口腔病历书写工作制度

PAGE口腔病历书写工作制度一、总则1.目的为规范口腔病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量与医疗安全，特制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于本口腔医疗机构内所有参与口腔病历书写的医务人员，包括口腔医师、护士及其他相关医技人员。3.基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写应遵循医学科学规律，反映口腔疾病的发生、发展、诊断、治疗过程和病情的转归。尊重患者隐私，保护患者信息安全。病历中的各项记录应妥善保管，防止泄露。二、病历书写基本要求1.书写人员资质口腔医师应当具备相应的执业资格，并按照注册的执业范围、执业类别从事口腔病历书写工作。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写时间要求门（急）诊病历及时书写，入院记录应于患者入院后24小时内完成；危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。手术记录应当在术后24小时内完成；麻醉记录应当另页书写，单页归档，应当在麻醉结束后即刻完成；病程记录应根据病情变化随时书写，一般至少3天记录一次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次。3.书写格式与内容规范病历应按照规定的格式和内容进行书写，包括首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等。首页应准确填写患者基本信息、口腔疾病诊断、治疗计划等内容。病程记录应详细记录患者病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见等。检查检验报告应及时归入病历，并注明检查日期、报告日期。医嘱单应准确记录医嘱内容，包括药物名称、剂量、用法、频次等。病历中各项记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。修改病历应在原记录处划双线，注明修改日期、修改人签名，并保持原记录清晰可辨。三、门（急）诊病历书写规范1.初诊病历书写一般项目：包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、工作单位、身份证号、联系方式、就诊时间等。主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：围绕主诉详细描述患者从发病以来的疾病发生、发展过程，包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。个人史：个人的生活经历，如出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。家族史：患者家庭成员的健康状况，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，是否患有与患者同样的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。体格检查：按照口腔专科检查顺序，依次记录口腔颌面部、牙体牙髓、牙周、口腔黏膜等部位的检查情况，包括视诊、触诊、叩诊、探诊等检查结果。诊断：根据病史、体格检查及必要的辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，包括疾病的名称、分型、分期等。处理意见：根据诊断提出相应的治疗建议，如药物治疗、手术治疗、进一步检查等。2.复诊病历书写复诊时间：记录本次复诊的具体日期。前次诊疗后的病情变化：详细描述自上次就诊以来患者的病情变化情况，包括症状是否缓解、加重或出现新的症状等。本次检查：记录本次复诊时进行的体格检查、实验室检查、影像学检查等结果。诊断：根据本次检查结果，对原诊断进行修正或补充诊断。处理意见：根据诊断调整治疗方案，记录本次复诊后的治疗措施，如继续用药、调整药物剂量、安排手术等。四、住院病历书写规范1.入院记录一般项目：同门（急）诊病历。主诉：同门（急）诊病历。现病史：详细描述患者从发病以来的疾病发生、发展过程，同门（急）诊病历，但应更加详细，包括病情变化的具体时间、程度、治疗反应等。既往史：同门（急）诊病历。个人史：同门（急）诊病历。家族史：同门（急）诊病历。体格检查：全面系统地对患者进行体格检查，包括生命体征、口腔颌面部及全身其他部位的检查，记录检查结果。专科情况：重点描述口腔专科检查情况，包括口腔颌面部的外形、色泽、质地、弹性、有无肿物、畸形等，牙体牙髓、牙周、口腔黏膜等部位的详细检查结果。辅助检查：记录患者入院前已进行的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，包括疾病的名称、分型、分期等。书写医师签名：由书写入院记录的医师签名。2.病程记录首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划（检查计划、治疗措施等）。日常病程记录：对患者病情变化及诊疗过程的记录，应根据病情变化随时书写，一般至少3天记录一次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次。病程记录应包括病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗措施的调整及理由等。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师（副主任医师）查房记录应当于患者入院一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。会诊记录：包括会诊申请单、会诊医师的会诊意见、会诊讨论结果等。会诊申请单应注明会诊原因、申请会诊科室、会诊医师等信息。会诊医师应在会诊申请单上详细记录会诊意见，包括对病情的分析、诊断建议、治疗方案等。会诊讨论结果应由会诊医师及相关科室医师共同签署。转科记录：患者转科时，由转出科室医师书写转科记录，并由主治医师审核签名。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项等。转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录，内容包括转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、转入情况（简要记录患者在转出科室的诊疗经过及目前情况）、转入诊断、诊疗计划等。阶段小结：患者住院时间较长时，由经治医师每月书写一次阶段小结。阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、本阶段诊疗小结（包括病情变化、诊疗措施、疗效评估等）等。抢救记录：对抢救患者的过程进行详细记录，包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。术前小结：手术患者在术前由经治医师书写术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术后病程记录：手术后由手术医师及时书写术后病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、手术名称、手术简要经过、术后处理措施、术后病情变化及观察要点等。术后病程记录应连续记录至患者出院。3.手术记录手术记录由手术医师在术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、患者姓名、性别、年龄、术前诊断、术中诊断、手术经过（包括手术切口、显露方法、手术步骤、探查情况、病变处理情况等）、术中出血及输血情况、术后处理措施等。4.麻醉记录麻醉记录应当另页书写，单页归档，应当在麻醉结束后即刻完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、手术名称、麻醉方式、麻醉诱导及维持用药情况、麻醉过程中的各项监测指标（如血压、心率、呼吸、血氧饱和度等）、麻醉效果、术中特殊情况及处理措施、麻醉医师签名等。5.出院记录患者出院前，由经治医师书写出院记录，内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应包括出院后注意事项、康复建议（如饮食、休息、口腔护理等）、复诊时间及用药指导等。五、病历质量控制与管理1.质量控制组织成立病历质量控制小组，由医疗机构负责人、医务科（处）长、口腔科主任、护理部主任及资深口腔医师组成。病历质量控制小组负责制定病历质量控制标准、检查病历质量、对存在的问题提出整改意见，并定期对病历质量进行总结分析。2.质量控制标准按照国家卫生健康委发布的《病历书写基本规范》及相关口腔医学行业标准，制定本医疗机构的病历质量控制标准，包括病历书写的格式、内容、准确性、完整性、及时性等方面的要求。病历质量控制标准应明确各项指标的具体要求，如病历甲级率、乙级率、丙级率的控制范围，病历书写缺陷的扣分标准等。3.质量检查与评估病历质量控制小组定期对本医疗机构内的口腔病历进行检查，检查方式包括随机抽查、重点检查等。检查内容包括病历书写的格式、内容、准确性、完整性、及时性等方面，对每份病历进行评分，并记录存在的问题。根据检查结果，对病历质量进行评估，分析病历质量存在的问题及原因，提出改进措施和建议。4.整改措施与反馈对病历质量检查中发现的问题，病历质量控制小组应及时向相关科室和医务人员反馈，并提出整改意见。相关科室和医务人员应针对存在的问题进行整改，制定具体的整改措施，并在规定的时间内将整改情况报告病历质量控制小组。病历质量控制小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，病历质量得到持续提高。六、病历保管与借阅1.病历保管门（急）诊病历由医疗机构负责保管，保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历由医疗机构负责保管，保管期限自患者出院之日起不少于30年。特殊情况下，如涉及医疗纠纷等，病历保管期限应按照相关法律法规的要求执行。病历应按照规定的格式进行装订成册，妥善存放于病历档案室或指定的保管地点，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。医疗机构应建立病历索引系统，便于查询和管理病历。病历索引应包括患者姓名、性别、年龄、病历号、就诊时间、诊断等信息。2.病历借阅因医疗、教学、科研等工作需要