急性缺血性脑卒中诊治指南（2022版）

急性缺血性脑卒中诊治指南（2022版）摘要：本指南由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组联合制定，立足我国急性缺血性脑卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）临床诊疗实践，结合2022年全球相关研究进展与循证医学证据，系统规范AIS的病因分型、诊断标准、治疗原则、急性期管理、康复干预及二级预防等核心内容，明确诊疗关键节点与操作规范，旨在统一诊疗标准、优化诊疗流程，提升我国AIS诊疗规范化水平，降低致残率、致死率，改善患者预后，为各级医疗机构临床医师提供可操作的实践指引。一、前言急性缺血性脑卒中（AIS）是指因脑部血管阻塞导致脑组织缺血、缺氧、坏死，进而引发神经功能缺损的急性脑血管疾病，占全部脑卒中的60%~80%，具有发病急、进展快、致残率高、复发率高、致死率高的特点。近年来，随着神经影像学、血管介入、抗栓治疗等技术的快速发展，AIS的诊疗理念与方法不断更新，循证医学证据持续丰富。为适应临床诊疗需求，规范诊疗行为，减少漏诊、误诊及不规范治疗，结合我国医疗资源分布特点及基层医疗机构诊疗能力，在《急性缺血性脑卒中诊治指南（2018版）》基础上，整合2018年至2022年国内外最新研究成果，经多学科专家反复研讨、论证，制定本指南。本指南兼顾科学性、实用性与可操作性，适用于各级医疗机构（包括基层医疗机构）的临床医师，涵盖AIS诊疗全流程，为临床实践提供统一、规范的指导。二、病因与分型（一）病因AIS的病因复杂，核心是脑部血管阻塞导致脑血流灌注不足，常见病因包括：1.动脉粥样硬化：为最主要病因，约占AIS的70%以上，主要累及颅内、外大血管及分支，动脉粥样硬化斑块破裂或脱落形成血栓，阻塞脑血管；2.心源性栓塞：约占AIS的20%，常见于心房颤动、心肌梗死、心脏瓣膜病、心房黏液瘤等心脏疾病，心脏内血栓脱落，随血流进入脑部，阻塞脑血管；3.小血管病变：约占AIS的10%，主要为脑内小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，导致血管狭窄或闭塞，多见于长期高血压、糖尿病患者；4.其他病因：包括动脉夹层、血管炎、血液系统疾病（如血小板增多症、凝血功能障碍）、感染性疾病（如真菌、病毒感染）、药物滥用、遗传性疾病等；5.不明原因：部分患者经全面检查后，仍无法明确具体病因，约占AIS的5%~10%。（二）分型指南推荐采用TOAST分型（改良版），将AIS分为以下5型，便于病因诊断与治疗方案制定：1.大动脉粥样硬化型（LAA）：因颅内、外大动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞，引发脑梗死，需结合血管检查（如颈动脉超声、脑血管CTA/MRA/DSA）明确；2.心源性栓塞型（CE）：明确存在心脏源性栓子来源，且脑梗死病灶符合栓塞特点，无其他明确病因；3.小动脉闭塞型（SAO）：脑梗死病灶直径≤15mm，位于脑深部（如基底节、脑干），无明显大动脉病变及心源性栓子来源，多与高血压、糖尿病相关；4.其他明确病因型（OTH）：由动脉夹层、血管炎、血液系统疾病等明确病因导致的脑梗死；5.不明原因型（UND）：经全面检查后，无法明确病因，或存在多种可能病因但无法确定主要病因。三、临床表现与预警信号（一）临床表现AIS多急性起病，症状多在数分钟至数小时内达到高峰，少数患者可在发病后1~2天内逐渐进展，核心临床表现与梗死部位、范围密切相关，主要包括：1.运动功能障碍：单侧肢体无力、麻木，可表现为上肢无力、下肢无力，或单侧肢体完全瘫痪，严重时可出现四肢瘫痪；2.言语功能障碍：构音障碍（说话含糊不清）、失语（无法表达或理解语言），包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语；3.视觉功能障碍：单侧视力下降、视物模糊、视野缺损，严重时可出现失明；4.平衡与协调功能障碍：头晕、眩晕、行走不稳，无法维持平衡，易摔倒；5.其他症状：头痛、呕吐（多为颅内压增高所致）、意识障碍（如嗜睡、昏睡、昏迷），多见于大面积脑梗死或脑干梗死。（二）预警信号指南强调，AIS的预警信号可通过简易识别方法快速判断，便于早期发现、早期就医，常用识别口诀包括：1.BEFAST口诀：B（balance）平衡，平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难；E（eyes）眼睛，突发视力变化、视物困难；F（face）面部，面部不对称、口角歪斜；A（arms）手臂，手臂突然无力或麻木，多出现于身体一侧；S（speech）语言，言语困难、理解困难；T（time）时间，出现上述症状需立即拨打“120”，切勿等待症状自行消失；2.“中风1-2-0”口诀（FAST中国表述）：“1”为看一张脸，出现口角歪斜；“2”为看两只手，出现肢体无力；“0”为聆听语音，出现言语困难；“120”代表立即启动急救响应，及时转诊救治。