关键词中间综合症

关键词中间综合症

【关键词】中间综合征；急救与护理【Keywords】

Intermediatesyndrome;Firstaidandnursing

急性有机磷中毒（AOPP）是临床常见的急症之一，特殊是基层医院

及农村地区，由于农药管理不善，加之人民群众自护意识较差，发

病率及死亡率较高。

近年来，随焦急诊水平的提高，救治率大大地提高。

但因急性有机磷农药中毒所致的综合征（IMS）属于呼吸衰竭新

类型，是影响AOPP患者抢救胜利的主要缘由，也是AOPP患者死

亡的主要缘由。

曾有报道IMS死亡率高达90.9%[l]o

为了探究和寻求一套科学合理有效的治疗、护理方案，近10

几年来对IMS的急救与护理方法进行了不断的探究与探讨，取得了

肯定的胜利阅历。

现就国内对其探讨进展综述如下：

1.IMS的I临床特征重度有机磷中毒，有明显胆碱能危象临

床表现，血清胆碱酯酶（CHE）ITTL活力0%-2596,入院后赐予洗胃

常规治疗，在中毒好转后分别于中毒29-76小时（平均49.2+-0.

20）小时出现如下症状与体征：

1.1呼吸困难、呼吸无力、呼吸音低，胸闷憋气，其中

呼吸停止（多在出现呼吸困难后1-3小时，平均1.31+-0.20小

时）1.2头颈活动无力，说话无力1.3其它表现：

表情淡漠，吞咽困难，呛咳，眼睑下垂，眼球运动障碍1.

4并发症：

肺部感染，上消化道出血，心脏骤停，ARDSo

患者最具特征性的临床表现是呼吸机无力或麻痹，起先出现呼

吸费劲，渐渐出现呼吸浅快，不规则，最终呼吸停止。

IMS在急性有机磷农药中毒2-5d发生，也可出现在中

毒后的早期，甚至不足1小时，如0.5小时、8小时、10小

时等，或出现在中毒的晚期6-8天［2］。

多在胆碱能危象消逝后和迟发神经病变发生前出现的部分颅神

经支配的肌肉、屈颈肌及四肢近端肌肉和呼吸肌力减退或麻痹为特

征的一组综合征［3］。

张林之等⑷探讨提出A0PP出现IMS后，主要表现在V、

IX、XI、刈对颅神经所支配肌肉出现功能障碍，以所支配的肌力

减弱或麻痹为主。

如患者出现：

胸闷，四肢麻木及无力，说话声音微弱及嘶哑，眼球活动受

限，吞咽困难，抬头困难，腱反射减弱和消逝，口唇肢端发维，

意识模糊等。

尤其是部分患者在意识醒悟的状况下，也可出现上述症状，

特殊是胸闷，气憋，呼吸动度减弱，呼吸浅速等。

2.发病机制A00P致IMS是近几年来才引起重视的，

发病机制尚不明确，一般认为与A0PP引起的神经肌肉接头乙酰胆

碱酯酶被抑制后，蓄积在突间隙的大量乙酰胆碱持续作用于突触后

膜上的N2受休，导致递质传递障碍。

IMS者在中毒症状消逝后，自主呼吸功能不能很快复原的机制

不详。

有报道甲胺磷中毒后经过肯定潜藏期可能出现跌到性肌病，故

推想IMS的呼吸机麻痹可能与有机磷化合物对神经及肌肉的双重损

害有关。

IMS的发病时间报道不一,IMS病程呈自限性，多在8-20天

内复原，提示志AOPP致IMS时骨骼肌乙酰胆碱受体呈可逆性下

调有关。

3.急救与护理3.1严密视察，刚好发觉，及早处理。

IMS多在急性中毒后2-5d发生。

临床护士应严密视察患者是否出现胸闷、四肢麻木及无力、说

话声音微弱及嘶哑、眼球活动受限、吞咽困难、抬头困难、腱反

射减弱或消逝、口唇肢端发绢，意识模糊等［5］o

上述症状的出现常提示IMS的发生，应刚好通知医师并做好相

应的急救措施。

以前曾报道IMS的发生与胆碱酯酶活性（CHE）测定无准确的

相关关系［5］。

近有探讨报到，CHE活力持续低下是IMS的启动因素，CHE活

力的尽快复原，是AOPP救治胜利的中心环节［3］。

说明CHE活力测定作为推断IMS是至关重要的。

对呼吸、心电、血氧饱和度等监护也是发觉IMS的有力措施。

故系统、严密视察对预防或治疗IMS是特别重要的。

3.2严密视察阿托品的用量、阿托品化指标及阿托品过量的

指征在抢救AOPP患者中，阿托品的正确运用是胜利的关键，

但IMS一旦出现，用阿托品是无效的，且易造成中毒或加重病情［1,

6］o

有学者指出IMS发生可能与大剂量阿托品过量中毒有关［2,

3］o

所以在AOPP患者急救中临床护士应严格驾驭阿托品的运用原

则：

早期、足量、反复、持续快速阿托品化。

并认清阿托品化和阿托品中毒的区分和尺度的把握［7］。

阿托品化与阿托品过量的识别在抢救援理中，既重要又难以把

握。

有文献报道［8］,评价阿托品剂量的传统阿托品化指标，事实

上已呈现M胆碱受体被过度阻断的表现，并提出异样分泌物的消逝

和体温、脉搏的改变是比较牢靠而又便于视察的指标。

患者在达到阿托品化的过程中体温呈上升趋势，上升幅度为1.

