低血容量性休克指南的临床处置规范2026

低血容量性休克指南的临床处置规范2026指南依据：本文主要依据《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》、《老年急危重症容量管理急诊专家共识（2024）》及《

(ESICM)2025clinicalpracticeguidelineonfluidtherapyinadultcriticallyillpatients:part2—thevolumeofresuscitationfluids》整理。仅用于临床学习速查，不作为独立诊疗依据，具体操作严格遵循所在机构诊疗规范及上级医师指导。核心要点定义：创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。失血是创伤患者“可预防性死亡”的首要原因。快速识别：休克指数（SI）=心率/收缩压，SI≥1提示休克，SI＞1.5为重度休克。脉压＜30mmHg也可作为诊断参考。止血优先：活动性出血立即止血（压迫、止血带、骨盆带），不应因等待复苏而延误止血。严重创伤早期评估与救治应按照ABCDE原则，并在评估循环（C）时优先控制明显的外出血。限制性液体复苏：未控制出血时，避免大量补液，院前允许性低血压目标收缩压80-90mmHg（直至确定性止血）。注意：老年、高血压病史、颅脑外伤患者不适用此低血压目标，应根据基础血压和病情个体化上调血压目标。

2025ESICM指南对钝性创伤后失血性休克弱推荐限制性液体策略（中等确定性证据），对穿透性创伤同样弱推荐（低确定性证据）。液体选择：首选平衡晶体液（乳酸林格液、醋酸林格液），优于生理盐水，羟乙基淀粉不做首选。输血指征：活动性大出血、失血性休克应早期启动大量输血方案（MTP），不能等Hb降至70g/L才输血。稳定期限制性输血阈值为Hb＜70g/L（无心血管疾病）或Hb＜80g/L（有心血管疾病）。大失血时按红细胞:血浆:血小板=1:1:1输注（血小板以1个治疗量对应1U红细胞）。创伤性凝血病时血小板目标应≥75×10⁹/L。血管活性药：未纠正低血容量前严禁使用血管活性药，足量补液后仍低血压时才考虑，首选去甲肾上腺素。动态评估：使用被动抬腿试验、每搏量变异度（SVV）

等动态指标评估容量反应性，避免盲目补液。死亡三联征：酸中毒、低体温、凝血功能障碍需同步纠正。低血容量休克不推荐常规使用碳酸氢钠纠正酸中毒，改善组织灌注是根本。一、低血容量性休克的定义与病因1.定义低血容量性休克是由各种原因导致有效循环血容量绝对或相对不足，引起组织灌注严重不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。创伤失血性休克共识组定义为：创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。2.病因分类3.流行病学创伤是青壮年人群的首要死因，约30%-40%

的创伤死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后“可预防性死亡”的主要原因。从休克发生到死亡的中位时间仅约2小时，早期识别和迅速采取止血措施是拯救生命的关键。二、快速识别与严重程度评估1.快速识别（现场/院前）推荐意见1：在无法获取生命体征时，采用神志异常和（或）桡动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断。推荐意见2：在可获取生命体征时，首先采用休克指数（SI）≥1或脉压＜30mmHg作为建立诊断及判断严重程度的标准。休克指数（SI）=心率/收缩压。临床分级（SI为快速估算，与ATLS分级不可直接互换）：2.严重程度评价（ATLS分级，适用于健康成人70kg，不适用于老年、贫血、基础心脏病患者）3.持续监测指标推荐意见3：在持续救治过程中，应尽可能全面获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血碱缺失及血乳酸等可能反映循环或灌注不足的临床指标，建立临床诊断。关键监测指标：血乳酸：正常＜2.0mmol/L，＞4.0mmol/L提示严重组织灌注不足碱缺失（BD）

