急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预专家共识指南

急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预专家共识指南前言急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）是我国致死、致残的首要病因，具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率及高花费的特点，严重威胁国民健康并加重社会医疗负担。脑侧支循环是指当大脑供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，实现缺血组织灌注代偿的脑循环代偿机制，其开放状态直接决定AIS患者最终梗死体积、缺血半暗带范围及临床预后。在时间窗内进行早期静脉溶栓、血管内治疗（endovasculartreatment,EVT）以及开放侧支循环，是实现AIS血流再灌注的三大主要方式。由于受时间窗及禁忌证限制，许多AIS患者无法进行静脉溶栓和EVT，此时开通侧支循环成为实现血流再灌注的重要途径。为进一步推动和规范急诊AIS患者侧支循环的评估与治疗，优化临床诊疗决策，改善患者预后，中华医学会急诊分会组织急诊、神经内科、神经外科、神经介入、神经影像等多学科专家，结合近年来国内外相关研究进展及临床实践经验，制定本专家共识指南，为各级医疗机构开展AIS侧支循环评估与干预工作提供科学、可操作的指导依据。本共识指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会相关指南标准，结合AIS侧支循环评估与干预的临床特点，明确各项推荐意见的适用场景与实施要点，兼顾科学性、实用性与可操作性，同时纳入近年来该领域的最新研究成果，确保指南的时效性与临床指导价值。一、脑侧支循环的定义、分类及影响因素1.1定义脑侧支循环是脑循环的重要代偿机制，指大脑主要供血动脉发生严重狭窄或闭塞时，血流通过预先存在的吻合血管或新生血管，向缺血区域分流，从而维持缺血脑组织的部分血液灌注，延缓或减轻脑组织缺血、缺氧性损伤，为缺血组织的挽救提供时间窗口与基础条件。1.2分类按照血流代偿途径，脑侧支循环主要分为三级，各级代偿通路依次启动，共同构成脑缺血后的血流代偿体系：一级侧支循环（初级代偿）：即Willis环，是颅内最重要的侧支循环途径，连接颅内各主要动脉，实现左、右侧大脑半球以及前、后循环的血流互通，是脑缺血后最先启动的代偿通路，其结构完整性直接决定初级代偿能力。二级侧支循环（次级代偿）：主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支，当Willis环的代偿能力无法满足缺血区域供血需求时，次级代偿通路启动，进一步补充缺血区域血流灌注，缓解缺血损伤。三级侧支循环（三级代偿）：即新生血管，当一级、二级侧支循环代偿仍无法满足供血需求时，缺血区域周围会逐渐形成新生血管，作为最终的代偿途径，但其形成速度较慢，代偿效果有限，且受多种因素影响。1.3影响因素脑侧支循环的开放程度与代偿能力，受多种因素共同影响，主要包括以下几方面：血管变异性：Willis环的完整性、有效侧支血管的数量是影响一级、二级侧支循环代偿能力的重要前提，多条侧支循环建立可显著缩小梗死区体积，改善患者预后。危险因素：高龄、持续高血压、高脂血症和高血糖均会导致血管调节功能及内皮功能下降，抑制三级侧支循环的建立，降低整体代偿能力；此外，吸烟、酗酒等不良生活习惯也会损害血管内皮，影响侧支循环开放。血管病变特点：供血动脉狭窄程度越重、病变进展速度越慢，侧支循环的代偿能力越强；反之，急性严重闭塞且病变进展迅速时，侧支循环难以充分启动，代偿效果较差。其他因素：患者的基础心功能、血液流变学状态、炎症反应程度等，也会间接影响侧支循环的开放与功能发挥。二、急性缺血性脑卒中侧支循环的评估方法AIS患者侧支循环评估的核心目标是快速、准确判断侧支循环的开放程度、代偿能力，为治疗方案选择、预后评估提供依据。