临床心内科常用药作用机制

临床心内科常用药作用机制1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶（ACE）减少血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）生成，并通过抑制缓激肽降解而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列Y12受体扩张血管作用，可改善心室重塑。ACEI为普利类药物，用于冠心病、高血压和心力衰竭的治疗。（2）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：ARB可阻断经ACE和非ACE途径产生的ATⅡ与ATⅠ受体结合，阻断RAS的效应。无抑制缓激肽降解作用，因此干咳和血管性水肿的副作用较少见。ARB为沙坦类药物。和ACEI相同，用于冠心病、高血压和心力衰竭的治疗。（3）醛固酮受体拮抗剂：螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿剂，能阻断醛固酮效应、抑制心血管重塑、改善心力衰竭的远期预后。常用于高血压和心力衰竭的治疗。（4）肾素抑制剂：阿利吉仑（aliskiren）为直接肾素抑制剂，有待进一步研究以获得更广泛的循证依据，目前不推荐作为ACEI/ARB的替代治疗。2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：通过沙库巴曲代谢产物

LBQ657

抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断ATⅠ受体，抑制血管收缩，改善心肌重构，显著降低心力衰竭的住院和心血管死亡风险，改善心力衰竭的症状和患者的生活质量。3.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂有选择性（β₁）、非选择性（β₁与β₂）和兼有α受体阻滞三类。通过抑制β受体、抑制交感神经激活，可减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而降低心肌耗氧量，从而减少心绞痛发作概率并增加运动耐量。对心肌梗死后患者及心力衰竭患者长期应用β受体阻滞剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。β受体阻滞剂也是常用的抗心律失常药物。常用口服β受体阻滞剂包括选择性β₁受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）与非选择性α₁、β₁和β₂受体阻滞剂（卡维地洛），静脉制剂主要为超短效的艾司洛尔。4.利尿剂（1）袢利尿剂：作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂，主要包括呋塞米、托拉塞米等。主要用于心力衰竭的治疗。（2）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪为代表，作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠的重吸收，并因Na⁺-K⁺交换同时降低钾的重吸收。肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）<30ml/min时作用明显受限。主要用于高血压和心力衰竭患者的治疗。（3）保钾利尿剂：作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接抑制Na⁺-K⁺交换而具有保钾作用，利尿作用弱，多与上述两类利尿剂联用。常用的有螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。（4）血管升压素（AVP）受体拮抗剂：以托伐普坦为代表，通过结合V₂受体减少水的重吸收，因不增加排钠而优于利尿剂，因此可用于伴有低钠血症的心力衰竭的治疗。5.硝酸酯类药

为非内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧量和改善心肌灌注，从而降低心绞痛发作的频率和程度。包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯。6.钙通道阻滞剂根据药物核心分子结构和作用于

L型钙通道不同的亚单位，钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker,CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平、氨氯地平等为代表，后者包括维拉帕米和地尔硫䓬。本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子作用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。7.抗血小板药物（1）环氧化酶（COX）抑制剂：通过抑制COX活性而阻断血栓素A2（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，包括不可逆COX抑制剂（阿司匹林）和可逆COX抑制剂（吲哚布芬）。吲哚布芬可逆转抑制COX-1，同时减少血小板因子3和血小板因子4，减少血小板的聚集，且对前列腺素抑制率低，胃肠反应小，出血风险少，更适合用于有胃肠道反应和高出血风险的患者的治疗。（2）P2Y12受体拮抗剂：通过阻断血小板的P2Y12受体抑制

