临床眩晕起病脑梗死孤立性中枢性前庭综合征鉴别及溶栓原则

临床眩晕起病脑梗死孤立性中枢性前庭综合征鉴别及溶栓原则在临床工作中，孤立性中枢性前庭综合征（isolatedcentralvestibularsyndrome，ICVS）没有神经系统的定位体征，加之患者由于眩晕严重，并不能完全配合查体，甚至不能配合头颅核磁共振检查，同时小脑梗死患者，即便第一时间完善核磁功能检查，疾病早期也有一少部分患者存在影像学不「显影」的状态，最终致使患者错过了溶栓时间窗，进而给患者带来了极为严重的后果。如何鉴别ICVS？前庭功能检查：头脉冲-眼震-眼偏斜试验(HINTS)，有助于鉴别中枢性和周围性眩晕。HINTS检查包括头脉冲试验、凝视诱发眼震和眼偏斜试验。头脉冲试验阴性，凝视诱发变向眼震阳性，眼偏斜试验阳性，提示为中枢性急性前庭综合征（AcuteVestibularSyndrome，AVS）。相反头脉冲试验阳性，凝视诱发变向眼震阴性，眼偏斜试验阴性，提示为周围性AVS。然而需要注意的是，HINTS检查也可能出现假阳性和假阴性结果。STANDING

四步检查法：STANDING四步检查法包括自发性眼震与位置性眼震的区分、眼震方向评估、头脉冲试验、姿势平衡的评估。符合以下至少一项考虑是孤立性血管性眩晕：1)自发性垂直或变向性眼震；2）自发性单向水平眼震伴HIT阴性；3）患者不能独立站立和行走，特别是当未发现自发性和位置性眼震时。STANDING检查法是一种HINTS检查，加上位置性眼震、姿势平衡和步态的评估，可以在所有孤立性眩晕患者中进行评估，STANDING检查的特异性更高，优于HINTS检查。ABCD2评分：ABCD2评分≥4分诊断血管性眩晕和头晕的灵敏度为71.4%，特异度为95.3%。HINTS结合中枢性眼震和ABCD2≥4诊断脑血管病的敏感性可达100%。表1.ABCD2评分眼球震颤特点：表2.中枢性和周围性眩晕眼震特点表3.ICVS的眼震特点动态复查DWI：头颅弥散加权成像（DWI）是诊断急性后循环梗死的影像「金标准」，但仍有5%～20%的急性期后循环梗死患者（发病时间不超过48小时）可能无法通过DWI检出，尤其是直径小于1cm的梗死病灶容易被遗漏。因此，对于临床上高度怀疑血管源性病因的头晕/眩晕患者，即使在发病早期DWI未发现病灶，也应进行动态复查DWI（重点包括桥小脑角与低位脑干层面的薄层扫描），以明确责任病灶。眩晕起病的脑梗死，是否溶栓？1）溶栓治疗——2023版缺血性脑卒中指南：对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。2）抗板治疗——2022版中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75～100mg）双联抗血小板治疗21d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75～300mg），后改为单药抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于影像学诊断明确的ICVS或者通过病史及查体等高度怀疑的ICVS，尤其高危因素较多，同时既往或现在存在后循环大血管狭窄的证据，卒中进展风险较高的患者，笔者认为，在没有禁忌的情况下，需要临床医生综合评估患者的个体情况，可以考虑静脉溶栓治疗。对于影像学诊断不明确但又不能排除ICVS，同时高危因素较少，也没有证据支持存在大血管狭窄，卒中进展风险较小的患者，建议抗血小板治疗更为稳妥。孤立性中枢性前庭综合征（ICVS）是一种以眩晕为主要表现的中枢性前庭系统病变，由于缺乏典型的中枢性病变体征，在未被及时完善MRI（尤其是DWI序列）的情况下易被误诊为BPPV、前庭神经元炎等周围性眩晕，即使是经验丰富的老医生也容易踩坑。

对于急性孤立性眩晕患者，尤其是老年患者或有脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、房颤等）的患者，应高度怀疑中枢性眩晕的可能性。医生应详细询问病史，进行全面