2-1.9℃o

假如体温在37.5-38.8℃,心率超过120次/min以上，无

其他缘由可说明，结合大剂量阿托品应用史，应刚好通知医生考虑

减量或暂停应用。

体温超过39℃,除马上停用阿托品外，应行物理降温。

有探讨证明［8］：

皮肤干燥、无汗、发红、体温上干幅度较大（＞39.5℃）

脉率增值超过45%,是推断阿托品过量的有价值的体征。

躁动担心不应作为推断阿托品化的标准和阿托品减量的指征。

瞳孔散大和肺部湿罗音削减可作为协助视察指标或应用阿托品

后有效的一般指征。

所以严格驾驭阿托品用量、阿托品化指标及阿托品过量的指征

是预防IMS发生的有效措施之一。

3.3建立人工气道IMS的抢救治疗，主要是针对呼

吸肌麻痹所致的呼吸衰竭［9］o

呼吸肌麻痹一旦形成，马上建立人工气道，行机械通气。

机械通气几乎是目前国内外唯一有效的急救治疗措施［10］。

人工气道包括气管内插管和气管切开两种类型：

3.3.1气管插管病人出现严峻紫绢，呼吸达30-35

次/min以上，呼吸运动不协调，甚至意识模糊者，应马上行气管

插管，进行机械通气，保持气道通畅，目前提倡选用低气囊气管

插管［8］。

此气管插管组织相容性好，可延长气管导管留置时间，削减

并发症和气管切开的机率［11］。

气管插管一般不超过24-48h,因插管时间延长，易造成喉头

水肿，局部组织缺血坏死，所以超过24-48h自主呼吸仍未复原者

行气管切开［12］。

3.3.2气管切开对重度呼吸肌麻痹时间较长或气管

插管效果不佳时，即使患者神志醒悟，也应马上行气管切开。

3.3.3人工气道的护理一旦行气管插管或气管切

开，应加强护理以削减并发症。

详细护理措施除常规护理外应加强以下几方面的护理：

①插管时协作：

在插管操作时，人工呼吸支持停止时间应V30s。

如插管时间要适当提高吸入氧浓度，以保证足够氧

饱和度。

插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物返流吸入肺内。

②气管插管气囊充气：

充气不宜过多，以免压力过高，阻断局部粘膜的血液供应，导

致粘膜坏死、气囊狭窄、变形、甚至发生气管食管屡等并发症。

气囊充气时采纳间断分次少量充气。

每4h放松气囊1次，2-5min/次。

③气管内吸痰的视察与护理：

当病人出现口唇发细，血氧饱和度下降，呼吸机发生高压报警,

听诊双肺有明显湿罗音时，提示气道堵塞，通气不良，应主动行

吸痰。

吸痰动作要温柔，避开损伤气管粘膜。

一般状况下吸引管常深化右支气管内。

欲清除左支气管内痰液可将病人的头尽量右转，便于吸痰管插

入。

每次吸痰时间少于15s,吸痰前后2-3min赐予过度通气及调

高吸氧浓度，吸痰管的直径要小于气管插管内径的1/2。

吸引负压不超过0.OlmPao

④合理的气道湿化：

此类患者因气道分泌物排出不畅易引起微痰栓。

传统方法是将药物加入生理盐水中湿化.文献报道［12］,湿化

液采纳无菌蒸播水和0.45%盐水效果优于生理盐水.王和阙［13］经

临床视察探讨指出，人工气道洗涤法明显优于湿化法。

陈超男［14］认为，用1.25%碳酸氢钠溶液进行气道冲洗是保证

气道湿化和预防肺部感染较为牢靠的措施。

方法：

江东红［15］给不接呼吸机的气管切开病人在套管外口接人工鼻,

起到了预防呼吸道水分丢失，防治痰痂赌管，保证气道通畅的作用。

杨有娟［16］对65列颅脑损伤、脑出血的气管切开病人用人工

气道持续氧雾化和持续滴注湿化法进行了比较，认为持续氧雾化法

优传统的持续滴注湿化法，大大的提高了气道湿化的平安性和有效

性。

⑤呼吸机相关问题的处理：

定时更换、消毒呼吸机管道。

每日更换湿化灌内的蒸储水，限制湿化灌内的温度在

45-50℃[17]o

严密视察呼吸机的各项参数，保证潮气量V10ml/Kg,平台

压V3.34Kpa,Fio240%,呼吸频率12-20次/min,呼吸比（I/E）

1:1.5-2.0,呼吸末正压（PEEP）初选为0［11,18］o

随时依据血气分析等视察病人的状况，调整呼吸机各指标C

⑥妥当固定气管导管，严密视察体外部分的长度。

烦燥病人赐予约束，必要时给适量冷静剂。

3.4复能剂应早期、足量、反复运用复能剂的应用

早期（2h以内）、足量（第1个24h内氯磷定8-10g）、反

复应用。