ADP

诱导的血小板活化。目前，我国临床上常用的P2Y12受体拮抗剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（glycoproteinⅡb/Ⅲa,GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂（GPreceptorinhibitor,GPI）：激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的最后、唯一途径。包括阿昔单抗、替罗非班和依替非巴肽。（4）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂：如西洛他唑。8.抗凝药物（1）静脉或皮下抗凝药物1）普通肝素。2）低分子量肝素：低分子量肝素具有强烈的抗Xa因子和Ⅱa因子活性的作用，常用药物包括依诺肝素钠、达肝素钠和那曲肝素钙等。3）选择性Xa因子间接抑制剂：如磺达肝癸钠。4）直接抗凝血酶制剂：以比伐卢定为代表，其有效成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性抑制Ⅱa因子活性，使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用。5）溶栓药物：包括链激酶、重组组织型纤溶酶原激活物（recombinanttissueplasminogenactivator,rtPA）等。（2）直接口服抗凝药物1）非选择性口服抗凝药物：以华法林为代表，既可作用于凝血瀑布反应上游的凝血因子（Ⅶ、Ⅸ和X）抑制凝血酶产生，同时也能抑制Ⅱ因子活化和获得活性。2）直接Xa因子抑制剂：包括利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班等。3）直接Ⅱa因子抑制剂：如达比加群。9.调脂药物（1）主要降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物1）羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂：以他汀类药物为代表，竞争性抑制胆固醇合成早期过程中的限速酶（3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶）的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制极低密度脂蛋白（VLDL）的合成。2）胆固醇吸收抑制剂：以依折麦布为代表，选择性抑制肠道胆固醇吸收的降脂药物，其作用于小肠绒毛刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收，减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，加速了LDL的代谢。3）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂：增加LDL受体的再循环，增加LDL清除，从而降低LDL-C水平。目前在中国上市的有依洛尤单抗（evolocumab）和阿利西尤单抗。4）烟酸：烟酸是一种水溶性B族复合维生素，当用量超过作为维生素作用量时，具有明显的降脂作用。烟酸的调脂作用机制尚不明确。可降低甘油三酯（TG）和LDL-C、升高高密度脂蛋白（HDL-C）。临床较少使用。

5）胆酸螯合剂：如考来烯胺等。胆酸螯合剂在肠内与胆酸不可逆结合并促进其排出，阻碍胆酸的肝肠循环，阻断胆汁中胆固醇的重吸收。胆酸螯合剂可反馈性刺激肝细胞表面LDL受体上调，加速血液中LDL清除。（2）主要降低TG的药物

1）贝特类：贝特类药物通过激活过氧化物酶增生活化受体α（PPARα），刺激脂蛋白脂酶（LPL）的脂解活性，有利于清除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低TG和升高HDL，促进胆固醇逆向转运，并使LDL亚型由小而密的颗粒向大而疏松的颗粒转变。包括非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝齐等。2）高纯度鱼油：足够剂量的高纯度二十碳五烯酸（EPA）在临床研究中显示可降低TG水平，并减少心脑血管事件发生。10.抗心律失常药物（1）Ⅰ类药物：膜抑制剂，主要降低心肌细胞中Na⁺的通透性。根据对动作电位过程的作用分为A、B和C类。ⅠA类药物可以延长动作电位时程，如奎尼丁等；ⅠB类药物能缩短动作电位时程，如利多卡因、美西律等；ⅠC类药物几乎不影响动作电位时程，如普罗帕酮、莫雷西嗪等。（2）Ⅱ类药物：β受体阻滞剂，主要通过减低或者阻断交感神经对心脏的作用，降低起搏细胞自动除极斜率（4相），延长房室结传导时间，从而减低冲动频率。（3）Ⅲ类药物：主要阻断钾离子跨膜转运，通过延迟复极时间延长动作电位从而延长不应期和QT间期。包括胺碘酮、索他洛尔、伊布利特等。（4）Ⅳ类药物：为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，主要是拮抗细胞内流后的钙离子跨膜转运，从而减低传导速度及延长有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP）。11.肺动脉高压药物（1）钙通道阻滞剂。（2）内皮素受体拮抗剂：包括波生坦、安立生坦和马替腾坦。（3）5型磷酸二酯酶抑制剂：包括西地那非、他达拉非和伐地那非。（4）鸟苷酸环化酶激动剂：如利奥西呱。（5）前列环素类似物：包括依前列醇、伊洛前列素、曲前列环素和贝前列素。（6）前列素IP受体激动剂：如司来帕格。12.正性肌力药（1）洋地黄类药物：洋地黄类药物通过抑制Na⁺-K⁺-ATP酶发挥药理作用。①正性肌力作用；②电生理作用：可抑制心脏传导系统；③迷走神经兴奋作用；④作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。（2）β受体激动剂：多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂。（如下图）（3）磷酸二酯酶抑制剂：包括米力农、氨力农等，通过抑制磷酸二酯酶活性促进Ca²⁺通道膜蛋白磷酸化，Ca²⁺内流增加，从而增强心肌收缩力。（机制见上图）13.其他（1）伊伐布雷定：选择性特异性