复发性流产病因分级筛查临床实践中国专家共识总结2026

复发性流产病因分级筛查临床实践中国专家共识总结2026复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）亦称习惯性流产，指反复发生的自发性妊娠丢失。我国此前《自然流产诊治中国专家共识（2020年版）》《复发性流产诊治专家共识（2022）》均将其定义为连续2次及以上妊娠28周前的胚胎或胎儿丢失（含连续生化妊娠）。因定义与纳入人群差异，已报道的RSA患病率为0.5%~5.0%，且随我国女性婚育年龄推迟呈逐年上升趋势。RSA病因复杂且异质性强，已知相关因素包括遗传、免疫、血栓前状态、内分泌异常、生殖道解剖异常等，同时与年龄、不良生活习惯、心理状态相关，另有约40%为不明原因RSA（unexplainedrecurrentspontaneousabortion，URSA）。目前临床RSA病因筛查存在方法复杂、指标滥用、解读过度等问题，增加患者经济负担并浪费医疗资源。为此，上海市医学会妊娠免疫专科分会联合全国卫生产业企业管理协会生殖免疫专业委员会，结合循证医学证据与我国实际情况，参考AGREEⅡ指南制订方法，共同研讨形成本共识，旨在规范筛查内容、建立分级流程，为临床实践提供指导。共识制订本共识制订参考国际指南评价和研究评估工具Ⅱ（AGREEⅡ），循证医学专家依据牛津循证医学证据分级标准及推荐依据，明确推荐意见的证据水平和推荐级别（表1）。本共识推荐内容

RSA的定义及诊断标准推荐意见1：RSA的定义为连续发生2次及2次以上妊娠28周之前的胚胎或胎儿丢失，包括连续发生的生化妊娠（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.41分）。解读：国际相关专业组织制定的指南或共识中，RSA的定义不尽相同。RCOG将RSA定义为连续3次及以上妊娠24周前的胚胎或胎儿丢失，且包含生化妊娠；ASRM的定义为2次及以上妊娠20周前的胚胎或胎儿丢失，不包含生化妊娠，也不强调流产的连续性；ESHRE则将其定义为连续发生2次及以上妊娠24周前的胚胎或胎儿丢失，包含生化妊娠，但同样不强调连续性。生化妊娠在一定程度上能够反映母体的病理改变，将其纳入RSA的定义，可进一步推动对这类患者的早期评估。我国是人口大国，近年来出生人口数量持续下降，生育问题日益突出，自然流产的发生率也呈现逐年升高的趋势。积极防治RSA具有重要的社会意义。经专家研讨，将RSA定义中的自然流产次数明确为2次及以上、强调连续性、并包含连续发生的生化妊娠，更符合我国社会的实际需求。推荐意见2：RSA定义中的生化妊娠，是指经医疗机构检查确认的血清或尿液绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）阳性，后续自然下降至未孕水平，但未经超声评估或超声检查未发现妊娠囊，需由临床医师综合判断后作出诊断（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.18分）。解读：以往我国对生化妊娠缺乏清晰的定义与统一的诊断方法，常常依赖患者的病史陈述，这容易导致RSA诊断不准确。ESHRE发布的《生存能力前妊娠丢失术语：早孕特别兴趣小组的共识声明》中，将生化妊娠描述为血清或尿液hCG阳性，后自然下降至未孕水平，且未经超声评估。经专家研讨建议，临床医师在将生化妊娠纳入RSA诊断之前，需充分回溯患者既往的血清或尿液hCG检测结果以及超声检查报告，综合各项信息后再进行诊断。推荐意见3：自然流产可分为早期自然流产（＜妊娠12周）和晚期自然流产（妊娠12～28周），对于RSA患者，应在首诊时记录其既往自然流产的类型和次数（证据水平：2b；推荐级别：B；同意度：9.68分）。解读：早期与晚期自然流产的病因存在较大差异，早期自然流产患者中，胚胎染色体异常的概率高达60.4%，而晚期自然流产患者中，胎儿染色体异常的概率仅为15.3%。连续发生的早期RSA，多由遗传因素、免疫因素、血栓前状态及内分泌异常等原因导致，而晚期自然流产则可见于血栓前状态、羊水异常、胎盘后血肿或胎盘剥离、严重的先天性异常、子宫颈机能不全等情况。本共识推荐临床医师在首诊时，对RSA患者既往自然流产的类型和次数进行详细记录，为后续的诊疗工作提供指导依据。推荐意见4：早期自然流产可通过超声检查进行早期诊断，满足以下4项条件之一即可明确诊断：（1）胚芽≥7mm，未出现胎心。（2）平均孕囊直径≥25mm，未出现胚芽。（3）观察到孕囊但未发现卵黄囊，14d后仍未出现胎心。（4）观察到孕囊和卵黄囊，11d后仍未出现胎心（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.85分）。解读：早孕期可通过超声检查评估胚胎的存活能力，以便制定后续的检查或治疗计划。在超声评估指标方面，本共识参考了既往发表的系统评价结果，以及我国发布的《早期妊娠稽留流产治疗专家共识》与美国放射协会（AmericanCollegeofRadiology，ACR）发布的《ACR早期阴道流血适宜标准》进行推荐。

