吉林省新农合工作制度

PAGE吉林省新农合工作制度一、总则（一）目的为了进一步完善吉林省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，提高农民医疗保障水平，减轻农民医疗负担，促进农村医疗卫生事业发展，根据国家相关法律法规和政策要求，结合我省实际情况，制定本工作制度。（二）基本原则1.自愿参加原则：农民以家庭为单位自愿参加新农合，任何组织和个人不得强制。2.以收定支、收支平衡、略有结余原则：根据筹资水平和基金承受能力，合理确定保障范围、支付标准和补偿方式，确保基金的安全和可持续运行。3.大病统筹为主原则：重点保障农民患大病时的基本医疗需求，提高基金使用效率。4.公开、公平、公正原则：新农合的政策、筹资标准、补偿方案、基金收支等信息应向社会公开，接受群众监督，确保参合农民公平受益。（三）适用范围本制度适用于吉林省行政区域内所有参加新农合的农村居民。二、组织管理（一）管理体制新农合实行省、市（州）、县（市、区）、乡（镇）四级管理体制。省级负责统筹规划、政策制定、组织协调和监督指导；市（州）负责组织实施、业务指导和监督检查；县（市、区）负责具体经办管理工作；乡（镇）负责参合农民的宣传动员、信息收集和协助报销等工作。（二）经办机构1.县级新农合经办机构：负责本辖区内新农合的具体业务经办工作，包括参合农民信息管理、基金筹集与管理、补偿审核与支付、医疗服务监管等。应配备必要的工作人员，明确岗位职责，建立健全内部管理制度。2.乡（镇）新农合经办机构：在县级新农合经办机构的指导下，负责本乡（镇）参合农民的宣传发动、参合登记、信息录入、费用报销初审等工作。可根据实际情况设立新农合服务窗口，方便农民办理相关业务。（三）职责分工1.卫生健康部门：负责新农合政策的制定、调整和组织实施，对定点医疗机构的服务行为进行监管，指导医疗机构提高服务质量和效率，并做好与其他部门的协调工作。2.财政部门：负责新农合基金的财政专户管理，保障财政补助资金及时足额到位，监督基金的使用情况，确保基金安全。3.医保部门：负责新农合管理职能划转相关工作，做好政策衔接和业务整合，加强对新农合工作的指导和监督。4.审计部门：负责对新农合基金的筹集、管理和使用情况进行审计监督,确保基金合规使用。5.其他部门：按照各自职责，协同做好新农合相关工作。如民政部门负责农村医疗救助与新农合的衔接；扶贫部门负责贫困人口参合资助等工作，并加强信息共享。三、筹资管理（一）筹资标准根据国家和我省经济社会发展水平、财政承受能力、农民收入状况以及医疗消费需求等因素，合理确定新农合筹资标准。筹资标准应保持相对稳定，并根据实际情况适时调整。（二）筹资渠道新农合筹资渠道主要包括农民个人缴费和各级财政补助。农民个人缴费标准按照国家和我省规定执行，各级财政补助标准应随着经济发展逐步提高。鼓励有条件的乡村集体经济组织、社会团体和个人等对新农合给予资助。（三）筹资办法1.农民个人缴费：以家庭为单位缴纳，可通过委托代收、银行代扣、网上缴费等多种方式进行。乡（镇）政府负责组织收缴，确保参合率达到规定要求。2.财政补助资金：各级财政部门应按照规定的时间和方式，将财政补助资金足额拨付到新农合基金财政专户。**（四）基金管理**1.基金专户管理：新农合基金实行财政专户管理，专款专用，并按照国家规定的会计制度进行核算。县级财政部门应在国有或国有控股商业银行开设新农合基金财政专户，用于存储新农合基金。2.基金收支管理：严格执行新农合基金财务制度，规范基金收支行为。基金收入应及时足额缴入财政专户，支出应按照规定的范围和程序审核拨付，确保基金收支平衡。3.基金监督：建立健全基金监督管理制度，加强对基金筹集、管理和使用情况的监督检查和审计。定期向社会公布基金收支和使用情况，接受群众监督和社会舆论监督。四、补偿政策（一）补偿范围1.住院补偿：参合农民在定点医疗机构发生的符合新农合报销范围的住院医疗费用，按照规定给予补偿。2.门诊补偿：包括普通门诊补偿和门诊慢性病补偿。普通门诊补偿主要用于参合农民在乡（镇）卫生院、村卫生室发生的门诊医疗费用；门诊慢性病补偿用于参合农民患有规定慢性病病种的门诊治疗费用。3.大病保险补偿：参合农民患大病发生高额医疗费用，在新农合补偿后，通过大病保险给予进一步补偿减轻其医疗负担。（二）补偿比例和额度1.住院补偿：根据定点医疗机构的级别和费用分段，设置不同的补偿比例和起付线、封顶线。一般情况下，乡（镇）卫生院补偿比例较高，县级医疗机构次之，市级及以上医疗机构补偿比例相对较低。起付线根据医疗机构级别设定，封顶线根据基金承受能力确定。2.门诊补偿：普通门诊补偿比例一般按照诊次或费用的一定比例进行补偿；门诊慢性病补偿根据病种不同，设定相应的补偿比例和年度补偿限额。3.