中毒2小时内应视为复能剂的黄金时间，对IMS的治疗与预

防有肯定的作用［4,19］o

佟飞等［3］认为突击量氯磷定不仅可以削减IMS的发生而且对

呼吸衰竭者还可缩短机械通气时间，大大提高IMS治愈率，对IMS

具有明确的防治作用。

但因国内近几年来复能剂应用探讨报道少，所用解磷定针剂复

能作用弱，溶解度差，只能静点给药，如静点速度太快或过量可

引起呼吸肌功能阻断，抑制胆碱酯酶的活性⑺。

赵德禄等［20］依据临床阅历，试验探讨及国情提出AOPP所致

IMS以突击量氯磷定为急救方案，首日氯磷定用量10g左右。

方法：

氯磷定lg/h肌肉注射，连续3次；以后每2hl次，连续

3次；再以后每4hl次，直至24ho

24h以后每4-6hl次，2-3天为1个疗程。

3.5纳洛酮的应用近几年来，随着纳洛酮在急诊中

的应用进一步广泛，其亦可做为有机磷中毒的协助药物。

特殊是在IMS中应用。

惠志清等［1］探讨指出，加用纳洛酮静注，可以促进醒悟、缩

短昏迷的时间，便于排痰和防治呼吸道感染，改善循环、逆转休

克、削减心肺;脑血管并发症的发生。

与复能剂同用，可克服其抑制呼吸中枢的副作用，所以它是

提高IMS抢救胜利率的有效措施。

3.6预防感染一旦发生IMS后，急需一些侵袭性的

操作，如气管插管、气管切开、持续导尿等极易造成感染。

在给此类患者行各项操作技术时应加强洗手，有调查探讨发觉

医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌可达

103-105cfu/cm2［13］。

宋芹等［21］探讨指出此类病人感染部位以呼吸道占首位，其次

是泌尿系和消化道，所以应加强对此类病人的基础护理。

3.6.1加强口腔护理有很多文献报道［15］：

口咽部定植细菌为呼吸道感染细菌的一个重要来源，所以加强

口咽部的护理对预防呼吸道感染很重要。

每日2-3次擦洗口腔。

对于气管插管的患者实行口咽部冲洗，即在气囊充气的状况

下，用10ml注射器抽取温生理盐水(温度32-35℃)快速从患者

口腔一侧注入接着用吸引器吸引。

反复数次，同法从对侧进行，最终彻底吸净口腔内液体。

运用气管插管的患者最好改从经鼻进路插管，有利于护理c

合理运用抗生素，避开耐药菌珠的繁殖。

3.6.2病室环境要求保持室内空气簇新，定时通

风，室温保持在20-22℃,湿度保持在60%—70%,设单人病

房。

对于室内空气消毒，易滨等［22］用MKJ型空气干净器进行消

毒，试验表明，该设备因采纳三级净化、组合式正离子吸附除菌

及干净空气原理，效果牢靠、运用便利，能在人员流淌状况下进行

持续空气消毒，无不良反应。

3.6.3管护理［23］对A0PP患者在运用阿托品的

同时赐予保留尿管，在导尿管留置的第2天，用0.15mmol/L生

理盐水500ml加庆大霉素16104u常规行膀胱冲洗；每日2次，

并用生理盐水清洗尿道外口。

3.6.4合理的养分支持由于IMS患者出现呼吸肌

麻痹，轻者吞咽困难、呛咳无法进食，再加之AOPP早期患者应

禁食水，为了维持患者电解质平衡，保证养分摄入需求，提高机

体的反抗力，应依据病人的状况，赐予鼻饲和胃肠外静脉养分

(TPN)o

3.7心理护理此类病人常因家庭纠纷或其它缘由产生负

性心情，加之应生阿托品，气管插管或气管切开，留置尿管或置

胃管而不适及无法讲话，常产生恐惊、焦虑、烦燥等心情，甚至

拒绝治疗，给抢救和护理常来了肯定的难度。

针对此种现象，加强心理护理显得尤为重要。

我们可实行多种护理手段。

如诱导、示意、示范、激励等。

做好耐性细致的说明工作，并教会病人采纳会话卡、写字、打

手势或点头、摇头等沟通方式。

用真诚的爱心、良好的技术对待他们，使他们树立生活的信

念，正确面对问题，主动协作治疗。

同时动员家庭支持系统共同行心理疏导。

在此期间，敬重患者的隐私，实行医疗保密。

小结：

从1987IMS的首例提出至今20余年，IMS的急救与护理取

得了很大的胜利。

IMS的救治中最关键是建立人工气道，进行机械通气、合理、

正确的运用解毒剂和复能剂，实行综合护理是治疗胜利的基础。

由于IMS发朝气制尚不清晰，对IMS的治疗还处在不断探究

与探讨中，对其的护理也处于不断的探究之中。

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