RSA病因筛查适用人群推荐意见5：推荐对连续发生2次及以上自然流产的患者启动病因筛查程序，并在妊娠全过程加强监测，以早期识别并干预病因，预防妊娠并发症（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.85分）。解读：研究数据显示，人群中偶发自然流产的概率仅为11.3%，而有连续2次自然流产史的患者，再次妊娠发生自然流产的概率高达28.3%，甚至可能更高。此外，RSA患者再次妊娠时，发生子痫前期、胎盘早剥、胎膜早破等妊娠并发症的风险也会显著增加。因此，本共识建议对连续发生2次及以上自然流产的患者，启动RSA病因筛查，并在妊娠全过程加强监测，以便早期识别病因并及时干预，预防妊娠并发症的发生。推荐意见6：对于仅有1次自然流产史的患者，原则上不推荐启动RSA病因筛查，但如果患者年龄≥38岁或既往有辅助生殖技术反复种植失败的病史，可参考RSA的病因筛查内容进行检查（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.35分）。解读：仅有1次自然流产史的患者，其胚胎染色体异常的发生率高达60%，且这部分患者再次妊娠发生自然流产的概率，与健康人群相比并无显著增加，对其进行病因筛查并不能带来实质性获益。因此，本共识不推荐对仅有1次自然流产史的患者进行病因筛查。年龄是自然流产的独立危险因素，35岁以下女性的自然流产风险为11.9%～15.9%，35～39岁女性的自然流产风险为17.9%，而40～44岁女性的自然流产风险则高达36.8%。综合考虑年龄对生育力的影响，专家认为，对于年龄≥38岁的女性，尽管仅存在1次自然流产病史，但其再次妊娠的成功率会显著下降，自然流产风险则显著升高，可参考RSA的病因筛查内容进行检查，以便及时发现潜在致病因素并进行干预。随着辅助生殖技术的广泛应用，部分患者虽仅有1次自然流产史，但既往存在辅助生殖技术助孕后反复种植失败的情况。考虑到RSA与反复种植失败存在部分共同的病因，专家研讨后认为，对这部分患者进行病因筛查，可能有助于早期识别潜在的母体致病因素，改善后续的妊娠结局。

RSA患者再次妊娠前危险因素识别推荐意见7：首次就诊时，应仔细询问RSA患者的现病史、既往史、月经婚育史、外伤手术史、家族史等信息，评估患者的身高、体重，并完善专科查体（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.94分）。解读：患者既往的自然流产次数、活产次数、妊娠并发症情况等，均与再次妊娠丢失的风险相关，充分了解既往自然流产的孕周、发生形式、伴随症状、检查结果、治疗经过等信息，有助于对RSA患者的病因进行初步判断。多种内外科疾病，如自身免疫病、内分泌代谢疾病、子宫结构异常、心血管疾病、血栓性疾病等，也会明显增加RSA的发生风险。针对家族性疾病的调查，同样有助于识别潜在的RSA病因。肥胖是自然流产的独立危险因素，与非胚胎染色体异常导致的自然流产风险密切相关。专科查体可了解患者的第二性征及外阴、阴道、子宫颈、子宫、附件的情况，以便对一些可能引起RSA的妇科疾病作出早期诊断。推荐意见8：推荐询问RSA患者是否存在不良生活习惯，包括吸烟、酗酒、长期夜班、工作压力过大等，同时询问患者是否有焦虑、抑郁等负性心理（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.91分）。解读：吸烟、酗酒、长期夜班、工作压力过大等不良生活习惯，均会增加自然流产的风险。RSA与负性心理的相关性也已得到广泛关注，RSA患者后续可能出现焦虑、抑郁等心理问题。尽管负性心理对RSA的具体影响尚不明确，但出于提高RSA患者整体健康水平的目的，应对患者的心理状况进行评估，以便及时给予心理疏导，必要时提供专业的心理治疗。

