2026年家庭医生计划

2026年家庭医生计划一、总则1.1指导思想为全面贯彻落实“健康中国2030”规划纲要，深化医药卫生体制改革，推进分级诊疗制度建设，2026年家庭医生计划坚持以人民健康为中心，以促健康、转模式、强基层、重保障为着力点。通过推动家庭医生签约服务制度高质量发展，为居民提供更加主动、连续、综合、个性化的健康管理与医疗服务，切实增强人民群众对医疗卫生服务的获得感和满意度。本计划立足于当前医疗卫生事业发展新阶段，适应人口老龄化、慢性病高发等公共卫生挑战，旨在通过家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，实现“未病早防、小病不出社区、大病及时转诊”的健康管理目标。1.2工作目标2026年家庭医生计划旨在实现以下核心目标：1.2.1总体覆盖率目标在巩固现有签约人群的基础上，进一步扩大签约服务覆盖面。全人群家庭医生签约服务覆盖率力争达到55%以上。重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压患者、2型糖尿病患者、肺结核患者、严重精神障碍患者、残疾人等）签约服务覆盖率达到85%以上。建档立卡的贫困人口、计划生育特殊家庭成员签约服务实现全覆盖。1.2.2服务质量与内涵目标签约居民续约率达到90%以上，体现服务满意度与信任度。规范化电子健康档案建档率达到100%，动态使用率达到90%以上。签约居民中高血压、2型糖尿病患者的规范管理率达到70%以上，控制达标率提升至50%以上。家庭医生团队履约服务记录完整率达到100%。1.2.3医疗资源利用目标签约居民基层就诊率力争达到60%以上。家庭医生转诊患者占上级医院门诊就诊比例提高至20%以上。区域内医疗资源利用效率显著提升，医疗费用增长幅度控制在合理区间。1.3基本原则1.3.1政府主导，部门协作坚持政府主导责任，强化卫生、医保、财政、人社等多部门协同联动，完善配套政策，形成工作合力，为家庭医生签约服务提供有力的组织保障和政策支持。1.3.2坚持公益，注重绩效坚持医疗卫生服务的公益性，将家庭医生签约服务作为公共卫生服务的重要抓手。建立以服务数量、服务质量、居民满意度、健康管理效果为核心的绩效考核机制，确保资金使用效益最大化。1.3.3群众自愿，循序渐进充分尊重居民知情权和选择权，不搞强制签约。在重点人群优先签约的基础上，逐步向全人群拓展。根据基层医疗卫生机构服务能力和居民需求，因地制宜，分类指导，稳步推进。1.3.4防治结合，健康管理将医疗与公共卫生服务深度融合，推动家庭医生团队从单纯“治病”向全方位“全周期健康管理”转变。强化慢性病管理、预防保健、康复护理等服务内容，实现“医防融合”。二、服务内容与签约模式2.1签约服务包设计为满足不同人群的差异化健康需求，2026年计划将签约服务包划分为“基础包”、“个性包”和“定制包”三个层次，实行分类管理、梯度收费。2.1.1基础服务包基础服务包面向辖区常住居民，由政府通过购买服务的方式免费提供，主要包括：基本公共卫生服务：建立电子健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压及2型糖尿病等慢性病健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等12大类服务。基本医疗服务：常见病、多发病的诊疗、护理、诊断明确的慢性病治疗、家庭病床服务、预约诊疗、双向转诊等。健康管理服务：健康咨询、健康评估、就医路径指导、康复指导等。2.1.2个性化服务包在基础包之上，针对重点人群设计的增值服务包，居民可自愿选择，由医保基金、个人账户或现金支付。主要包括：老年人增值包：增加跌倒风险筛查、认知功能筛查、营养膳食指导、中医体质辨识及调理、骨密度检测等。高血压/糖尿病专项包：增加眼底筛查、肾病早期筛查、周围神经病变筛查、糖化血红蛋白检测、个性化运动处方等。孕产妇优生包：增加产后盆底肌康复评估、心理疏导、新生儿听力复筛、骨密度检测等。2.1.3高端定制服务包针对有高层次健康需求的居民，提供市场化运作的高端定制服务，如：特需专家预约通道。国际远程会诊服务。上门护理、陪诊陪护服务。深度健康体检及后续健康管理方案。2.2签约模式优化2.2.1“1+1+1”组合签约模式推行“1+1+1”签约模式，即：居民自愿选择1家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的家庭医生团队。选择1家区级二级医院。选择1家市级三级医院。通过这种组合，建立紧密型医联体内的纵向协作关系，确保转诊通道畅通。