成中大中医内科学课件05肾系病证-1淋证

淋证中內教研室杨晗肾系病证一、定义

淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。一、定

义临床特点：小便次数明显增多，淋沥不尽，

涩痛，尿量基本正常。

热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，多伴有

发热，腰痛拒按。

石淋：以小便排出砂石为主证，或排尿时突然中断，

尿道窘迫、疼痛、腰腹绞痛难忍。

血淋：溺血而痛。

气淋：小腹胀满明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不

尽。

膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂，小便涩痛。

劳淋：小便涩痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇

劳即发。二、病名源流1.《素问·六元正纪大论》称此病为“淋”、“淋閟”。明确认为淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。

“淋”：淋沥不尽，如两淋而下；

“閟”：通“秘”，不通之意。2.汉·张仲景《伤寒杂病论》

《金匮要略·消渴小便不利淋病》：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”

提出淋证的禁忌证：“淋家不可发汗，发汗则必便血。”二、源流

3.《中藏经》根据临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实8种，是淋证临床分类的雏形。4．隋·巢元方《诸病源候论》中对淋证的病机进行了高度概括，他指出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”5．唐代《备急千金要方》：提出五淋之名。6．《外台秘要》：“集验论五淋者：石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”7．宋代《济生方》又分为气、血、膏、石、劳淋五种。

二、源流三、范

围

包括西医学中的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等。四、病因病机外感湿热饮食不节情志失调禀赋不足劳伤久病蕴结下焦积湿生热、下注膀胱肝郁化火、郁结膀胱脾肾气虚、复感外邪湿热蕴结下焦肾与膀胱气化不利淋证1.基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。2.病位：在膀胱与肾。3.病理因素：主要为湿热之邪。4.病性：有实、有虚。

初起多属实证；

久则多虚实夹杂证，常见阴虚夹湿热、气虚夹水湿等。

以肾虚为本，膀胱湿热为标。5.病机转化：

虚实证之间：

热淋、血淋、气淋（实）劳淋（虚）气淋、血淋、膏淋（实虚）

不同淋证之间转化或同时并见：

热淋

血淋

石淋的基础上，再发生热淋、血淋；

膏淋并发热淋、血淋等。6.预后：

初起者，病情尚轻，治疗的当，多易治愈。但热淋、血淋可热毒入血，出现高热神昏等重笃证；

病久不愈，或反复发作，可转为劳淋，可发展成水肿、癃闭、关格等。五、诊查要点【诊断依据】1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛。但由于湿热可导致不同的病理变化，同时病变还可能累及不同的脏腑，可以细分为热淋、血淋、膏淋、石淋、气淋、劳淋等六种类型。2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等症状。3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

【病证鉴别】

1.淋证与癃闭

2.血淋与尿血

尿血：尿中有血而不痛；血淋：小便痛涩而带血。

3.膏淋与尿浊

二者均有小便混浊，白如泔浆，但尿浊排尿时并无疼痛涩滞感。【相关检查】

尿常规。中段尿细菌培养。前列腺指检与前列腺液常规检查。B超、X线腹部平片、肾盂造影与膀胱镜检查等。六、辨证论治【辨证要点】1.首先区别六淋：

①

热淋：起病多急聚，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。

②

石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。

③

气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。

④

血淋：溺血而痛。

⑤

膏淋：小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂，涩滞疼痛。

⑥

劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。【治疗原则】基本治

基本治则：实则清利，虚则补益则：实则清利，

以膀胱湿热为主者，治宜清利湿热；

以热伤血络为主者，冶宜凉血止血；

以砂石结聚为主者，治宜排石通淋；

以气滞不利为主者，治宜利气疏导；

以脾虚为主者，治宜健脾益气；

以肾虚为主者，治宜益肾补虚。

虚实夹

，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。治疗禁忌（当活看）：1、忌汗----《金匮要略》“淋家不可发汗。”2、忌补----《丹溪心法·淋》“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛”。【分证论治】【证治分类】①热淋1.热淋：主症小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。+湿热证证机概要湿热蕴结下焦，膀胱气化不利治法清热利湿通淋代表方八正散加减八正散伴寒热：合小柴胡汤；热结腑实：重用生大黄、枳实等。热毒弥漫三焦：用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。湿热伤阴：加生地黄、白茅根之类。广木通、车前子、扁蓄、瞿麦、滑石、大黄、山栀、甘草梢、

灯芯草【证治分类】①热淋2.石淋：主症尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。证机概要湿热煎熬，砂石内积，膀胱气化不利治法清热利湿，通淋排石代表方石韦散加减石伟散若腰腹绞痛者，可加芍药甘草汤以缓急止痛；若见尿中带血，可加小蓟草、生地、藕节以凉血止血；若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；气血亏虚者，宜石韦散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足者，宜金匮肾气丸。石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子、金钱草、海金沙、鸡内金【证治分类】①热淋3.血淋：主症小便热涩刺痛，尿色深红；或夹有血块，疼痛满急加剧；或见心烦，苔黄，脉滑数。证机概要湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行治法清热通淋，凉血止血代表方小蓟饮子加减小蓟饮子若血多痛甚者，可另吞参三七、琥珀粉，以化瘀通淋；虚证由久病肾阴不足，虚火扰动，表现为尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。方选知柏地黄丸可加旱莲草、阿胶、小蓟草等以补虚止血；脾虚气不摄血，表现为尿色淡红，尿痛涩滞不显著，神疲乏力，面色少华，少腹坠胀，舌质淡，脉虚弱无力，方选归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石小蓟草、鲜生地、蒲黄、藕节、木通、淡竹叶、山栀子、滑石、当归、生甘草梢【证治分类】①热淋4.气淋：主症实证：表现为小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦；虚证：表现为少腹坠胀，尿有余沥，面色恍白，舌质淡，脉虚细无力；+气虚证证机概要实证——肝失条达，气机郁滞，膀胱气化不利虚证——脾虚气陷，膀胱气化无权治法实证宜利气疏导，虚证宜补中益气代表方实证用沉香散加减，虚证用补中益气汤加减沉香散胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茵香以疏通肝气日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血行瘀。虚证，若兼血虚肾亏者，可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血，脾肾双补。沉香、橘皮、当归、白芍、甘草、石韦、滑石、冬葵子、王不留行【证治分类】①热淋5.膏淋：主症实证：小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉虚数。+湿热证；虚证：病久不己，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。+脾肾气虚证证机概要实证：湿热缊结下焦，膀胱气化不利，脂液失其常道；虚证：湿热缊结下焦日久，损伤肾气，下元不固，膀胱气化无权。治法实证宜清热利湿，分清泄浊；虚证宜补虚固涩。代表方实证用程氏萆解分清饮加减；虚证用膏淋汤加减。程氏萆解分清饮实证：少腹胀，尿涩不畅者，加乌药、青皮；小便挟血者，加小蓟草、藕节、茅根。虚证：脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩者，可用补中益气汤合七味都气丸益气升陷、滋肾固涩。萆解、菖蒲、黄柏、车前子、白术、茯苓、莲子心、丹参膏淋汤党参、山药、地黄、芡实、龙骨、牡蛎、白芍【证治分类】①热淋6.劳淋：主症小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。证机概要脾肾两虚，膀胱气化无权治法健脾益肾代表方无比山药丸加减无比山药丸若脾虚气陷，症见少腹坠胀、小便点滴而出者，可合补中益气汤同用，以益气升