汗。肝阴虚：手指颤动，眼干，目眩。舌、脉：舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数理气火内结，心肝之阴耗伤。法滋阴降火，宁心柔肝。方天王补心丹或一贯煎加减药虚风内动：钩藤白蒺藜鳖甲白芍之类。脾气虚：白术薏苡仁怀山药麦芽之类健脾运湿。肾阴亏虚：龟板桑寄生牛膝女贞子。精血不足：黄芪太子参山茱萸熟地枸杞子制首乌等。积聚一、定义积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积----积垒----越积越多，逐渐形成：积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。聚----聚散----因某种原因而聚，也可因某种原因而散----聚属无形（相对积而言），包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。二、病名源流《内经》首先提出积聚病名，《灵枢·五变》有“人之善病肠中积聚者”之说。

《难经·五十五难》有：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》有：“积者，脏病也，终不移；聚者，脏病也，发作有时。”古医籍中“癥瘕”所指也是积聚。《金匮要略·疟病脉证并治》将疟后形成的积块（疟母）称为“癥瘕”；《诸病源候论》有“癥瘕病诸候”专篇：“其病不动者，名为癥；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者假也。”《杂病广要·积聚》中明说：“癥即积，瘕即聚”。古医籍中还有“癖块”（《诸病源候论》）、“痃癖”（《外台秘要》）、“痞块”（《丹溪心法》）等也归属于积聚。中医还有“伏梁”、“肥气”、“息贲”等病名也多与积聚有关。三、范围多种疾病的肝脾肿大体征、增生型肠结核、腹腔肿瘤等多属于中医“积”。胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，属中医“聚”。四、病因病机病因有情志内伤之气滞甚而血瘀，饮食所伤之食滞湿浊与虫积，寒邪内侵之湿痰内聚与阴血凝聚，黄疸、胁痛或久疟、或感染虫毒、或久泻、久痢等病之后的湿浊留恋、湿痰凝滞或营血运行涩滞等。腹内结块（可胀可痛）气滞、血瘀、痰浊等邪气所致正气亏虚、脏腑失和、功能失调疾病证候特证有形之邪结滞七情内伤（肝）饮食所伤（脾）疾病影响感受寒邪发病：起病缓慢或潜隐。基本病机：气机阻滞，瘀血内结。一般聚证以气滞为主；积证以血瘀为主。病位：肝、脾。病性：因虚致实的虚实夹杂证为主。初起气滞为主，气滞血瘀，为邪气壅实而正气未衰，多属实证。病程进展，因瘀血不去，新血不生，或是痰浊阴邪损伤阳气等因素而成虚实夹杂之证。病至后期，即可因正气大伤而以正虚为主。病机转化：气滞----血瘀----瘀阻气滞----脾失健运，气血生化乏源----气血亏虚，气阴两虚或气虚及阳之类----正气愈伤，脏腑功能失和而气滞、瘀血与痰浊愈为明显----恶性循环！聚以气滞为主，积以血瘀为主，气滞而致血瘀的变化可以视为聚证转化为积证的过程。另外病位在肝脾，随着疾病的变化进展而有肝脾两伤、可以出现气不摄血、热盛迫血、瘀阻血不归经等血证表现，或疏泄失常而有黄疸，或气、血、水三者互结而现鼓胀等等。病理因素：寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，并可交错夹杂，多因互见。五、诊查要点『诊断依据』1.腹腔内可扪及包块。2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。『病证鉴别』『相关检查』腹部的包块性疾病，相关血液常规、生化检查，消化道钡餐或腹部平片，腹部、泌尿系、生殖系B超，病变部位的CT、MRI检查以及可能的穿刺活检。积聚与痞满痞满是自觉脘腹痞塞胀满不舒之证，触之无形，按之柔软，压之无痛。积聚是腹内结块，或胀或痛，不仅有自觉不适症状，尚有形可征，按之或软或硬，多有触痛。癥积与瘕聚癥即是积。癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重。瘕即是聚。瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史相对较短，病情一般较轻。六、辨证论治『辨证要点』1、分清“积”与“聚”：积在血分，与瘀血相关，而聚在气分，为气机郁滞，病情深浅轻重有不同，治疗有别，有必要分清。方法如上述“癥积与瘕聚”的病证鉴别。2、聚证多实证。3、积证可有初、中、末三期之分，初起正气尚强，以邪实为主；中期则正气渐伤而积块愈显，属邪实正虚；后期瘀结不去，正气大亏，主要以正虚为主。『治疗原则』《素问·至真要大论》“坚者削之，结者散之，留者攻之。”《景岳全书》“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”，“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已。”《医宗必读》“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”注意“屡攻屡补，以平为期。”聚证多实，多因气机郁滞所致，治疗便以行气散结为主。积证多属血瘀，当活血化瘀、软坚散结。癥积据邪气与正气力量消长变化而有初、中、末三期之分，初期以邪实为主，治疗应予消散；中期邪实正虚，则应消散与补虚并举；后期以正虚为主，便以养积除积为法。『分证论治』聚证①肝气郁结证症主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛肝郁证：脘胁胀闷不适，病情可随情绪变化而起伏。舌、脉：舌苔薄，脉弦理肝失疏泄，腹中气结成块法疏肝解郁，行气散结方逍遥散、木香顺气散加减药木香顺气散：香砂平胃散、台乌、枳壳、香附、青皮寒甚：腹痛较剧，得温痛减，肢冷。加高良姜、肉桂。气郁化热：有口苦，舌质红等热象。加左金丸。木郁土虚：尚有神疲乏力便溏等症。合四君子。②食滞痰阻证症主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。食滞证：嗳腐，大便秘，大便极臭，纳呆。痰浊证：呕恶痰涎等。舌、脉：舌苔腻，脉弦滑。理虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块法理气化痰，导滞散结方六磨汤加减药四（人参槟榔沉香台乌）、五（乌药沉香槟榔枳实木香）、六（五+大黄）痰湿较重，合平胃散加楂、曲。蛔虫结聚，阻于肠道，加入鹤虱、雷丸、使君子等（？）积证①气滞血阻证症主症：积、软----腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适。舌、脉：舌苔薄，脉弦理气滞血瘀，脉络不和，积而成块法理气消积，活血散瘀方柴胡疏肝散合失笑散加减药瘀结郁热：烦热口干，舌红，脉细弦。丹皮、山栀、赤芍、黄芩等。寒凝血瘀：腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓。加肉桂、吴萸、当归②瘀血内结证症主症：积、硬----腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛。正虚证：形体消瘦，体倦乏力，纳谷减少。血瘀证：面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可有月事不下，或时有寒热。舌、脉：舌质紫或有瘀斑瘀点，脉弦或细涩。理瘀结不消，正气渐损，脾运不健法祛瘀软坚，佐以扶正健脾方膈下逐瘀汤合六君子汤加减药桃红归芎丹芍五灵脂玄胡乌药枳壳香附活血消积可配合鳖甲煎丸或化癥回生丹之类。痰瘀互结：舌苔白腻。加白芥子、半夏、苍术等化痰散结。③正虚瘀结证症主症：积、坚----积块坚硬，隐痛或剧痛正气大亏：久病体弱，饮食大减，肌肉瘦削脱形，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿。舌、脉：舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细理癥积日久，中虚失运，气血衰少法补益气血，活血化瘀方八珍汤合化积丸加减药三棱莪术阿魏海浮石香附雄黄槟榔苏木瓦楞子灵脂正气有气血阴阳几个方面，八珍汤为补益气血药。阴伤明显者，加养阴的一贯煎之类。阳虚者，桂附一类在所必用，若兼水泛，当兼利水消肿。瘀结血不归经：白茅根、三七、茜草、旱莲草一类。中內教研室杨晗胁痛肝胆系病证教学要求

