2026年护理文书书写规范质控试题及答案

2026年护理文书书写规范质控试题及答案一、单项选择题1.依据2026版《医疗机构护理文书书写规范》，护理文书归档后修改的合法流程是A.由原书写护士直接在电子系统涂改后提交B.由护士长提交修改申请，经护理部审批后由原书写护士在系统中修改，标注修改时间、修改人姓名，保留修改痕迹C.由责任护士重新打印纸质文书签字后替换原归档文书D.因患者要求可直接删除不利于诊疗的记录内容答案：B解析：2026版规范明确归档后护理文书不得随意涂改、删除或替换，确需修改的需履行层级审批流程，所有修改痕迹永久保留、可追溯，禁止替换或销毁原始记录。2.急诊留观患者的护理记录单书写频率要求是A.至少每1小时记录1次B.至少每2小时记录1次C.至少每4小时记录1次，病情变化随时记录D.病情平稳时至少每8小时记录1次答案：C解析：2026版规范调整急诊留观患者记录频次，病情平稳者每4小时至少记录1次，病危、病重患者按特级、一级护理要求记录，所有患者出现病情变化、调整护理方案时需即时记录。3.关于体温单上出入量记录，下列说法符合2026版规范的是A.出量仅记录尿量、呕吐量、引流量三类B.入量记录需扣除食物中的含水量，仅统计经口摄入的液体量C.24小时出入量统计截止时间为当日24:00，需由当班护士双人核对后录入D.需记录出入量的患者，每班至少核对1次出入量数据，误差超过10%时需重新核查答案：D解析：2026版规范要求出入量统计涵盖所有入量（含食物含水、静脉输液、肠内营养、输注的血液制品等）和所有出量（含尿量、引流液、呕吐物、显性汗液、显性失血量、腹腔/胸腔抽出液等），24小时统计截止时间为当日22:00，由当班护士单人核对录入，每班至少核对1次累计出入量，误差超过10%需回溯全流程数据核查。4.一级护理患者的护理记录单书写要求是A.至少每日记录1次B.至少每3天记录1次C.病情平稳者至少每2天记录1次，病情变化随时记录D.仅在患者出现病情变化、调整护理方案时记录答案：A解析：2026版规范明确分级护理对应记录频次：特级护理患者每小时至少记录1次，一级护理患者每日至少记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次，所有患者病情变化、调整护理方案、实施特殊操作时需随时记录。5.互联网+居家护理服务的护理文书保存期限是A.自服务完成之日起不少于5年B.自服务完成之日起不少于10年C.自服务完成之日起不少于15年D.与住院患者护理文书保存期限一致，自患者最后一次就诊/接受服务之日起不少于30年答案：D解析：2026版规范首次明确互联网居家护理文书属于法定护理文书范畴，保存期限与医疗机构住院护理文书完全一致，自患者最后一次接受服务/就诊之日起不少于30年，涉及未成年人的需延长至其年满22周岁后不少于10年。6.关于医嘱执行的护理记录，下列说法正确的是A.所有医嘱执行后都需要在护理记录单中详细记录B.常规口服药给药后无需记录，仅特殊药物给药后需要记录C.输血完毕后需将输血交叉配血报告单粘贴在护理病历中，同时记录输血起始、结束时间，输血不良反应情况D.皮试结果仅需在医嘱单中标注，无需记录在护理记录单中答案：C解析：2026版规范要求常规给药无需逐一记录在护理记录单，仅特殊药物（如化疗药、麻醉镇痛药、血管活性药物、高警示药物等）、输血、特殊侵入性操作需完整记录执行过程及效果，皮试结果需同时在医嘱单、护理记录单、体温单、床头卡四个位置同步标注。7.体温单中患者因外出检查未测量体温，正确的记录方式是A.直接空缺不填B.在对应时间段标注“外出”，无需补测C.患者返回后及时补测，将补测体温记录在实际测量时间对应的位置，标注“补测”标识D.按之前的体温数值预估填写答案：C解析：2026版规范要求患者外出未测生命体征的，返回后第一时间补测，记录在实际测量时间节点，标注补测标识，不得预估填写或长期空缺。8.护理文书电子签名的法律效力认定依据是A.医院内部规定B.《中华人民共和国电子签名法》C.护理部管理制度D.行业协会规范答案：B解析：2026版规范明确护理文书电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名、盖章具有同等法律效力。二、多项选择题1.下列属于2026版规范要求护理文书应当具备的核心属性的有A.客观性B.真实性C.完整性D.可追溯性E.美观性答案：ABCD解析：2026版规范明确护理文书需具备客观、真实、准确、完整、及时、可追溯六大核心要求，无格式美观性的强制要求。2.关于护理文书电子签名的要求，下列说法正确的有A.电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力B.护士的电子签名账号仅限本人使用，不得转借、共用C.实习护士书写的护理文书，只需带教护士电子签名即可，无需实习护士本人签名D.进修护士书写护理文书前，需由接收科室考核其护理文书书写能力合格后，方可赋予相应电子签名权限E.电子签名的时间由系统自动生成，不得随意篡改答案：ABDE解析：实习护士书写的护理文书，需由实习护士本人签署电子签名后，再由带教护士审核签署电子签名，二者签名痕迹均需永久留存。3.