急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预专家共识指南

急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预专家共识指南前言急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率及高花费的特点，其核心病理生理机制是脑局部供血障碍导致脑组织缺血、缺氧，进而引发神经功能缺损[3][5]。侧支循环作为脑循环的重要代偿机制，是当大脑供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新生血管吻合）到达缺血区的关键通路，可维持梗死核心区周围血液循环，直接决定AIS患者最终梗死体积、缺血半暗带范围及临床预后[4]。近年来，随着血管内治疗等技术的快速发展，侧支循环的评估与干预在AIS诊疗中的重要性日益凸显。为进一步推动和规范急诊AIS患者侧支循环的评估与治疗，中华医学会急诊分会组织国内急诊、神经内科、神经外科、神经介入、神经影像等多学科近50名专家，经过十余次线上、线下集体讨论，历经一年余反复修改，结合最新临床研究证据，制定本专家共识指南[5]。本指南旨在为临床医师提供科学、规范、可操作的侧支循环评估与干预策略，优化AIS患者诊疗流程，改善患者神经功能预后。本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会的指南推荐意见，结合AIS侧支循环领域的最新研究成果，针对评估方法、干预措施及临床应用等关键问题提出明确推荐，供各级医疗机构临床医师参考执行。一、脑侧支循环的定义、分类及影响因素1.1定义脑侧支循环是指大脑主要供血动脉严重狭窄或闭塞时，为缺血脑组织提供血流代偿的血管网络，是脑循环的重要组成部分，其功能状态直接影响缺血区域的灌注水平和神经细胞存活情况[4]。有效的侧支循环可显著缩小梗死面积，挽救缺血半暗带，改善患者临床预后。1.2分类按照血流代偿途径，脑侧支循环主要分为三级，各级代偿通路依次启动，共同构成缺血脑组织的血流保障体系[4]：一级侧支循环（初级代偿）：即Willis环，是颅内最重要的侧支循环途径，连接左、右侧大脑半球以及前、后循环，可快速实现血流交叉代偿，是缺血早期最主要的代偿方式。二级侧支循环（次级代偿）：主要包括眼动脉、一级软脑膜侧支等，当Willis环代偿能力不足，无法满足缺血区域供血需求时，次级代偿通路启动，进一步补充血流灌注。三级侧支循环（终末代偿）：即新生血管，当一级、二级侧支循环均无法有效代偿时，缺血区域周围会逐渐形成新生血管吻合，作为终末代偿途径，但其形成速度较慢，代偿能力有限。1.3影响因素侧支循环的开放程度和代偿能力受多种因素影响，主要包括以下几方面[4]：血管变异性：Willis环的完整性、有效侧支血管的数量是影响一级、二级侧支代偿能力的关键，结构完整的侧支网络可显著提升代偿效果，缩小梗死体积。基础疾病与危险因素：高龄、持续高血压、高脂血症、高血糖等可导致血管调节功能和内皮功能下降，抑制三级侧支循环（新生血管）的形成，降低整体代偿能力。血管病变特点：供血动脉狭窄程度越重、闭塞发生速度越慢，侧支循环的建立和代偿效果越好；反之，急性严重闭塞时，侧支循环往往难以快速启动，代偿效果较差。推荐意见1：在条件允许的情况下，对于高龄、持续血压增高、高脂血症和糖尿病等血管调节能力下降的AIS患者，急诊医师应积极进行脑侧支循环评估[4]。二、急性缺血性脑卒中侧支循环的评估方法侧支循环评估的核心目标是快速、准确判断侧支血管的解剖结构、血流灌注状态及代偿能力，为治疗决策制定和预后评估提供依据。目前，临床常用的评估方法主要包括影像学评估和临床综合评估，其中影像学评估是核心手段[4][6]。2.1影像学评估方法影像学技术可直接或间接显示侧支血管的形态、分布及血流动力学特征，不同评估方法各有优劣，临床需根据患者病情、医院条件合理选择[4][6][7]。2.1.1数字减影血管造影（DSA）DSA是评估脑侧支循环的“金标准”，可清晰、动态显示责任血管闭塞部位、侧支血管的起源、走向、管径及血流灌注速度，准确判断各级侧支循环的代偿能力[6][7]。