掌握胁痛的概念、各证型的临床特征、治法、代表方药。

熟悉胁痛的病因病机、辨证施治、诊断与鉴别诊断及治疗原则。

了解胁痛的疾病沿革、现代医学范畴、预后转归。一、定义

是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋骨部疼痛为主要表现的病证，是临床比较多见的一种自觉症状。

古称“季肋痛”

1.部位：胁，侧胸部，为腋以下至第十二胁骨部的总称。《医宗金鉴·卷八十九》“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”2.发病特点：自觉感受。胁：体表部位，非功能所示，非脏腑所在，但人体是一个统一的整体，体表部位通过经络与内在的脏腑相联系。二、病名源流1.《黄帝内经》在病名方面首创胁痛病名，后世沿用。在病因病机方面，明确指出胁痛的发生与善怒、寒、热、瘀等因素有关。病位方面，明确指出责之于肝胆。临床表现方面，指出了胁肋疼痛为主要临床特征，还描述了其兼症。二、病名源流2.汉·张仲景《伤寒杂病论》提出了治疗胁痛的具体措施及治疗原则。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也；以温药之下，宜大黄附子汤。”记载了他病而致胁痛的治法。

《伤寒论》：“太阳病，十日已去……设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”二、病名源流3.宋·严用和《济生方·胁痛评治》提出胁痛的主要病因为情志不遂。4.明·张景岳《景岳全书·胁痛》