2.2.2团队签约服务组建以全科医生为核心，公共卫生医师、社区护士、专科医生、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师等共同参与的家庭医生团队。团队长：由全科医生担任，负责团队全面管理、资源调配及服务质量把控。团队成员：明确分工，协作开展医疗、护理、公卫、康复等工作。资源支持：二级及以上医院专科医生提供技术支持和远程指导。2.2.3互联网+签约利用移动互联网技术，推广电子化签约。居民通过APP、微信公众号、小程序等渠道，在线查询团队信息、选择签约、签署协议、评价服务，实现签约服务“指尖办”，提高签约效率和便捷性。三、重点人群健康管理策略3.1老年人健康管理3.1.1健康评估与干预为辖区内65岁及以上常住居民每年提供1次生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部B超等）和健康指导。开展失能、半失能老年人综合评估，建立照护需求档案。推广老年综合评估（CGA）技术，多维度维护老年人功能状态。3.1.2慢性病共病管理针对患有多种慢性病的老年人，制定整合式的治疗计划，避免多重用药风险。药师参与家庭医生团队，定期开展老年人居家用药整理与指导，减少药物不良反应。3.1.3中医养生保健为老年人提供中医体质辨识，根据体质差异提供个性化的饮食调养、起居指导、运动保健及穴位按摩方案。推广太极拳、八段锦等中医传统运动项目。3.2慢性病患者（高血压、糖尿病）精细化管理3.2.1分级分层管理根据血压、血糖水平、并发症风险、依从性等因素，将患者分为低风险、中风险、高风险三级。低风险：每季度随访1次，以健康教育、生活方式干预为主。中风险：每2个月随访1次，强化药物指导。高风险：每月随访1次，必要时调整治疗方案或转诊。3.2.2并发症筛查每年为高血压患者进行至少1次较全面的检查，包括眼底、心脏、肾脏等靶器官损害检查。每年为2型糖尿病患者进行至少4次血糖检测和2次糖化血红蛋白检测，进行视网膜病变、肾病、神经病变、足病筛查。3.2.3智能化管理工具应用推广使用智能血压计、血糖仪，数据自动上传至健康信息平台。设置异常值预警机制，家庭医生团队及时介入干预。3.3妇女儿童健康管理3.3.1孕产妇全程服务规范开展早孕建册、产前检查、产后访视。加强对妊娠风险筛查评估，对橙色、红色、紫色孕产妇实行专案管理，高危孕产妇转诊率100%。开展产后抑郁筛查与心理支持。3.3.20-6岁儿童健康促进规范新生儿访视和儿童健康体检，开展生长发育监测、营养与喂养指导。重点开展视力、听力、口腔保健服务，建立屈光发育档案。推进儿童早期发展服务，促进儿童心理行为健康发展。四、团队建设与能力提升4.1人才队伍扩充4.1.1全科医生培养加大全科医生转岗培训和规范化培训力度，2026年计划新增全科医生XXX名，确保每万常住人口全科医生数达到3.5名以上。鼓励二级以上医院专科医生参加全科医生转岗培训，充实基层力量。4.1.2辅助人才配置为每个家庭医生团队配备至少1名公共医师和1名专科护士。引入健康管理师、康复治疗师、心理咨询师等非医疗类健康人才，丰富团队服务内涵。4.2业务能力培训4.2.1培训体系构建建立“理论培训+临床实践+技能考核”的立体化培训体系。依托医联体牵头医院，建立家庭医生临床实训基地。4.2.2培训内容重点常见病诊疗规范：提高基层对高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等常见病的规范化诊疗水平。急救技能：全员掌握心肺复苏、除颤仪使用、气道异物梗阻急救等技能。公卫服务能力：强化流行病学调查、健康宣教、突发公卫事件应急处置能力。人际沟通技巧：开展医患沟通、人文关怀培训，提升居民信任度。4.2.3继续教育要求家庭医生团队成员每年参加继续教育学分不低于25学分。定期组织病例讨论、学术沙龙，更新医学知识。4.3激励与分配机制4.3.1绩效工资倾斜在基层医疗卫生机构内部绩效分配中，向家庭医生团队倾斜，体现优绩优酬。将签约人数、服务质量、居民满意度、健康管理效果、续约率等指标作为绩效考核的主要依据，考核结果与团队和个人收入直接挂钩。4.3.2激励政策落实落实基层医疗卫生机构绩效工资政策，逐步提高基层收入水平。在评优评先、职称晋升中，对长期在基层服务、签约业绩突出的全科医生给予政策倾斜，放宽论文、科研等要求，侧重临床实绩。五、信息化支撑体系建设5.1区域卫生信息平台升级5.1.1数据互联互通加快区域全民健康信息平台建设，实现基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院、公共卫生机构之间的数据互联互通。打通电子健康档案（EHR）、电子病历（EMR）、检验检查结果互认共享，减少重复检查。