（2026年）儿科护士护理文书

儿科护士护理文书一、入院护理评估单患儿基本信息姓名XXX性别男/女年龄X岁X月床号X床住院号XXXXXX入院日期XXXX年XX月XX日XX时入院诊断XXXXXX入院方式步行/抱入/平车推入陪护人XXX（与患儿关系：XX）（一）健康史评估现病史患儿于XX天前出现XX症状（如发热、咳嗽、呕吐等），体温最高达XX℃，伴XX（如流涕、咽痛、腹泻等），在当地医院予XX治疗（如口服XX药物、静脉输注XX液体），症状无明显好转，遂来我院就诊，以XX诊断收入院。发病以来，患儿精神XX，食欲XX，睡眠XX，大小便XX。既往史既往体健/有XX病史（如哮喘、癫痫、先天性心脏病等），曾于XX年因XX住院治疗，治愈/好转出院；否认手术、外伤史。过敏史否认药物、食物过敏史/对XX（如青霉素、牛奶、芒果等）过敏，接触/食用后出现XX症状（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）。家族史父母身体健康/父亲患有XX病，母亲患有XX病；否认家族遗传性疾病、传染病史。预防接种史按计划完成国家规定疫苗接种/未完成XX疫苗接种，原因XX（如发热、过敏、外出未及时接种等）。（二）身体状况评估生命体征体温：XX℃（腋温/肛温），脉搏：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XX/XXmmHg（适用于3岁以上患儿），血氧饱和度：XX%（必要时）。生长发育体重：XXkg，身长/身高：XXcm，头围：XXcm（适用于1岁以内患儿），符合XX年龄组生长发育标准/低于/高于同年龄同性别儿童平均值XX个标准差。营养状况营养良好/中等/不良，皮肤弹性XX，皮下脂肪厚度XXcm，毛发XX（浓密/稀疏），有无贫血貌、水肿等。皮肤黏膜皮肤颜色正常/潮红/苍白/黄染，有无皮疹、瘀点瘀斑、破损、湿疹等；黏膜：口腔黏膜光滑/充血/溃疡，咽部充血/扁桃体肿大（I°/II°/III°），有无疱疹、鹅口疮等。呼吸系统呼吸平稳/急促/困难，节律规整/不规整，有无鼻翼扇动、三凹征、喘鸣音；双肺呼吸音清/粗，可闻及XX啰音（干性/湿性），部位XX。循环系统心率XX次/分，律齐/不齐，心音有力/减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音/可闻及XX级收缩期/舒张期杂音。消化系统腹部平坦/膨隆，软/硬，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及/肝肋下XXcm，脾肋下XXcm；肠鸣音正常/亢进/减弱，XX次/分；有无呕吐、腹泻、便秘等症状，呕吐物性质XX，大便性状XX。神经系统神志清楚/嗜睡/昏迷，精神状态良好/萎靡，对刺激反应灵敏/迟钝；双侧瞳孔等大等圆，直径XXmm，对光反射灵敏/迟钝；有无抽搐、惊厥史，肢体活动自如/受限。其他系统泌尿系统：小便次数XX次/日，颜色XX，有无尿频、尿急、尿痛；骨骼肌肉系统：四肢活动自如，无畸形、关节肿胀；有无其他异常情况XX。（三）心理社会评估患儿心理患儿情绪稳定/哭闹不安/恐惧，对医护人员态度XX（亲近/抗拒），是否适应病房环境，有无分离焦虑表现（如哭闹、拒食、睡眠不安等）。家长心理家长情绪稳定/焦虑/紧张，对患儿病情了解程度XX，对治疗护理的配合度XX，有无经济压力、心理负担等。家庭支持系统家庭结构完整/不完整，主要照顾者为XX，照顾能力XX，家庭经济状况XX，有无其他支持资源（如亲友帮助、社区支持等）。（四）护理问题与初步护理措施护理问题护理措施1.体温过高：与感染（如细菌、病毒感染）有关（1）密切监测体温变化，每4小时测量1次，体温超过38.5℃时遵医嘱给予退热药物（如布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚滴剂），同时配合物理降温（如温水擦浴、温水泡脚、贴退热贴）；（2）鼓励患儿多饮水，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物；（3）保持病室温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，避免患儿受凉或过热。2.气体交换受损：与肺部感染、气道分泌物增多有关（1）保持呼吸道通畅，协助患儿取舒适体位，定时翻身拍背（每2小时1次），指导有效咳嗽排痰；（2）遵医嘱给予氧气吸入（氧流量：婴幼儿0.5-1L/min，学龄儿童1-2L/min），观察吸氧效果；（3）遵医嘱给予雾化吸入治疗（如布地奈德、沙丁胺醇），雾化后协助拍背排痰，观察痰液的颜色、性质、量。3.营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲下降有关（1）评估患儿食欲情况，给予清淡、易消化、高热量、高蛋白的饮食（如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜泥等），少量多餐；（2）避免给予辛辣、油腻、刺激性食物，根据患儿喜好调整饮食种类；（3）必要时遵医嘱给予静脉营养支持，保证机体营养需求。4.焦虑/恐惧：与陌生环境、医疗操作有关（1）护士主动与患儿及家长沟通，建立良好的护患关系，用温和的语言安抚患儿；（2）为患儿提供安全、舒适的病房环境，可允许家长陪伴，减少分离焦虑；（3）进行医疗操作前，用通俗易懂的语言向患儿及家长解释操作目的、过程，争取配合，操作时动作轻柔、准确，减少患儿痛苦。5.知识缺乏：家长缺乏患儿疾病相关护理知识（1）向家长讲解患儿疾病的病因、症状、治疗方法及预后；（2）指导家长正确测量体温、观察病情变化的方法，如发现患儿体温持续升高、呼吸困难、精神萎靡等异常情况及时告知医护人员；（3）讲解合理喂养、皮肤护理、口腔护理的注意事项，提高家长的护理能力。二、住院护理记录单日期时间护理记录内容签名XXXX-XX-XX09:00患儿今日入院，神志清楚，精神萎靡，体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分。入院后遵医嘱给予头孢曲松钠静脉滴注抗感染，布洛芬混悬液口服退热，温水擦浴物理降温。告知家长患儿病情及注意事项，家长表示理解并配合护理。张XXXXXX-XX-XX11:00患儿体温降至38.0℃，精神较前好转，进食少量小米粥，未诉不适。协助患儿更换汗湿衣物，鼓励多饮水。张XXXXXX-XX-XX15:00患儿体温37.8℃，遵医嘱给予布地奈德+沙丁胺醇雾化吸入治疗，雾化过程顺利，无呛咳、呼吸困难等不适。雾化后协助拍背，患儿咳出少量白色黏痰。李XXXXXX-XX-XX20:00患儿体温37.2℃，精神良好，进食半碗鸡蛋羹，大小便正常。夜间加强巡视，密切观察体温及呼吸变化。李XXXXXX-XX-XX08:00患儿体温36.8℃，生命体征平稳，精神佳，进食牛奶200ml。遵医嘱继续给予静脉输液治疗，今日计划输液量为250ml，目前已输注100ml，无输液反应。指导家长为患儿进行口腔护理，每日2次。王XXXXXX-XX-XX14:00患儿输液完毕，穿刺部位无红肿、渗出。遵医嘱为患儿采集血常规、C反应蛋白标本，标本已送检。告