：BD＜-6mmol/L提示严重代谢性酸中毒，与失血程度相关中心静脉压（CVP）

：仅在已控制出血、优化复苏阶段目标8-12mmHg；未控制出血的限制性复苏阶段不追求CVP目标每搏量变异度（SVV）

：＞13%提示容量反应性存在三、处理流程（按救治时间轴）第1步：出血控制（止血优先，不可因复苏延误）严重创伤早期评估与救治应按照ABCDE原则，并在评估循环（C）时优先控制明显的外出血：A（Airway）—气道：保持气道通畅B（Breathing）—通气：保证有效通气C（Circulation）—循环：立即控制明显的外出血（压迫、止血带、骨盆带），同时评估循环状态D（Disability）—神经功能障碍：意识评估E（Exposure&Environments）—暴露与环境控制：保暖具体止血措施：局部压迫：只能作为临时措施，应快速替换为止血效率更高的方法止血带：对于肢体活动性出血局部压迫无效时使用。止血带使用后须尽快将患者转运至有条件进行确定性止血的医疗机构，止血带使用超过2小时显著增加肢体缺血坏死风险骨盆带：对于疑似因骨盆骨折所致的致命性出血，使用骨盆带或外固定支架限制骨盆活动第2步：初始评估与液体复苏液体复苏的核心原则：未控制出血的创伤失血性休克：采用限制性液体复苏策略（目标收缩压80-90mmHg，直至确定性止血）。老年、高血压病史、颅脑外伤患者不适用此低血压目标，需根据基础血压个体化上调（如颅脑外伤建议SBP≥100mmHg）已控制出血或非出血性低血容量：积极补液，快速恢复有效循环血量（1）限制性液体复苏（2023共识+2025ESICM指南）2025ESICM指南核心推荐：钝性创伤后失血性休克：弱推荐采取限制性液体策略（中等确定性证据）穿透性创伤后失血性休克：同样弱推荐限制性液体策略（低确定性证据）非创伤性失血性休克：应根据血流动力学和生化参数进行液体治疗（未分级最佳实践）优化阶段：无法对限制性或开放性液体策略提出支持或反对的建议（中等确定性无效果），强调应根据临床情况个体化调整为什么限制性复苏？大量液体复苏可稀释凝血因子，加重凝血功能障碍升高血压可冲掉已形成的血凝块，导致再出血增加低体温风险增加急性肺损伤/ARDS风险（2）目标导向复苏（3）液体选择ESICM2024指南（Part1）

：有条件建议在危重症患者中使用平衡晶体液而非生理盐水（证据确定性中等）。补液策略：未控制出血时：不推荐快速大量输注，应采用限制性复苏策略已控制出血后：根据容量反应性动态评估，避免液体超负荷容量反应性评估：仅对容量反应性存在的患者进行液体复苏（4）容量反应性评估容量反应性是指给予容量负荷后心输出量能否相应增加（通常定义增加≥15%）。仅对容量反应性存在的患者进行液体复苏。第3步：输血治疗核心原则：活动性大出血、失血性休克应早期启动大量输血方案（MTP），不能等Hb降至70g/L才输血。输血指征（依据2023中国专家共识及临床常规）：临床提示：活动性大出血、失血性休克：不能等待Hb降至70g/L，应早期启动MTP

稳定期限制性输血：Hb70-90g/L的目标已被证实优于开放性输血（Hb＞100g/L）

创伤性凝血病：血小板目标应≥75×10⁹/L，而非50×10⁹/L大量输血方案（MTP）

：指征：成人24h内输注≥10U红细胞；或1h内输注≥4U红细胞；或持续活动性出血伴血流动力学不稳定平衡比例输血：红细胞:血浆:血小板=1:1:1（血小板以1个治疗量对应1U红细胞）氨甲环酸：1gIV（10分钟），后1g持续输注8小时。伤后3小时内给药效果最佳，超过3小时不推荐使用第4步：血管活性药物使用（严格把握指征）核心原则：未纠正低血容量前，严禁使用血管活性药。仅在足够的液体复苏后仍存在低血压时考虑使用。严禁在输液未开始的极重度低血压患者中提前使用血管活性药，除非处于濒死状态且无法立即输液时临时过渡。重要提示：小剂量多巴胺（＜3μg/kg/min）无肾保护作用，不增加尿量，现代指南已明确否定此旧观念，不应以此作为用药理由。第5步：纠正低体温与酸中毒创伤死亡三联征：酸中毒、低体温、凝血功能障碍。三者互为因果，形成恶性循环，必须同步纠正。第6步：病因治疗（贯穿始终）低血容量性休克的根本治疗是纠正病因：第7步：特殊人群——老年患者容量管理老年患者具有特殊的病理生理特点，容量管理需要更为精准化和个体化。老年患者特点：意识状态、心率/脉率、血压、尿量等临床征象在部分老年患者中不敏感，评估时应注意使用中的局限性。毛细血管再充盈时间（CRT）

简便易行，可作为评价老年患者血管内容量状态的方法，但需要考虑年龄因素对其影响。老年容量管理要点：严格评估液体复苏速度，避免心衰（老年人心功能差）允许性低血压目标需个体化调整，不可机械套用80-90mmHg根据肾功能调整液体种类和剂量四、常见错