RSA的病因筛查内容（1）关于遗传因素的筛查推荐意见9：推荐对所有RSA患者的流产物，进行基于染色体微阵列（chromosomalmicroarrayanalysis，CMA）平台的基因组拷贝数变异（copynumbervariation，CNV）检测，或基于二代测序（nextgenerationsequence，NGS）平台的基因组拷贝数变异测序（copynumbervariationsequencing，CNV-seq）；如果不具备开展CNV检测的条件，则可进行染色体核型分析（证据水平：2b；推荐级别：B；同意度：9.38分）。解读：胚胎染色体异常是导致自然流产及RSA的常见原因。早期自然流产的胚胎中，染色体异常的比例可达67.8%，其中染色体数目异常占比高达90%，染色体结构异常占比不足10%。染色体数目异常包括单体、三体、三倍体、多倍体等，染色体结构异常则包括染色体区段性缺失或重复。对流产物进行遗传学分析，不仅可以排除遗传因素导致的流产，还能为RSA患者再次妊娠的诊疗方案制定提供决策依据。晚期自然流产中，胎儿染色体异常的比例为15.3%，一旦发生晚期自然流产，应积极筛查是否存在染色体异常，以指导后续治疗。近年来的研究表明，染色体核型分型的分辨率不足，且细胞培养失败的风险高达20%。基于CMA平台的CNV检查或基于NGS平台的CNV-seq，具有更高的分辨率，且无需进行细胞培养，虽然无法识别平衡性的染色体结构异常（如易位和倒位），但这类异常在RSA患者的流产物中并不常见。RCOG、ESHRE及我国的《流产物基因组拷贝数变异检测应用及家庭再生育咨询的专家共识》，均推荐对RSA患者进行流产物CNV检测。考虑到我国的实际医疗情况，对于无法开展CNV检测的机构，可选择进行染色体核型分析，但需注意在组织离体后，用生理盐水冲洗干净母体血液，尽快送检，同时要充分告知患者细胞培养失败的风险。推荐意见10：推荐对存在流产物染色体非平衡性结构异常，或未进行流产物遗传学分析的RSA患者及配偶，进行外周血染色体核型分析；不推荐在临床实践中常规对RSA患者及配偶进行CNV检测（证据水平：4；推荐级别：C；同意度：9.74分）。解读：夫妻双方的染色体重排与RSA存在相关性，在RSA患者及配偶中，检查到染色体重排的概率为12.6%。存在染色体重排的患者，产生异常配子的风险会增高，进而增加自然流产的发生风险。携带平衡易位、倒位、罗伯逊易位的父母，妊娠后发生流产的概率分别为54%、49%和34%。由于CNV检测无法识别染色体平衡性结构异常，因此外周血染色体核型分析仍作为RSA患者及配偶遗传学筛查的首选方式。经专家研讨，为减少医疗资源浪费，本共识推荐仅对存在流产物染色体非平衡性结构异常，或未进行流产物遗传学分析的RSA患者及配偶，进行外周血染色体核型分析，不推荐在临床实践中常规开展CNV检测。推荐意见11：不推荐在临床实践中常规对RSA患者、配偶及流产物，进行基于NGS平台的全基因组测序、全外显子组测序等高通量遗传学检查（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.76分）。解读：RSA本质上并非单基因疾病，对RSA患者、配偶及流产物进行基于NGS平台的全基因组、全外显子组测序，或许能够识别一些新的变异位点，但并不能明确解释RSA的病因，且这类检查价格昂贵，会给患者带来沉重的经济负担。经专家研讨，本共识不推荐常规对RSA患者、配偶及流产物进行此类高通量遗传学检查，除非是在获得患者知情同意的基础上，在有资质的医疗机构监督下开展临床试验。（2）关于自身免疫因素的筛查推荐意见12：推荐对所有RSA患者，筛查狼疮抗凝物（lupusanticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipinantibodies，aCL）IgG/IgM亚型和抗β2糖蛋白I（anti-β2glycoproteinIantibodies，aβ2-GPⅠ）抗体IgG/IgM亚型（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.97分）。解读：抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）与动静脉血栓形成，以及RSA、死胎、重度子痫前期、重度胎盘功能不全、早产等病理妊娠事件密切相关，其中以病理妊娠为临床表现的APS，被称为产科抗磷脂综合征（obstetricantiphospholipidsyndrome，OAPS）。