家长学生视力健康监护调查问卷

家长学生视力健康监护调查问卷一、学生基本信息1.您孩子的性别是？A.男B.女2.您孩子所在的年级是？A.小学一年级B.小学二年级C.小学三年级D.小学四年级E.小学五年级F.小学六年级G.初中一年级H.初中二年级I.初中三年级J.高中一年级K.高中二年级L.高中三年级3.您孩子就读的学校是公立学校还是私立学校？A.公立学校B.私立学校4.您孩子所在学校的位置是？A.城市B.乡镇C.农村二、家庭环境与用眼习惯（一）家庭照明情况1.您孩子房间的主要照明灯具类型是？（可多选）A.白炽灯B.荧光灯C.LED灯D.其他（请注明）2.您孩子房间的照明亮度是否可以调节？A.可以B.不可以3.您孩子在学习时，通常使用的照明方式是？A.只开房间主灯B.只开台灯C.房间主灯和台灯同时使用4.您孩子使用的台灯是否符合国家相关护眼标准？A.是B.否C.不清楚5.您孩子房间的窗户面积与房间面积的比例大概是？A.小于1/5B.1/51/3C.1/31/2D.大于1/2（二）电子产品使用情况1.您家里拥有的电子产品有哪些？（可多选）A.电视B.电脑C.平板电脑D.智能手机E.电子游戏机F.其他（请注明）2.您孩子平均每天使用电子产品的时间大约是？A.小于1小时B.12小时C.23小时D.34小时E.大于4小时3.您孩子使用电子产品主要用于？（可多选）A.学习B.玩游戏C.看视频D.聊天社交E.其他（请注明）4.您是否会限制孩子使用电子产品的时间？A.是，严格限制B.是，偶尔限制C.否，不限制5.您孩子在使用电子产品时，是否会保持适当的距离？A.总是B.经常C.偶尔D.很少E.从不（三）阅读与书写习惯1.您孩子每天的阅读时间大约是？A.小于1小时B.12小时C.23小时D.34小时E.大于4小时2.您孩子阅读时的姿势通常是？A.坐姿端正B.趴着阅读C.躺着阅读D.其他（请注明）3.您孩子书写时，握笔姿势是否正确？A.完全正确B.基本正确C.部分正确D.不正确4.您孩子在阅读和书写时，眼睛与书本的距离是否合适？A.总是合适B.经常合适C.偶尔合适D.很少合适E.从不合适（四）户外活动情况1.您孩子平均每周参加户外活动的天数是？A.0天B.12天C.34天D.56天E.7天2.您孩子每次户外活动的时间大约是？A.小于30分钟B.30分钟1小时C.12小时D.23小时E.大于3小时3.您孩子参加的户外活动类型主要有哪些？（可多选）A.散步B.跑步C.打球D.登山E.骑自行车F.其他（请注明）三、学生视力状况1.您孩子是否已经近视？A.是B.否2.如果您孩子已经近视，近视的时间大约是？A.小于1年B.12年C.23年D.34年E.大于4年3.您孩子目前的近视度数是？A.轻度近视（小于300度）B.中度近视（300600度）C.高度近视（大于600度）4.您孩子是否有散光？A.是B.否5.您孩子最近一次视力检查的时间是？A.最近1个月内B.13个月前C.36个月前D.612个月前E.超过12个月6.您孩子视力检查的机构是？（可多选）A.学校组织的视力检查B.医院眼科C.眼镜店D.其他（请注明）四、家长对视力健康的认知与监护（一）家长的视力健康知识1.您是否了解近视形成的主要原因？A.非常了解B.比较了解C.基本了解D.不太了解E.完全不了解2.您是否知道预防近视的有效方法？A.非常清楚B.比较清楚C.基本清楚D.不太清楚E.完全不清楚3.您是否了解正确的用眼卫生知识？A.非常了解B.比较了解C.基本了解D.不太了解E.完全不了解（二）家长对孩子视力的监护措施1.您是否会定期带孩子进行视力检查？A.是，每半年一次B.是，每年一次C.偶尔带孩子检查D.很少带孩子检查E.从未带孩子检查2.当您发现孩子视力有问题时，您会采取什么措施？（可多选）A.及时带孩子去医院检查B.给孩子购买护眼产品C.督促孩子改善用眼习惯D.让孩子多参加户外活动E.其他（请注明）3.您是否会关注孩子的用眼习惯和用眼环境？A.总是关注B.经常关注C.偶尔关注D.很少关注E.从不关注4.您是否会与孩子的老师沟通孩子的视力情况？A.经常沟通B.偶尔沟通C.很少沟通D.从不沟通（三）家长对学校视力保健工作的看法1.您认为学校在学生视力保健方面做得如何？A.非常好B.比较好C.一般D.不太好E.非常差2.您对学校开展的视力保健活动（如眼保健操、视力检查等）是否满意？A.非常满意B.比较满意C.基本满意D.不太满意E.非常不满意3.您认为学校还可以采取哪些措施来保护学生的视力？（可多选）A.增加户外活动时间B.改善教室照明条件C.加强用眼卫生教育D.减少学生作业量E.其他（请注明）五、其他相关问题1.您是否有家族近视遗传史？A.有B.无C.不清楚2.您孩子平时的饮食是否均衡？A.非常均衡B.比较均衡C.基本均衡D.不太均衡E.非常不均衡3