医保支付改革考试题及答案

医保支付改革考试题及答案一、单项选择题（每小题1分，共20分）1.我国当前推进的医保支付方式改革，核心发展方向是建立以下哪一种支付体系？A.以按项目付费为主的后付制体系B.以按病种付费为主的复合型预付制体系C.以按人头付费为主的基层付费体系D.以按床日付费为主的长期医疗付费体系2.DRG付费方式的全称为？A.疾病严重程度分组付费B.疾病诊断相关分组付费C.诊断干预组合付费D.病种分值分组付费3.DIP付费方式的核心特征是？A.按疾病严重程度分层付费B.区域点数法总额预算和按病种分值付费C.按住院总费用分段付费D.按诊疗项目组合打包付费4.根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，统筹基金支付普通门诊费用的起付标准，原则上不超过当地城镇职工年平均工资的比例是？A.5%B.10%C.15%D.20%5.下列哪一类医疗服务最适宜采用按床日付费方式？A.急性阑尾炎手术治疗B.严重精神障碍长期住院治疗C.2型糖尿病门诊随访D.健康体检服务6.按人头付费模式目前在我国最常与哪一项基层医疗服务模式结合推广？A.家庭医生签约服务B.分级诊疗转诊服务C.远程医疗会诊服务D.急诊急救转诊服务7.根据国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到哪一年年末，实现全国所有统筹地区、所有符合条件的定点医疗机构DRG/DIP付费全覆盖？A.2022年B.2024年C.2025年D.2027年8.DRG分组的核心依据是？A.患者住院总费用B.主要诊断+主要治疗方式C.患者年龄D.患者住院天数9.我国DRG/DIP支付方式改革中，核心激励约束机制是？A.结余全部上缴医保，超支全部由医疗机构承担B.结余留用，超支不补C.结余按规定留用，合理超支分担D.结余全部归医疗机构，所有超支全部由医保承担10.职工医保门诊共济改革后，用人单位缴纳的基本医疗保险费的分配方式是？A.全部计入参保人员个人账户B.全部计入统筹基金，不再划入个人账户C.50%计入个人账户，50%计入统筹基金D.按不同年龄比例划入个人账户11.下列支付方式中，最有利于遏制过度医疗、控制不合理医疗费用增长的是？A.按项目付费B.按病种预付制C.按服务单元付费D.按次付费12.基层医疗机构长期管理高血压、糖尿病等慢性病人群，最适宜采用的支付方式是？A.按人头付费B.按项目付费C.DRG付费D.按床日付费13.根据国家医保政策，DRG/DIP改革后，医疗机构获得的结余留用资金可用于哪一项用途，且不受单位绩效工资总量限制？A.只能用于大型设备购置B.可用于人员绩效分配，调动医务人员积极性C.只能用于药品和耗材采购D.只能用于医院基础设施建设14.DIP付费模式的核心基础是？A.疾病诊断分层分组B.区域总额预算管理C.按床日定额结算D.按项目逐单结算15.下列选项中，不属于医保支付改革对医疗机构产生的积极影响的是？A.推动医疗机构加强内部成本管控B.促进临床路径标准化管理C.鼓励医疗机构过度开展检查和用药D.推动医疗机构优化科室结构，聚焦疑难重症诊疗16.DIP点数法付费的核心计算逻辑是？A.医保支付额=病种分值×年度点值B.医保支付额=每个项目单价×项目数量C.医保支付额=床日单价×住院天数D.医保支付额=人头定额×签约人数17.符合准入标准的日间手术，目前医保支付通常采用哪一种方式？A.按门诊项目付费B.DRG/DIP按病种付费C.按床日付费D.按次定额付费18.根据职工门诊共济改革政策，退休人员个人账户的划入标准为？A.按当地上年度平均养老金的一定比例定额划入B.按当地在职职工平均工资的一定比例划入C.和在职职工划入标准一致D.全部由个人缴费划入，统筹基金不补贴19.