循环中抗磷脂抗体（antiphospholipidantibodies，aPLs）持续高滴度阳性，是OAPS最重要的实验室特征。目前，被纳入APS实验室分类标准的aPLs，包括LA、aCLIgG/IgM亚型和aβ2-GPⅠIgG/IgM亚型。APS与RSA的因果关系，已得到多项循证医学证据的支持，且约10%的RSA患者与APS或aPLs相关。因此，对所有RSA患者进行上述抗体筛查，有助于早期识别潜在的APS。考虑到实验误差的存在，建议上述aPLs至少间隔12周筛查2次均为阳性，才可考虑APS的分类及诊断。目前，APS的分类标准主要包括2006年发布的更新Sapporo标准，以及2023年美国风湿病学会（AmericanCollegeofRheumatology，ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EuropeanLeagueAgainstRheumatology，EULAR）联合发布的ACR/EULAR标准。考虑到ACR/EULAR标准的高特异性和低敏感性，在生殖医学及产科学领域，仍推荐参考更新Sapporo标准对OAPS进行评估。此外，LA、aCLIgG/IgM亚型和aβ2-GPⅠIgG/IgM亚型，还可用于非标准产科抗磷脂综合征（non-criteriaobstetricantiphospholipidsyndrome，NOAPS）的评估。NOAPS指临床表现或实验室标准不典型的OAPS，但既往研究发现，NOAPS与OAPS的预后、治疗方案均无显著差异，应引起临床医师的重视。NOAPS的分类标准可参考《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》。推荐意见13：推荐同时采用2种方法进行LA检测，其中一种应为稀释的蝰蛇毒磷脂时间法（diluteRussell'svipervenomtime，dRVVT）（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.15分）。解读：LA阳性是公认的动静脉血栓形成和病理妊娠的危险因素，也是APS的重要实验室标准。国际血栓与止血学会、临床与实验室标准协会发布的LA检测指南，均推荐同时采用2种方法进行LA检测。dRVVT法的检测结果特异性和稳定性较强，应作为其中一种必选方法；以低磷脂或二氧化硅作为活化剂的活化部分凝血活酶时间法（activatedpartialthromboplastintime，APTT）敏感性较高，常作为补充检测方法。此外，硅土凝固时间法也可根据实际情况选择使用。任意一种检测方法结果为阳性，即提示可能存在LA。LA检测需建立本单位的参考值范围，同时应充分考虑抗凝药物对检测结果的影响。经专家研讨，本共识参考国际指南内容作出上述推荐。推荐意见14：推荐对符合OAPS临床标准，但LA、aCLIgG/IgM和aβ2-GPⅠIgG/IgM均为阴性的RSA患者，进行抗磷脂酰丝氨酸-凝血酶原复合物抗体（anti-phosphatidylserine-prothrombinantibodies，aPS/PT）IgG/IgM亚型和抗β2糖蛋白I结构域1抗体（anti-β2glycoproteinIdomain1antibodies，aβ2-GPⅠD1）IgG亚型检测（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.26分）。解读：研究表明，aβ2GPID1IgG亚型、aPS/PTIgG/IgM亚型与RSA存在相关性，检测这两类抗体可进一步提高APS的检出率。本共识建议，对于临床表现符合OAPS分类标准，但LA、aCLIgG/IgM和aβ2-GPⅠIgG/IgM均为阴性的RSA患者，筛查检测aPS/PTIgG/IgM亚型和aβ2-GPⅠD1IgG亚型，或许能够解释RSA的病因，为后续治疗提供指导。但需注意，对于这类分类标准外的aPLs，国内部分实验室尚不具备稳定的检测能力，检测方法、参考值的选择也存在争议，建议选择有资质的实验室进行检测，确保检测质量，并结合患者的临床表现谨慎解读检测结果。推荐意见15：建议对所有RSA患者筛查抗核抗体，标准检测方法为以Hep-2细胞为基础的间接免疫荧光法，同时建议进行荧光核型分析，并开展基于固相法的抗核抗体谱检测（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.59分）。