大病保险补偿：大病保险补偿比例根据医疗费用高低分段确定，原则上医疗费用越高补偿比例越高，以有效减轻参合农民大病医疗费用负担。**（三）补偿程序**1.住院补偿：参合农民在定点医疗机构就医，出院时在医疗机构直接结算，只需支付个人应承担的费用；医疗机构垫付的新农合补偿费用，定期与新农合经办机构结算。2.门诊补偿：普通门诊补偿一般在乡（镇）卫生院或村卫生室直接结算；门诊慢性病补偿由参合农民持相关证件和门诊病历等资料，到县级新农合经办机构或指定的医疗机构办理报销手续，并按照规定领取补偿款。3.大病保险补偿：参合农民患大病在新农合补偿后，符合大病保险补偿条件的，由商业保险机构按照规定进行补偿结算，补偿款可通过银行转账等方式支付给参合农民。五、医疗服务管理（一）定点医疗机构管理1.定点医疗机构确定：按照公开、公平、公正的原则，通过招标、谈判等方式，确定新农合定点医疗机构。定点医疗机构应具备相应的医疗服务能力和条件，并与新农合经办机构签订服务协议明确双方权利义务。2.服务协议管理：服务协议应包括服务质量、费用结算、医疗行为规范、信息系统建设等内容。新农合经办机构对定点医疗机构履行协议情况进行监督检查，定期考核评估，对违反协议的医疗机构采取相应的处罚措施。3.定点医疗机构监管：加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，建立健全医疗服务质量考核评价体系。重点监管医疗机构诊疗行为的合理性、收费的合规性、药品和医用耗材的使用等情况，防止过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为的发生。（二）医疗费用控制1.费用控制指标：根据定点医疗机构的级别、服务量及历史费用情况等，制定合理的医疗费用控制指标，包括次均住院费用、住院率、药品和医用耗材占比等。2.费用监测与预警：建立医疗费用监测系统，实时监测定点医疗机构的费用情况。对费用增长过快的医疗机构进行预警提示，及时采取措施进行干预。3.费用结算管理：实行总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式相结合，激励定点医疗机构合理控制医疗费用提高服务质量和效率。同时加强费用结算审核，严格审核报销凭证确保基金支付的合理性和合规性。（三）医疗服务规范1.诊疗规范：定点医疗机构应严格执行国家和我省制定的诊疗规范和临床路径，规范诊疗行为，确保医疗质量和安全。2.药品和医用耗材管理：加强药品和医用耗材的采购、使用管理，严格执行药品目录和医用耗材目录，控制药品和医用耗材的不合理使用，降低医疗成本。3.医疗信息管理：建立健全医疗信息系统，实现参合农民就医信息、费用信息、医疗服务信息等的实时传输和共享，为新农合管理和决策提供准确的数据支持。六、信息管理（一）信息系统建设建立全省统一的新农合信息管理系统，实现参合农民信息、基金管理、补偿结算、医疗服务监管等业务的信息化管理。信息系统应具备数据采集、存储、传输、分析、统计等功能，并与定点医疗机构、财政、医保等部门的信息系统实现互联互通。（二）信息采集与录入乡（镇）政府负责组织参合农民信息的采集工作，确保信息准确完整。信息采集内容包括参合农民基本信息、家庭信息、缴费信息等。采集完成后，及时将信息录入新农合信息管理系统。（三）信息使用与管理1.信息查询与统计：新农合经办机构、定点医疗机构及相关部门可根据工作需要，通过信息系统查询参合农民信息、基金收支情况、补偿结算数据等，并进行统计分析，为决策提供依据。2.信息安全管理：加强新农合信息系统的安全管理，采取防火墙、加密技术等措施，保障信息系统的安全稳定运行。严格用户权限管理，防止信息泄露和滥用。七、监督与考核（一）监督机制1.内部监督：建立健全新农合经办机构内部监督制度，加强对基金管理、补偿审核、费用结算等关键环节的监督检查，规范工作流程，防范内部风险。实施岗位分离和定期轮岗制度强化内部制约机制。2.社会监督设立举报电话、信箱等接受社会各界对新农合工作的监督举报。对群众举报的问题及时进行调查核实并依法依规处理。定期向社会公布新农合政策执行情况、基金收支情况、补偿情况等信息接受群众监督。3.审计监督审计部门定期对新农合基金的筹集、管理和使用情况进行审计监督，确保基金安全合规使用。对审计发现的问题及时督促整改，并依法追究相关人员的责任。（二）考核评价1.考核内容：对各级新农合管理部门、经办机构及定点医疗机构的考核内容包括政策执行情况、基金管理情况、服务质量、费用控制、信息管理等方面。2.考核方式：考核采取定期考核与不定期抽查相结合的方式进行。定期考核每年组织一次，由上级主管部门制定考核方案，组织实施考核工作。不定期抽查根据工作需要随时进行，重点检查突出问题和薄弱环节。3.考核结果应用：考核结果作为对