下列关于医保超支分担的说法，符合当前改革规定的是？A.所有超支都由医保基金全额承担B.不合理超支由医疗机构自行承担，合理超支按规定比例分担C.所有超支都由医疗机构自行承担D.超支由医保和医疗机构各承担50%20.我国医保支付方式改革的最终目标是？A.压缩医疗机构收入，降低医保支出B.构建可持续的医保基金运行机制，提升医疗服务质量，更好满足参保群众就医需求C.降低所有患者的医疗费用负担D.扩大医保参保覆盖范围二、多项选择题（每小题2分，共20分）1.我国当前建立的复合型医保支付方式体系，包含的主流支付方式有？A.DRG付费B.DIP付费C.按床日付费D.按人头付费E.按项目付费2.DRG/DIP支付方式改革的基本原则包括？A.以收定支、总额预算B.保障质量、规范诊疗C.因地制宜、分类推进D.创新机制、持续优化E.结余留用、合理超支分担3.职工医保门诊共济保障改革的主要内容包括？A.建立普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围B.改革个人账户计入办法，单位缴纳的医保费全部计入统筹基金，不再划入个人账户C.个人账户资金可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女的相关医疗费用，实现家庭共济D.差异化设置报销比例，基层医疗机构门诊报销比例高于二级以上医疗机构E.取消个人账户，所有资金全部划入统筹基金4.DRG付费与DIP付费的相同点包括？A.都属于按病种打包的预付制付费方式B.都实行总额预算管理C.都能够激励医疗机构规范诊疗、控制成本D.分组逻辑完全一致E.都主要适用于住院医疗费用结算5.传统按项目付费的主要弊端包括？A.容易诱导过度医疗，推高医疗费用不合理增长B.增加医保基金运行压力C.不利于医疗机构主动管控成本D.付费流程复杂，结算难度大E.无法适应个性化医疗服务需求6.医保支付改革对推动分级诊疗体系建设的积极作用体现在？A.通过差异化报销比例引导常见病、慢性病患者优先到基层就诊B.通过基层按人头付费激励家庭医生做好慢性病管理和疾病预防，减少重症发生C.引导三级医院逐步减少普通门诊，聚焦疑难重症诊疗，落实功能定位D.推动基层医疗机构提升服务能力，留住常见病患者E.完全消除分级诊疗的实施阻力7.“结余留用”激励机制的积极作用包括？A.激励医疗机构主动规范诊疗行为，控制不合理成本B.提高医疗机构加强内部管理的积极性C.让医疗机构从规范控费中获得合理收益，提升改革接受度D.增加医疗机构可支配收入，用于提升服务能力和人员待遇E.能够完全避免医疗机构降低服务质量的行为8.下列哪些医疗服务类型适宜采用按床日付费？A.严重精神障碍长期住院B.康复医学住院治疗C.安宁疗护D.急性心肌梗死冠脉支架手术E.普通门诊输液9.定点医疗机构为适应DRG/DIP支付方式改革，需要开展的内部配套改革包括？A.建立完善科室级成本核算体系B.优化临床路径标准化管理C.调整内部绩效考核体系，将医疗质量、患者满意度放在核心位置D.建立专门的DRG/DIP管理部门，负责病例编码、分组、结算管理E.规范病案首页填写和疾病编码管理，提升数据质量10.医保部门应对DRG/DIP改革中医疗机构不规范行为的防控措施包括？A.建立医疗质量考核体系，将再住院率、死亡率、并发症发生率、患者满意度等纳入考核B.建立动态分组和支付标准调整机制，对特殊重症病例建立例外补偿通道C.依托大数据智能监控，及时识别分解住院、推诿重症、降低服务质量等异常行为D.对违规行为采取扣回基金、取消结余留用资格、信用惩戒等处罚措施E.取消预付制，回到传统按项目付费三、判断题（每小题1分，共10分）1.我国医保支付方式改革的核心转变，是将传统的后付制改为预付制。2.DIP付费和DRG付费的核心逻辑完全一致，没有本质区别。