解读：与RSA相关的自身免疫病，主要包括APS、系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）、干燥综合征（Sjogren’ssyndrome，SS）、类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）和系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）等。抗核抗体谱是一组针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质或这些物质的分子复合物的抗体。以Hep-2细胞为基础的间接免疫荧光法检测抗核抗体，常用于SLE等自身免疫病的早期筛查。有研究表明，抗核抗体与RSA显著相关，且抗核抗体的荧光核型分析，也可为自身免疫病的诊断提供方向。抗核抗体谱目前常用固相法进行检测，其中抗SSA、抗SSB抗体阳性，与RSA、胎儿心脏传导阻滞、胎死宫内、早产等不良妊娠结局相关。本共识推荐对所有RSA患者进行基于Hep-2细胞的抗核抗体筛查，并开展荧光核型分析和基于固相法的抗核抗体谱检测，但需要注意的是，抗核抗体及抗核抗体谱检测的敏感性较低，在一般人群中也有一定的检出率，必须结合患者的临床表现进行结果解读，低滴度散发的抗核抗体阳性不能作为RSA的病因。推荐意见16：推荐对RSA合并自身免疫病的患者，定期检查血清补体C3、补体C4水平，以评估疾病的活动度及预后（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.21分）。解读：血清补体C3、C4水平是监测自身免疫病活动度的常用指标。2017年EULAR发布的《SLE和（或）APS患者计划生育、辅助生殖技术、孕期和绝经管理共识》中，明确推荐对SLE患者在孕期监测血清补体C3、C4水平，以判断疾病活动度。此外，血清补体C3、C4水平也广泛用于SS、SSc、RA等自身免疫病的活动度监测。对于合并自身免疫病的RSA患者，定期筛查上述指标有助于评估疾病活动度，及时调整治疗方案。对于无自身免疫病的RSA患者，不推荐常规筛查上述指标。推荐意见17：不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体检测（证据水平：3b；推荐级别：B；同意度：9.97分）。解读：抗精子抗体与RSA的相关性存在争议，目前尚无充分的循证医学证据表明抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA存在相关性。经专家研讨，不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行上述检查，除非在获取患者知情同意的前提下，在相关机构监督下出于临床试验的目的开展检测。（3）关于同种免疫因素的筛查推荐意见18：不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行外周血淋巴细胞亚群、肿瘤坏死因子α等细胞因子、封闭抗体、HLA多态性、抗组织相容性抗原抗体、自然杀伤细胞（naturalkillercell，NK）亚群和比例的检测（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.18分）。解读：外周血免疫细胞亚群及细胞因子与RSA的关系，缺乏充分的循证医学证据支持，封闭抗体和HLA多态性与妊娠结局之间也没有明确的相关性。经专家研讨，不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行上述检查，除非在获取患者知情同意的前提下，在相关机构监督下出于临床试验的目的开展检测。（4）关于血栓前状态的筛查推荐意见19：推荐对所有RSA患者进行血清同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）筛查；如果Hcy≤15µmol/L，不推荐进行叶酸、维生素B12、MTHFR基因突变筛查；如果Hcy＞15µmol/L，有条件的机构可进行上述筛查（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.26分）。解读：系统评价与Meta分析结果显示，RSA患者的血清Hcy水平显著高于健康对照组，而维生素B12水平则显著低于健康对照组。