目前临床常用的评估方法主要包括影像学评估和临床评估，其中影像学评估是核心手段，结合临床评估可进一步提高评估准确性。2.1影像学评估影像学技术可直接显示责任血管、侧支血管形态及血流灌注状态，是侧支循环评估的主要工具，常用方法包括数字减影血管造影（DSA）、计算机断层血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及灌注成像等，各类方法各有优劣，临床需根据患者情况及医院条件合理选择。2.1.1数字减影血管造影（DSA）DSA是评估脑侧支循环的“金标准”，可清晰、准确显示责任血管闭塞部位、程度，以及各级侧支血管的形态、数量、血流速度及代偿范围，能够精准评估侧支循环的开放程度与代偿能力，为血管内治疗提供直接的影像学依据。其优势在于分辨率高、评估精准，可动态观察血流变化；不足在于属于有创检查，存在一定的手术风险，且检查时间相对较长，不适用于所有急诊患者，尤其对于病情危重、无法耐受有创操作的患者需谨慎使用。临床常用的DSA侧支循环评分系统为ASTIN/SIR评分系统，该系统可量化评估侧支循环开放程度，为临床决策提供更具针对性的参考依据。2.1.2计算机断层血管造影（CTA）CTA是急诊AIS患者侧支循环评估的首选无创影像学方法，具有快速、便捷、无创的优势，可在短时间内完成检查，清晰显示颅内大血管及侧支血管的形态，初步判断侧支循环开放情况，同时可结合CT平扫判断梗死核心区域，为急诊快速筛选治疗人群提供支持。ASPECTS评分系统是CTA评估侧支循环的主要方法，该评分系统应用方便、可操作性强，可量化评估侧支循环代偿能力，同时可评估梗死范围，是AIS患者急诊侧支循环评估的常用工具。对于不具备DSA检查条件或患者无法耐受DSA检查时，CTA是首选的替代评估方法。2.1.3磁共振血管造影（MRA）MRA可无创显示颅内血管形态及侧支循环情况，分辨率较高，可清晰显示Willis环及软脑膜侧支血管，同时可结合磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振灌注加权成像（PWI），实现梗死核心、缺血半暗带与侧支循环的同步评估，为治疗方案选择提供更全面的信息。其优势在于无创、无辐射，对血管病变的显示更清晰；不足在于检查时间较长，不适用于体内有金属植入物、病情危重无法配合检查的患者，限制了其在急诊中的应用。2.1.4灌注成像包括CT灌注成像（CTP）和磁共振灌注成像（MRP），主要通过评估脑组织的血流灌注状态，间接反映侧支循环的代偿功能。通过检测脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）等参数，可判断缺血区域的灌注水平，间接评估侧支循环是否能够有效改善缺血区域供血，同时可精准区分梗死核心与缺血半暗带，为治疗方案选择及预后评估提供重要参考。其中，CTP在急诊AIS评估中应用更为广泛，它检查速度快，可与平扫CT、CTA一站式完成，能在短时间内获取脑组织灌注参数和侧支循环信息，适合急诊快速评估的需求；MRP的软组织分辨率更高，辐射剂量更低，对于无法耐受碘对比剂的患者更为友好，但由于检查时间较长，急诊应用相对受限。目前临床多通过灌注参数的异常范围匹配核心梗死区与缺血半暗带的体积差，间接推断侧支循环的代偿能力：若CBF仅出现轻度下降、CBV维持正常或轻度升高，MTT轻度延长，提示侧支循环代偿良好，存在较大范围可挽救的缺血半暗带，此时即便超出传统时间窗，也可考虑给予积极的再灌注治疗；若CBF明显下降、CBV同步降低，MTT显著延长，提示侧支循环代偿不足，缺血半暗带范围较小，梗死核心已经形成，再灌注治疗获益有限，出血风险更高。近年来也有研究提出，可通过灌注成像的峰值时间延迟等指标定量评估侧支循环，相比单纯的参数判读，进一步提升了评估的准确性，为临床提供了更精准的量化参考。灌注成像的优势在于，不仅能间接反映侧支循环的功能状态，还能同步明确梗死核心与缺血半暗带，为治疗决策提供直接依据，弥补了仅观察血管形态的影像学方法无法判断功能代偿的不足；其局限性在于无法直接显示侧支血管的形态