3.职工医保门诊共济改革的核心内容之一是取消职工医保个人账户。4.DRG/DIP改革中，医疗机构获得结余留用资格不需要经过医疗质量考核。5.按人头付费模式适合基层医疗机构开展长期慢性病健康管理。6.医保支付改革只会损害医疗机构的利益，不利于医疗机构长期发展。7.职工医保个人账户家庭共济，是指个人账户资金可以用于支付配偶、父母、子女的医保范围内自付费用。8.DRG分组的核心依据是患者的住院总费用，与疾病诊断和治疗方式无关。9.“合理超支分担”是指所有超支费用都由医保基金承担，医疗机构不需要承担任何费用。10.医保支付改革的最终目标是通过规范医疗行为，实现医保基金可持续，提升参保人保障水平。四、简答题（每小题10分，共30分）1.简述我国DRG/DIP支付方式改革的核心内涵与主要目标。2.简述职工医保门诊共济保障改革中，个人账户改革的必要性。3.简述医保支付改革中，“结余留用、合理超支分担”机制的核心内容与作用。五、案例分析题（每小题10分，共20分）1.某二线城市统筹地区2022年底启动全域DRG付费改革，运行一年后，医保部门对定点医疗机构运行数据进行分析，发现当地某三甲医院存在以下异常情况：①该院心血管内科重症患者的转出率较改革前上升32%，大量符合入院指征的高龄重症冠心病患者被以“床位紧张”“需要更高级别医院治疗”为由推诿到省级医院；②该院骨科同一患者1年内同一疾病二次住院率较改革前上升21%，不少关节置换术后患者出院一周内再次以“康复治疗”办理入院，实际是一次治疗拆分为两次入院；③该院外科手术患者的平均术前检查项目数量较改革前下降28%，部分必要的术前风险评估项目被取消，导致手术并发症发生率上升12%，患者投诉量增加。结合上述案例，请回答：（1）上述案例反映了DRG付费改革推行过程中，医疗机构出现了哪些典型的不规范问题？（2）针对这些问题，医保部门和医疗机构分别应当采取哪些应对措施？2.某三线城市2023年正式实施职工医保门诊共济改革，改革前该市个人账户计入规则为：个人缴费基数的2%全部计入个人账户，单位缴费部分按职工年龄分档，30%左右划入个人账户，70%计入统筹基金。改革后，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户；个人账户仅计入个人缴费部分，退休人员个人账户由统筹基金按该市上年度平均养老金2%定额划入。改革后，部分退休职工在社交平台反映，自己每个月个人账户划入金额比改革前少了80-100元，认为改革“抢了自己的钱”，损害退休人员利益，引发局部舆情。结合案例，请回答：（1）请分析为什么要对职工医保个人账户进行改革？（2）针对公众的疑问，应当从哪些角度做好解释沟通，争取群众理解？参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：我国医保支付方式改革明确核心方向是从传统按项目付费的后付制，转向以按病种（DRG/DIP）付费为主的多元复合型预付制体系，充分发挥医保对医疗行为的激励约束作用，因此B正确。2.B解析：DRG全称是疾病诊断相关分组，是基于病例诊断和治疗方式分组的预付制付费方式，因此B正确。3.B解析：DIP的全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费，是适合我国医保管理水平的本土化按病种付费模式，因此B正确。4.B解析：国家指导意见明确，普通门诊统筹起付标准原则上不超过当地职工年平均工资的10%，封顶线不低于当地职工年平均工资的20%，因此B正确。5.B解析：按床日付费适合周期长、费用稳定的长期住院服务，严重精神障碍长期住院符合这一特征，因此B正确。6.A解析：我国家庭医生签约服务通常采用按人头付费，将年度人均医保费用预付给家庭医生团队，激励团队做好签约居民的健康管理，因此A正确。