高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）的参考值在不同行业规范中存在差异，常见的临界值包括15µmol/L和10µmol/L，若以10µmol/L为界，未观察到RSA组与健康对照组的HHcy比例存在显著差异。因此，本共识仍推荐以血清Hcy水平高于15µmol/L作为HHcy的诊断依据。HHcy会增加早孕期自然流产的风险。叶酸、维生素B12、N5-甲基四氢叶酸在Hcy代谢途径中发挥重要作用，而这一过程需由亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）介导。基于中国人群的系统评价与Meta分析结果表明，MTHFR基因C677T多态性与RSA相关。经专家研讨，本共识推荐对所有RSA患者进行Hcy筛查，若确诊为HHcy，有条件的机构可进一步进行叶酸、维生素B12及MTHFR基因突变筛查。推荐意见20：推荐对存在血栓前状态风险的RSA患者（合并自身免疫病或自身抗体阳性、有血栓栓塞史及血栓栓塞家族史），进行凝血酶时间（thrombintime，TT）、APTT、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/ogendegradationproducts，FDP）、D-二聚体、血小板聚集率（plateletaggregationtest，PAgT）、血栓弹力图（thromboelatogram，TEG）检测；有条件的机构可额外进行蛋白C、蛋白S检测、凝血酶（antithrombin，AT）活性相关试验及新血栓四项筛查（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.62分）。解读：TT、APTT、PT、FDP、D-二聚体可反映患者机体的凝血-纤溶状况；PAgT可用于检测血小板是否处于激活状态，判断抗血小板治疗的效果；TEG能反映机体的凝血过程全貌，可用于监测抗凝、抗血小板治疗的效果。自身免疫疾病是血栓形成的高危因素，此外，妊娠期机体本身处于生理性高凝状态，既往有血栓栓塞史、血栓栓塞家族史的患者，在妊娠期间发生血栓事件的风险会进一步升高。经专家研讨，推荐对合并自身免疫病、自身抗体阳性、有血栓栓塞史或血栓栓塞家族史的患者，进行上述检查，以判断是否存在凝血功能紊乱。蛋白C、蛋白S、AT缺陷是中国人群中相对常见的遗传性血栓前状态。《易栓症诊断与防治中国指南（2012版）》指出，中国人群最常见的遗传性易栓症病因是抗凝蛋白缺陷，因此在遗传性易栓症的病因筛查时，建议筛查蛋白C、蛋白S及AT活性。新血栓四项包括凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombincomplex，TAT）、纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物（α2-plasmininhibitor-plasmincomplex，PIC）、组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制物-1复合物（tissueplasminogenactivator-inhibitorcomplex，t-PAIC）和血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM），可反映机体血管内皮、凝血和纤溶系统的早期改变。经专家研讨，推荐在有条件的情况下，对存在血栓前状态风险的RSA患者进行上述检查，以排查是否存在遗传性易栓症或早期凝血功能紊乱。推荐意见21：不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行凝血因子V基因Leiden突变（factorVLeiden，FVL）筛查；可出于临床试验的目的，对URSA患者筛查FVL，以明确是否存在活化蛋白C抵抗（activatedproteinCresistance，APCR）（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.32分）。解读：活化蛋白C抵抗（activatedproteinCresistance，APCR）是指活化的蛋白C无法有效水解V因子和Ⅷ因子，进而引起血液的高凝状态。FVL占APCR病因的95%，是导致APCR的主要原因。系统评价与Meta分析已表明，FVL会显著增加RSA的风险。然而，从流行病学角度来看，FVL在我国人群中几乎不存在。