5.1.2签约服务管理系统完善家庭医生签约服务管理系统功能，实现签约、解约、续约、履约记录、费用结算全流程线上管理。系统应具备自动提醒功能（如随访提醒、体检提醒），减轻人工负担。5.2智能应用推广5.2.1智能辅助诊疗在基层医生工作站嵌入临床决策支持系统（CDSS），辅助全科医生进行疾病诊断、鉴别诊断、合理用药审查，降低医疗风险。5.2.2移动端应用开发家庭医生工作APP，支持医生移动办公，随时随地查询居民档案、录入随访数据、接收预警信息。开发居民端APP，提供在线咨询、预约挂号、报告查询、健康监测数据上传、积分兑换等服务。5.3数据分析与利用5.3.1人群健康画像利用大数据技术，分析辖区居民主要健康问题、疾病谱、危险因素，绘制“人群健康画像”，为政府决策提供依据。5.3.2服务质量监管通过信息系统实时监控签约服务进度、质量指标，对虚假签约、不规范履约行为进行自动预警和拦截。六、实施步骤与进度安排6.1第一阶段：筹备启动阶段（2026年1月-3月）6.1.1制定方案各地结合实际，制定本辖区2026年家庭医生签约服务工作实施方案，细化任务指标和时间节点。6.1.2动员部署召开家庭医生签约服务工作会议，部署年度工作任务。开展多层次的宣传动员活动，利用媒体、社区宣传栏、义诊等形式，提高居民知晓率。6.1.3队伍组建与培训完成家庭医生团队的组建和优化调整。完成全员业务培训，考核合格后方可上岗。6.2第二阶段：全面推进阶段（2026年4月-10月）6.2.1集中签约与续约开展“世界家庭医生日”主题宣传周活动，掀起签约高潮。重点人群优先签约，确保重点人群覆盖率达标。对上一年度签约到期居民进行续约工作。6.2.2履约服务实施家庭医生团队按照服务包内容，全面落实随访、体检、诊疗、转诊等服务。重点关注慢性病管理和老年人健康管理，开展季度随访和年度体检。医联体牵头医院下沉专家，协助基层开展复杂疾病筛查和诊疗。6.2.3过程督导市、区两级卫生健康行政部门定期开展督导检查，通过信息系统数据核查和现场抽查，及时发现并解决问题。6.3第三阶段：考核评估阶段（2026年11月-12月）6.3.1绩效考核对辖区内所有基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务绩效考核。重点考核签约真实性、服务规范性、居民满意度和健康改善效果。6.3.2总结评估汇总全年工作数据，形成年度工作总结报告。总结经验做法，查找存在不足，提出改进措施。兑现奖惩，落实绩效工资分配。七、保障措施7.1组织保障7.1.1加强领导成立由卫生健康、发改、财政、人社、医保等部门组成的家庭医生签约服务工作领导小组，统筹协调解决工作中的重大问题。各级卫生健康行政部门主要领导亲自抓，分管领导具体抓，明确责任科室和责任人。7.1.2部门联动财政部门：落实财政补助资金，保障基层机构运行和人员待遇。医保部门：完善医保支付政策，拉开基层与上级医院的报销比例差距，引导居民基层首诊；探索将签约服务费纳入医保支付范围。人社部门：完善基层职称评聘和招聘政策，吸引人才下沉。7.2经费保障7.2.1签约服务费筹集建立多元化的签约服务费筹资机制，由医保基金、基本公共卫生服务经费和财政补助资金共同分担。明确人均签约服务费标准（如：XX元/人/年），并根据经济社会发展水平动态调整。7.2.2资金分配与使用签约服务费作为家庭医生团队绩效工资的补充来源，不纳入绩效工资总额核定基数。资金分配必须与绩效考核结果挂钩，体现多劳多得、优绩优酬。严禁截留、挪用、挤占签约服务费。7.3医保支撑7.3.1支付方式改革在基层医疗卫生机构积极推进按人头付费、按病种付费等支付方式改革。探索对高血压、糖尿病等慢性病实行按人头打包付费，结余留用，合理超支分担，激励家庭医生主动控制费用。7.3.2用药保障增加基层医疗卫生机构慢性病药物配备种类，衔接上级医院用药目录，满足签约居民用药需求。对病情稳定、依从性好的慢性病签约居民，可开具最长12周的长期处方。7.4宣传引导7.4.1政策解读深入解读家庭医生签约服务的政策内涵、服务内容和优惠措施，消除居民“签而不约”、“服务缩水”的疑虑。7.4.2典型宣传挖掘和宣传优秀家庭医生团队及其感人事迹，展示服务成效，营造全社会尊重、信任家庭医生的良好氛围。利用新媒体平台，发布通俗易懂的健康科普知识，提升居民健康素养。八、监督考核8.1考核主体与对象8.1.1考核主体卫生健康行政部门负责组织实施对辖区内基层医疗卫生机构的考核。基层医疗卫生机构负责对本机构内部家庭医生团队的考核。8.1.2考核对象承担家庭医生签约服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院。具体的家庭医生