此外，短暂性脑缺血发作（TIA）是AIS的重要预警信号，表现为短暂性神经功能缺损，持续时间＜24小时，可自行缓解，但其发生后短期内发生AIS的风险显著升高，需及时干预。四、诊断标准与流程（一）诊断标准结合病史、临床表现、辅助检查，AIS诊断需同时满足以下核心条件：1.急性起病，存在上述一项或多项神经功能缺损症状，持续不缓解（少数TIA患者可自行缓解，但需警惕进展为AIS）；2.头颅CT或MRI检查显示，有与神经功能缺损症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶（少数患者可无脑梗死病灶，但排除其他疾病后可临床诊断）；3.腰椎穿刺检查（必要时）：脑脊液多为非血性，可排除出血性脑卒中；4.排除其他疾病：如出血性脑卒中、颅内肿瘤、脑炎、脱髓鞘疾病、低血糖、电解质紊乱、一氧化碳中毒等可引起卒中样发作的疾病。（二）诊断流程指南推荐标准化诊断流程，分为4个步骤，确保快速、精准诊断，为治疗争取时间：1.紧急评估与识别：对疑似AIS患者，立即进行意识、生命体征评估，采用BEFAST或“中风1-2-0”口诀快速识别神经功能缺损症状，记录发病时间（睡眠中起病者，以睡前表现正常时间为发病时间）、既往病史（高血压、糖尿病、房颤等）及诱因（劳累、腹泻、寒冷、熬夜等）；2.紧急辅助检查：①影像学检查：首选头颅CT（快速排除出血性脑卒中，明确有无脑梗死病灶），条件允许时可完善头颅MRI（DWI序列），更精准显示急性梗死灶范围、部位；②实验室检查：快速检测血糖、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱等，排除低血糖、凝血异常等禁忌证；③血管检查：初步完善颈动脉超声，必要时进一步行脑血管CTA、MRA或DSA，明确血管狭窄、闭塞部位及程度；3.病因分型诊断：结合病史、辅助检查结果，采用TOAST分型明确病因类型，为后续治疗及二级预防提供依据；4.病情评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，分为轻型（NIHSS≤3分）、中型（4~15分）、重型（≥16分），指导治疗方案制定及预后判断。五、急性期治疗（核心要点）AIS急性期治疗的核心原则是：争分夺秒、尽早开通阻塞血管，恢复脑血流灌注，挽救缺血半暗带，防治并发症，改善预后。治疗时间窗是关键，静脉溶栓时间窗为3.0~4.5小时，影像学半暗带评估指导下可延长至9小时；机械取栓时间窗为6~24小时，最佳转运时间为发病1小时内，最佳血管再通时间为1.5小时内。（一）一般治疗与基础护理1.生命体征监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，维持血氧饱和度＞94%，必要时给予吸氧；2.血压管理：急性期血压控制需个体化，发病48小时内，收缩压＜220mmHg、舒张压＜120mmHg时，一般不急于降压；若收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，可谨慎降压，避免血压下降过快、过低，影响脑血流灌注；3.血糖管理：血糖控制在7.8~10.0mmol/L，血糖过高（＞10.0mmol/L）或过低（＜3.9mmol/L）均需及时纠正，避免加重脑组织损伤；4.内环境稳定：维持水、电解质、酸碱平衡，避免脱水或过度补液；5.并发症防治：预防肺部感染、尿路感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症，加强翻身、拍背、口腔护理，必要时给予抗生素、抗凝预防治疗。（二）血管再通治疗（核心治疗）血管再通治疗是AIS急性期最有效的特异性治疗，包括静脉溶栓治疗和血管内介入治疗，需严格把握适应证、禁忌证，尽早实施。1.静脉溶栓治疗：①适应证：发病3.0~4.5小时内（rt-PA）、6小时内（尿激酶），年龄18~80岁，NIHSS评分≤25分，无溶栓禁忌证；②常用药物：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，包括阿替普酶、替奈普酶）、尿激酶，其中rt-PA是目前国际公认的一线溶栓药物，可使约1/3患者降低残疾、远离瘫痪；③禁忌证：出血倾向、颅内出血病史、近期（3个月内）手术或创伤、血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、血糖异常（＜3.9mmol/L或＞22.2mmol/L）等；④注意事项：溶栓后24小时内禁止使用抗血小板、抗凝药物，密切监测有无出血并发症（如颅内出血、消化道出血）。2.血管内介入治疗：①适应证：大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段等），发病6~24小时内，经影像学评估存在缺血半暗带，无介入禁忌证；②主要方式：机械取栓（首选）、动脉溶栓、血管成形术（球囊扩张、支架置入），其中机械取栓适用于静脉溶栓效果不佳或不符合静脉溶栓条件的大血管闭塞患者，可快速开通血管，改善预后；③注意事项：术后需密切监测生命体征、神经功能变化，预防出血、血管再闭塞等并发症，术后24小时内可启动抗血小板治疗。