7.B解析：国家医保局2021年印发的DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，明确要求2024年底实现所有统筹地区、符合条件的定点医疗机构全覆盖，因此B正确。8.B解析：DRG分组的核心逻辑是“主要诊断决定分组方向，主要治疗方式决定分组细目”，因此核心依据是主要诊断和主要治疗方式，B正确。9.C解析：我国DRG/DIP改革的核心激励约束机制就是“结余留用、合理超支分担”，既调动医疗机构控费积极性，又合理分担风险，因此C正确。10.B解析：职工门诊共济改革明确，单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，因此B正确。11.B解析：按病种预付制提前确定支付标准，医疗机构结余留用、超支自担，会主动控制过度医疗，因此B正确。12.A解析：长期慢性病管理适合按人头付费，年度预付费用激励基层做好健康管理，减少发病和大额支出，因此A正确。13.B解析：国家政策明确，结余留用资金可由医疗机构自主分配，用于人员绩效，不纳入单位绩效工资总量，因此B正确。14.B解析：DIP的核心是区域总额预算，通过点数分配总预算，因此总额预算是基础，B正确。15.C解析：医保支付改革会遏制过度检查用药，因此C不属于积极影响，是错误选项。16.A解析：DIP的核心计算公式就是医保支付额=病种分值×年度点值，年度点值=年度可分配总预算/总分值，因此A正确。17.B解析：目前我国政策明确，符合条件的日间手术纳入DRG/DIP付费范围，因此B正确。18.A解析：改革明确，退休人员个人账户由统筹基金按当地上年度平均养老金的一定比例定额划入，因此A正确。19.B解析：改革规则明确，只有合理超支才按规定分担，不合理超支由医疗机构自行承担，因此B正确。20.B解析：改革的最终目标是实现三方共赢，保障医保可持续，提升医疗服务质量，满足参保人需求，因此B正确。二、多项选择题1.ABCDE解析：我国当前实行复合型支付体系，针对不同医疗服务采用不同支付方式，以上五种都纳入复合型体系，因此全选。2.ABCDE解析：以上五项都是DRG/DIP改革明确的基本原则，因此全选。3.ABCD解析：改革并没有取消个人账户，只是调整了计入办法，个人账户仍然保留，因此E错误，ABCD正确。4.ABCE解析：DRG是疾病诊断相关分组，DIP是按病种分值分组，分组逻辑不同，DRG是事前分组，DIP是基于大数据的事后分值分组，因此D错误，ABCE正确。5.ABC解析：按项目付费流程简单，也可以适应个性化需求，DE是优点，不是弊端，因此ABC正确。6.ABCD解析：医保支付改革可以推动分级诊疗，但不能完全消除阻力，E错误，ABCD正确。7.ABCD解析：结余留用如果设计不好，可能会导致医疗机构降低服务质量，因此E错误，ABCD正确。8.ABC解析：急性手术、门诊输液不适合按床日付费，DE错误，ABC正确。9.ABCDE解析：以上五项都是医疗机构适应DRG/DIP改革需要开展的内部配套工作，因此全选。10.ABCD解析：不能因为出现不规范行为就回到按项目付费，E错误，ABCD正确。三、判断题1.√解析：传统按项目付费是先服务后付费，属于后付制，DRG/DIP是提前确定支付标准，属于预付制，改革核心就是从后付转预付，因此说法正确。2.×解析：DRG和DIP都是按病种预付，但分组逻辑不同，DRG是事前分组，DIP是基于总分值的点数法，二者有本质区别，因此说法错误。3.×解析：改革只是调整个人账户计入办法，没有取消个人账户，原有结余仍然归个人所有，因此说法错误。4.×解析：结余留用的前提是通过医疗质量考核，考核不合格不能留用，因此说法错误。5.