经专家研讨，不推荐常规对RSA患者筛查FVL，但可出于临床试验的目的，对URSA患者筛查FVL，以明确是否存在APCR。推荐意见22：不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）筛查；但可出于临床试验的目的，对URSA患者进行筛查（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.62分）。解读：PAI-1是组织纤溶酶原激活物（tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的抑制物，PAI-1与t-PA结合后会抑制纤溶酶原激活，导致纤溶功能下降，引起血液高凝状态，进而诱发血栓形成。然而，PAI-1活性异常在临床中较为罕见，目前尚缺乏充分证据证明PAI-1与RSA存在相关性。经专家研讨，本共识不推荐常规对RSA患者进行PAI-1活性筛查，但可出于临床试验的目的，对URSA患者筛查PAI-1活性。推荐意见23：不推荐在临床实践中常规对RSA患者进行血浆凝血酶活性及凝血酶原基因突变检测；但可出于临床试验的目的，对URSA患者进行筛查（证据水平：3b；推荐级别：B；同意度：9.38分）。解读：凝血酶原基因突变可导致凝血酶异常激活，增加血栓形成风险。研究发现该基因突变与RSA相关，但该突变仅存在于白种人群中，在我国人群中极为罕见。经专家研讨，本共识不推荐常规对RSA患者进行血浆凝血酶活性及基因突变检测，但可出于临床试验的目的，对URSA患者进行筛查。（5）关于解剖因素的筛查推荐意见24：推荐对所有RSA患者进行生殖道三维超声检查；如果无法开展三维超声，可考虑进行常规超声检查（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.88分）。解读：生殖道解剖异常可分为先天性解剖异常和获得性解剖异常，前者包括纵隔子宫、弓形子宫、单角子宫、双角子宫等，后者包括宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。研究表明，高达13.3%的RSA患者存在先天性子宫结构异常，其中纵隔子宫最为常见，其次是单角子宫、双角子宫。单角子宫和弓形子宫不会增加RSA风险，但纵隔子宫和双角子宫会显著升高RSA风险。获得性子宫结构异常（如子宫肌瘤、子宫内膜息肉）与RSA的关系尚不明确，宫腔粘连可能增加偶发性自然流产的风险，但与RSA的相关性同样不明确。因此，目前针对RSA患者的解剖学筛查，主要目的是识别潜在的先天性解剖异常。已有充分证据表明，三维超声对生殖道先天性解剖异常的检出率，高于常规超声和子宫输卵管造影。考虑到我国的实际医疗情况，经专家研讨，推荐对所有RSA患者进行生殖道三维超声检查；如果所在机构无法开展，可考虑进行常规超声检查。推荐意见25：推荐对所有RSA患者，在孕前黄体中期及妊娠10周后进行超声多普勒检查，评估双侧子宫动脉血流动力学，包括搏动指数（pulsatilityindex，PI）、阻力指数（bloodflowresistanceindex，RI）和收缩期峰值/舒张末期流速（peakuterinearterysystolic/end-diastolicvelocity，S/D），但必须建立本单位的参考值范围（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：8.97分）。解读：子宫动脉血流动力学参数与RSA具有一定的相关性，但相关证据较为有限。小样本病例对照研究发现，RSA患者双侧子宫动脉的平均PI、RI、S/D值，相比健康孕妇有所升高。经专家研讨，对于RSA患者，建议在孕前黄体中期评估双侧子宫动脉血流动力学参数，以判断容受期子宫内膜的血供情况；同时可在妊娠10周后，每2～4周评估1次，判断妊娠期子宫胎盘的血供情况。然而，由于彩色超声多普勒仪器的型号不同、检查者的操作存在差异，不同机构之间子宫动脉血流动力学参数的参考值无法统一，开展该检查项目的医疗机构需建立本单位的参考区间。推荐意见26：推荐对于有反复宫腔操作史、子宫颈手术史、晚期自然流产史或早产史的RSA患者，在妊娠期加强子宫颈形态学评估，以便及时发现子宫颈机能不全（证据水平：3a；推荐级别：B；同意度：9.71分）。解读：子宫颈机能不全与晚期自然流产或早产关系密切，常表现为无痛性子宫颈扩张，伴随完整的羊膜囊和存活胎儿娩出，可能伴有或不伴有胎膜早破，且无明显子宫收缩，但通常不会引起早期RSA。