手术患者的护理文书中，手术安全核查记录需三方签字确认，三方指的是A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士E.病房责任护士答案：ABC解析：2026版规范延续手术安全核查三方签字要求，即手术医师、麻醉医师、巡回护士分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个节点共同核查对应内容并签字确认。4.下列护理记录内容中属于必填项的有A.患者病情评估结果B.实施的护理措施C.护理措施实施后的效果D.患者的隐私病史E.患者家属的所有诉求答案：ABC解析：护理记录需如实记录评估结果、护理措施、效果评价，形成完整的PDCA闭环，患者隐私病史无需在常规护理记录中反复提及，患者家属诉求需甄别合理、与诊疗护理相关的内容记录，非所有诉求均需记录。5.下列关于护理文书质控要求的说法，符合2026版规范的有A.科室建立护理文书日查、周查、月查三级质控体系B.电子护理文书系统需设置实时质控预警功能，对缺项、记录时间矛盾、逻辑错误等问题即时提醒C.护理文书质控不合格的病历不得归档D.护理文书质控记录需留存至少5年E.患者出院前需由责任护士核对所有护理文书内容，确认无误后方可办理出院手续答案：ABCDE解析：2026版规范明确要求护理文书实行全流程质控，上述选项均为规范明确要求的质控管理内容。三、判断题1.2026版规范允许护理文书记录完成后，由护士长统一修改表述不规范的内容，无需告知原书写护士。答案：×解析：护理文书修改必须由原书写护士本人操作，确需他人代改的需经原书写护士书面确认并标注代改人信息，护士长不得擅自修改护士书写的文书内容。2.患者过敏史需在体温单、入院护理评估单、护理记录单、床头卡四个位置同步标注。答案：√解析：2026版规范要求过敏史多渠道同步警示，需在上述四个位置明确标注过敏药物/物质名称，出现新的过敏反应时需同步更新所有位置的标注内容。3.住院患者死亡后，护理记录需持续记录至患者尸体料理完成、家属确认签字为止。答案：√解析：患者宣告死亡后，需继续记录死亡时间、尸体护理过程、家属告知及确认情况、尸体去向等内容，方可完成护理记录归档。4.因抢救急危患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“抢救补记”字样。答案：×解析：2026版规范将抢救补记时间从原规定的6小时调整为4小时，需在抢救结束后4小时内完成补记，明确标注补记时间及“抢救补记”标识。5.护理文书中涉及的时间记录需精确到小时，急诊、抢救、特殊操作的时间需精确到分钟。答案：×解析：所有护理文书的时间记录均需精确到分钟，无仅精确到小时的情形。6.患者出院后，护理文书可根据患者家属要求提供全部复印件。答案：×解析：患者本人或其授权委托人可申请复印护理文书中的客观部分，涉及疑难病例讨论、会诊意见等主观内容的护理记录不予复印，需符合《医疗机构病历管理规定》要求。四、案例分析题案例：某三甲医院心内科，患者张某，男，68岁，因“持续胸痛2小时”于2026年5月12日14:30急诊入院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院后予一级护理、心电监护、吸氧、尿激酶溶栓治疗。16:20患者突发意识丧失，心电监护示室颤，经2小时抢救无效于17:05宣告临床死亡。当班护士李某因忙于抢救及安抚家属，于17:50补记抢救过程的护理记录，未标注补记标识，记录内容仅提及“患者16:20出现意识丧失，予心肺复苏，经抢救无效死亡”，未记录生命体征变化、抢救具体措施、用药情况、参与抢救人员等内容，且记录的抢救结束时间为17:10，与医师记录的17:05存在矛盾。请根据2026版护理文书书写规范，指出该案例中护理文书书写存在的问题，并说明正确做法。答案：（一）存在的问题1.补记流程不规范：抢救补记的护理文书未标注“抢救补记”标识及准确补记时间，不符合规范要求。2.记录内容严重缺失：未完整记录患者病情变化时的生命体征具体数值、抢救过程中实施的具体护理措施（如胸外按压起止时间、除颤时间及能量、吸氧参数等）、抢救用药的名称、剂量、给药途径、给药时间、用药后反应、参与抢救的医护人员信息、宣告死亡的具体时间、家属告知情况等核心内容，未形成完整的护理记录闭环。3.记录内容不真实、存在逻辑矛盾：护理记录中抢救结束时间为17:10，与医师病历记录的17:05不一致，未做到医护记录同源、数据统一。4.未体现护理效果评价：未记录各项抢救措施实施后患者的病情转归情况。（二）正确做法1.规范补记流程：在抢救结束后4小时内完成补记，补记时在记录开头明确标注“抢救补记”，同时标注补记的具体时间（精确到分钟）、补记人姓名，所有修改痕迹永久保留。2.完善记录内容：①完整记录病情变化节点的生命体征数据，如“16:20患者呼之不应，心电监护示室颤，血压测不出，血氧饱和度降至32%”；②逐条记录抢救措施及对应时间，如“16:21予胸外按压，按压深度5-6cm，频率100-120次/分，16:22予非同步双相波200J除颤1次，16:23遵医嘱予肾上腺素1mg静脉推注”等，记录所有用药及护理操作的时间、内容、执行者；③记录各项措