将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见。5.清·李用粹《证治汇补·胁痛》

提出发病与“暴怒、饮食、风冷、跌扑、痰积、瘀血”有关。

三、范围可见于西医学多种疾病的症状表现：急、慢性肝炎，胆囊炎，胆道结石，胆道蛔虫，肋间神经痛、

干性胸膜炎等。四、病因病机1.情志不遂：若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹；气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛。2.跌仆损伤：跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。3.饮食所伤：饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。4.外感湿热：湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。5.劳欲久病：久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。发病：属内伤较多，因此起病一般较缓慢。基本病机：肝络失和。病理变化：“不通则痛”，“不荣而痛”。病位：病变脏腑主要在于肝胆，但与脾胃及肾有关。病理性质有虚实两方面。实证：气滞、血瘀、湿热--“不通则痛”虚证：阴血不足，肝络失养--“不荣则痛”四、病因病机四、病因病机病机转化：实虚实夹杂或虚证

气滞瘀

血气滞+血瘀化火伤阴日久耗伤阴津肝阴亏虚五、诊查要点『诊断依据』 1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 2.伴随症状：可见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等消化道不适症。 3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。『病证鉴别』 胁痛与悬饮鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热。

“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”六、辨证论治『辨证要点』1、辨在气在血：

在气者：气郁，疼痛性质以胀痛多见，有疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；

在血者：血瘀，疼痛性质以刺痛多见，其痛固定不移，持续不已，局部拒按，入夜尤甚。六、辨证论治『辨证要点』2.辨属虚属实：

实证：多病程短，来势急，疼痛较重而拒按，脉实有力，病因多以气滞、血瘀、湿热为主。

虚证：病程长，来势缓，痛势隐隐，绵绵不休，因属阴血不足，脉络失养，因此多伴有全身阴血亏耗之证。『治疗原则』基本治法：疏肝和络“不通则痛”----“通则不痛”

邪气阻滞：祛邪以通。气滞者理气，血瘀者活血，湿热阻滞者清利湿热。正虚失养：补之以通。总以滋阴养血柔肝为要。六、辨证论治①肝郁气滞证症主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩痛。诱发加重或缓解因素：随情志变化而增减，嗳气或长叹息而稍舒。侮土证：腹胀脘痞，嗳气频作，纳少。舌、脉：舌苔薄白，脉弦。理肝失条达，气机郁滞，络脉失和法疏肝理气，柔肝止痛方柴胡疏肝散加减

柴胡疏肝散（柴皮枳芍川香草）柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、白芍、甘草

胁痛重者，酌加郁金、川楝子、青皮以增强理气活血止痛之功；若气郁化火，见心急烦躁、口苦、尿黄便干、舌红苔黄、脉弦数等之状，酌加栀子、黄连、胆草等；若肝气横逆、脾运失长，见胁痛、肠鸣、腹泻者，酌加健脾止泻的白术、茯苓、泽泻、苡米；若肝胃不和、胃失和降，伴有恶心、呕吐，酌加和胃止呕之半夏、陈皮、藿香、生姜等。②肝胆湿热证症主症：胁肋胀痛或灼热疼痛。中焦湿热阻滞证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽。或湿热郁表证：身热恶寒，身目发黄。舌、脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数理湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和法疏肝利胆，清热利湿方龙胆泻肝汤加减

龙胆泻肝汤（龙车通黄山，当地泻柴草）龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地、当归

若便秘、腹胀满者，可加大黄、芒硝以泄热通便。若白睛发黄、溲黄、发热口渴者，可加茵陈、黄柏以清热除湿退黄。③瘀血阻络证症主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按。瘀血证：疼痛入夜尤甚，胁下或见有癥块。舌、脉：舌质紫暗，脉象沉涩理瘀血停滞，肝络痹阻法祛瘀通络方血府逐瘀汤或复元活血汤

血府逐瘀汤（柴草桃仁壳，四物梗花牛）桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝

有外伤史者，方选复元活血汤以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛；当归养血行瘀；柴胡疏肝调气；栝篓根消肿化痰；甘草缓急止痛，调和诸药，还可酌加三七磨粉另服，以助法瘀生新之效。④肝络失养证症主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。阴虚证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌、脉：舌质红少苔，脉细弦而数。理肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养法养阴柔肝，理气止痛方一贯煎加减一贯煎（沙枸，当地楝麦）生地、枸杞、北沙参、麦冬、当归、川楝子

若两目干涩、视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者，可加黄精、钩藤、天麻、菊花；心中烦热、口苦甚可加栀子、丹皮、夜交藤、远志。