（三）抗栓治疗抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，用于无法进行血管再通治疗或血管再通治疗后，预防血栓进展及复发。1.抗血小板治疗：①对于不符合静脉溶栓或血管内治疗且无禁忌证的患者，发病后尽早口服阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），长期服用；②轻型卒中患者（NIHSS≤3分），未接受静脉溶栓治疗的，发病24小时内尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），维持21天，之后改为单药维持；③抗血小板药物不耐受者，可选用吲哚布芬（100mg/次，2次/d）或西洛他唑（100mg/次，2次/d）；④静脉溶栓后患者，需在溶栓24小时后启动抗血小板治疗。2.抗凝治疗：①适应证：心源性栓塞型AIS（如房颤所致）、静脉系统血栓形成患者，可适时启动抗凝治疗；②常用药物：普通肝素、低分子肝素、阿加曲班及口服抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班等）；③禁忌证：出血倾向、消化性溃疡病史、血压＞180/100mmHg等，使用期间需监测凝血功能，避免出血并发症。（四）其他治疗1.改善脑循环：可选用丁基苯酞、依达拉奉等药物，改善脑组织缺血、缺氧，减轻脑损伤；2.神经保护治疗：目前尚无明确有效的神经保护药物，可根据患者情况酌情选用营养神经药物（如甲钴胺、维生素B族）；3.中医中药治疗：可在辨证论治基础上，选用丹参、川芎等中药，或针灸、康复理疗等方式，辅助改善神经功能缺损。六、鉴别诊断AIS需重点与以下疾病鉴别，避免漏诊、误诊：1.出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）：头颅CT可明确鉴别，出血性脑卒中CT表现为脑实质或脑组织间隙高信号影（白色）；不典型蛛网膜下腔出血CT可呈阴性，需进一步行腰椎穿刺，依据血性脑脊液明确诊断；2.短暂性脑缺血发作（TIA）：神经功能缺损症状持续时间＜24小时，可自行缓解，头颅CT/MRI多无急性梗死灶，但其为AIS重要预警信号，需按AIS流程评估干预；3.颅内肿瘤、脑炎、脱髓鞘疾病：头颅MRI可明确病变性质，肿瘤多为慢性进展性症状，脑炎多伴发热、脑脊液异常，脱髓鞘疾病多有反复发作病史；4.其他系统性疾病：低血糖、电解质紊乱（低血钾、低血钠）、一氧化碳中毒等，可出现卒中样症状，通过实验室检查（血糖、电解质）、病史询问可鉴别，纠正病因后症状可快速缓解。七、康复治疗与长期管理（一）康复治疗康复治疗是AIS综合治疗的重要组成部分，核心目标是改善神经功能缺损，提高患者生活自理能力，促进患者回归家庭、回归社会，需遵循“早期启动、个体化、循序渐进”的原则。1.康复启动时间：患者生命体征稳定、神经功能缺损症状不再进展后，尽早启动康复治疗（一般发病48小时后）；2.康复内容：①肢体康复：针对肢体无力、瘫痪，进行被动运动、主动运动、平衡训练、步态训练，预防关节僵硬、肌肉挛缩，逐步恢复肢体运动功能；②言语康复：针对构音障碍、失语，进行发音训练、语言理解与表达训练，帮助患者恢复言语功能；③吞咽康复：针对吞咽困难，进行吞咽训练，预防呛咳、误吸，必要时给予鼻饲营养支持；④认知康复：针对认知功能障碍（如记忆力下降、注意力不集中），进行认知训练，改善认知功能；3.康复方式：包括院内康复、社区康复、居家康复，根据患者病情进展，逐步过渡，确保康复治疗的连续性。（二）长期管理与二级预防二级预防的核心是控制危险因素，预防AIS复发，需长期坚持，重点包括：1.危险因素控制：①高血压：长期将血压控制在＜140/90mmHg（合并糖尿病、肾病者＜130/80mmHg），规律服用降压药物，定期监测血压；②糖尿病：控制空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，定期监测血糖、糖化血红蛋白，规律服用降糖药物或注射胰岛素；③血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜1.8mmol/L，规律服用他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），定期监测血脂；④其他：戒烟限酒，控制体重，规律运动，避免劳累、熬夜，保持情绪稳定；2.药物预防：①非心源性AIS患者，长期服用抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷），预防血栓形成；②心源性AIS患者，长期服用抗凝药物（华法林、达比加群等），定期监测凝血功能；③他汀类药物：所有AIS患者（无禁忌证），均可长期服用他汀类药物，稳定动脉粥样硬化斑块，降低复发风险；3.定期随访：出院后1个月、3个月、6个月、12个月定期随访，评估神经功能恢复情况、药物不良反应，调整治疗方案，加强健康宣教，提高患者依从性。八、特殊人群诊疗要点（一）老年患者（≥80岁）老年患者多合并多种基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等），耐