反复宫腔操作、子宫颈手术会增加子宫颈机能不全的风险。目前，子宫颈机能不全尚无公认的诊断和识别方法，超声检查可能对其具有一定的提示作用，例如在妊娠16~24周前，子宫颈长度≤25mm，提示可能存在子宫颈机能不全。经专家研讨，本共识推荐对于有反复宫腔操作史、子宫颈手术史等危险因素的患者，以及有晚期自然流产史或早产史等临床表现的患者，在妊娠期加强子宫颈形态学评估，以便及时发现子宫颈机能不全。（6）关于内分泌因素的筛查推荐意见27：推荐对合并异常子宫出血、闭经、痤疮、多毛等生殖内分泌疾病临床表现的RSA患者，进行早卵泡期性激素检测，包括卵泡刺激素（follicularstimulatinghormone，FSH）、黄体生成素（luteinizinghormone，LH）、雌二醇（estrogen，E2）、孕酮（progestogen，P）、睾酮（testosterone，T）和催乳素（prolactin，PRL）（证据水平：5；推荐级别：D；同意度：9.79分）。解读：多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome，PCOS）会显著增加女性自然流产的风险，但具体机制尚不明确，可能与胰岛素抵抗、糖耐量异常、高雄激素血症相关；PRL水平异常与RSA风险存在关联，高催乳素血症可能会升高RSA风险。然而，PCOS、高催乳素血症等生殖内分泌疾病，都会伴随异常子宫出血、闭经、痤疮、多毛等临床表现，对于合并上述临床表现的RSA患者，进行早卵泡期性激素筛查有助于原发病的诊断。对于平素月经规律的RSA患者，进行基础性激素检查并不能带来获益，ESHRE、RCOG的指南和专家共识均明确不推荐常规对RSA患者进行FSH、PRL、LH、T检测。推荐意见28：推荐对所有RSA患者进行抗米勒管激素（anti-mullerianhormone，AMH）检测（证据水平：3b；推荐级别：B；同意度：8.62分）。解读：病例对照研究表明，在校正年龄的影响后，RSA患者中卵巢储备功能下降的风险更高。然而，目前尚无法明确评估卵巢储备功能与RSA的相关性。经专家研讨，结合我国生育力下降的国情，推荐出于保护生育力的目的，对所有RSA患者进行AMH检测，为后续治疗提供指导。推荐意见29：推荐对所有RSA患者进行甲状腺髓过氧化物酶抗体（anti-thyroidperoxidaseantibodies，TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulinantibodies，TGAb）筛查（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.82分）。解读：已有充分的证据表明，TPOAb和TGAb阳性与RSA关系密切。本共识推荐对所有RSA患者进行TPOAb和TGAb筛查。推荐意见30：推荐对所有RSA患者进行甲状腺功能检测，包括三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxine，T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（freetriiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（freethyroxine，FT4）、促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）（证据水平：2a；推荐级别：B；同意度：9.82分）。解读：甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进与RSA具有潜在的相关性，且这些疾病都属于慢性病，需要在妊娠期进行规范化管理。T3、T4、FT3、FT4、TSH是常用的甲状腺功能检查指标。本共识推荐对所有RSA患者进行甲状腺功能检查。推荐意见31：推荐对有PCOS、糖尿病、肥胖等糖代谢异常高风险因素的RSA患者，进行空腹血糖、葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）和胰岛素释放试验检查（证据水平：3b；推荐级别：B；同意度：9.68分）。解读：胰岛素抵抗、糖耐量异常是PCOS患者发生RSA的危险因素。研究发现，RSA患者中胰岛素抵抗的比例高于健康孕妇。PCOS、糖尿病、肥胖均为胰岛素抵抗等糖代谢紊乱的高风险人群。经专家研讨，推荐对合并PCOS、糖尿病