√解析：按人头付费适合长期慢性病管理，激励基层做好预防和健康管理，因此说法正确。6.×解析：改革推动医疗机构提质增效，规范管理，长期来看有利于医疗机构高质量发展，因此说法错误。7.√解析：改革明确个人账户可以家庭共济，用于近亲属的医保范围内自付费用，因此说法正确。8.×解析：DRG分组核心是主要诊断和治疗方式，不是住院费用，因此说法错误。9.×解析：只有合理超支才分担，不合理超支由医疗机构自行承担，因此说法错误。10.√解析：改革的最终目标是实现医保、医疗机构、参保人三方共赢，提升保障水平，因此说法正确。四、简答题1.参考答案：核心内涵：DRG/DIP支付方式改革是我国医保支付方式改革的核心内容，本质是将传统按项目付费的后付制转变为按病种分组的预付制，通过总额预算管理提前划分每个病种的支付标准，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，发挥医保基金战略性购买作用，引导医疗机构规范诊疗行为。（4分）主要目标：①控制医疗费用不合理增长，保障医保基金可持续运行，化解基金运行风险；（2分）②推动医疗机构加强内部成本管控，优化临床路径，提升医疗服务质量和运行效率；（2分）③推动分级诊疗体系建设，引导医疗资源合理配置，落实各级医疗机构功能定位，更好满足参保群众就医需求；（1分）④构建更加公平、可持续的中国特色医疗保障制度，理顺医保、医疗机构、参保人三方关系。（1分）2.参考答案：传统职工医保个人账户制度存在三大核心缺陷，必须改革：①互助共济功能不足：个人账户是个人积累模式，无法发挥社会医疗保险的互助共济作用，健康年轻职工个人账户大量结余，年老多病职工个人账户资金不足，门诊费用负担重；（3分）②保障结构不合理：过去职工医保只保住院不保门诊，大量慢性病患者长期门诊用药治疗费用无法报销，负担远高于住院患者；（3分）③统筹基金积累不足：过去单位缴费有相当部分划入个人账户，导致统筹基金规模有限，无法支撑门诊共济保障建设，只有将单位缴费部分全部划入统筹，才能有足够的资金建立门诊统筹，实现门诊费用报销；（2分）④使用范围受限：过去个人账户只能本人使用，改革后可以家庭共济，提升了资金使用效率，惠及更多家庭成员。（2分）3.参考答案：核心内容：“结余留用”是指DRG/DIP付费下，医疗机构实际发生的费用低于医保支付标准的部分，经过医疗质量考核合格后，结余资金留归医疗机构自主使用；“合理超支分担”是指医疗机构因合理原因导致实际费用超过医保支付标准的部分，由医保基金和医疗机构按约定比例合理分担，因不合理诊疗导致的超支由医疗机构自行承担。（4分）主要作用：①激励约束作用：结余留用让医疗机构从合理控费中获得收益，调动医疗机构主动规范诊疗、控制成本的积极性，改变过去多服务多收费的逐利逻辑；（2分）②合理分担风险：医疗服务存在不确定性，合理超支分担可以降低医疗机构承接重症患者的顾虑，避免医疗机构因为担心亏损推诿重症患者；（2分）③平衡医疗机构利益和患者权益：既保障医疗机构获得合理收益，也避免不合理费用转嫁给医保和患者，实现三方共赢。（2分）五、案例分析题1.参考答案：（1）上述案例反映了DRG预付制改革下，部分医疗机构不合理逐利产生的三类典型不规范问题：①推诿重症患者：DRG按分组固定支付，重症患者治疗成本往往高于支付标准，医疗机构为避免亏损，刻意推诿符合收治指征的重症患者；②分解住院：DRG按每一次住院结算支付，将一次住院拆分为多次，就可以获得多倍支付，套取医保基金；③降低服务质量：为了控制成本获得更多结余，取消必要的诊疗项目，压缩合理医疗投入，导致服务质量下降，损害患者权益。（3分）（2）应对措施：医保部门层面：①完善规则设计：对极高权重的重症病例、复杂罕见病例建立例外补偿机制，超支部分给予合理分担，降低医疗机构风险；完善支付规则，明确