其优势在于分辨率高，可提供最精准的解剖学和血流动力学信息，为血管内治疗提供直接指导；但存在有创性、操作相对复杂、耗时较长等局限性，不适用于所有急诊患者。临床常用的DSA侧支循环评分系统为ASTIN/SIR评分系统，该系统可量化评估侧支循环代偿程度，指导治疗决策和预后判断[4][7]。2.1.2计算机断层血管造影（CTA）CTA是急诊AIS患者侧支循环评估的首选无创影像学方法，具有快速、便捷、分辨率较高的特点，可清晰显示大血管及侧支血管的形态，初步判断侧支循环代偿情况[4][6][7]。多时相CTA可进一步动态观察侧支血流的充盈和消退过程，提升评估准确性，为治疗方案制定提供重要参考。ASPECTS评分系统是CTA评估侧支循环的主要方法，该方法应用方便、可重复性强，是急诊AIS患者侧支循环评估的常用工具[4]。对于不具备DSA检查条件或无法耐受有创操作的患者，CTA是首选的替代评估方法[4]。2.1.3磁共振血管成像（MRA）与磁共振灌注成像（MRP）MRA可无创显示脑血管形态，初步评估侧支血管的存在及分布，但分辨率略低于CTA和DSA，对细小侧支血管的显示效果较差[6]。MRP可通过评估脑组织血流灌注状态，间接反映侧支循环的代偿功能，结合MRI的DWI（弥散加权成像）与FLAIR（液体衰减反转恢复序列）不匹配现象，还可同时评估缺血半暗带范围，为侧支循环评估和治疗决策提供更全面的信息[4]。需注意，MRA检查耗时较长，对于发病急、病情重或体内有金属植入物的患者不适用。2.1.4其他影像学评估方法CT灌注成像（CTP）可通过量化脑组织的血流量、血容量等参数，间接评估侧支循环的代偿效果，判断缺血区域的灌注水平，为筛选适合再灌注治疗的患者提供依据[6]。人工智能辅助分析软件（如RAPID）可快速识别血管闭塞、量化缺血半暗带和侧支循环状态，避免主观评估误差，提高评估效率，已在临床研究中得到良好应用[4]。2.2临床综合评估临床综合评估主要结合患者的临床症状、神经功能缺损程度及病程进展，间接判断侧支循环状态[4]。例如，患者发病后神经功能缺损症状较轻，或症状逐渐改善，提示侧支循环代偿较好；若症状快速加重，出现严重偏瘫、意识障碍等，往往提示侧支循环代偿不足，缺血区域持续扩大。常用的神经功能评估量表包括美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、ASPECTS评分等，其中NIHSS评分与影像学显示的梗死体积、侧支循环状态密切相关，可辅助判断侧支循环代偿能力[4]。临床症状与影像学不匹配（如NIHSS评分较高但梗死核心较小），提示存在良好的侧支循环和较大的缺血半暗带，具备进一步再灌注治疗的价值[4]。2.3评估时机与流程侧支循环评估应尽早进行，最好在患者入院后1小时内完成，为急诊治疗决策提供及时依据[4]。评估流程应遵循“快速、便捷、精准”的原则，根据医院条件选择合适的评估方法：对于急诊就诊的AIS患者，首先进行常规CT或MRI检查，排除脑出血，明确缺血部位；对于怀疑大血管闭塞的患者，优先进行CTA或MRA检查，快速评估侧支循环状态和责任血管；对于拟行血管内治疗的患者，可在DSA检查中进一步精准评估侧支循环，指导术中操作；对于超时间窗患者，结合CTP或MRP检查，评估侧支循环和缺血半暗带，筛选适合再灌注治疗的患者。推荐意见2：ASTIN/SIR和ASPECTS评分系统分别是DSA和CTA评估脑侧支循环的主要方法；ASPECTS评分系统应用方便，是AIS患者进行侧支循环评估的主要方法[4]。推荐意见3：DSA、CTA、MRI和MRA是AIS侧支循环评估的主要影像学工具，在不适用或者不存在DSA检查条件时，CTA是急诊AIS患者侧支循环评估的主要方法[4]。推荐意见4：缺血半暗带与侧支循环密切相关，两者均是评估AIS临床结局的重要预测指标，也是影响AIS治疗决策的重要因素，急诊医师应尽可能对AIS患者进行侧支循环和缺血半暗带的评估[4]。推荐意见5：急诊医师可以利用影像学的不匹配、临床症状和影像学的不匹配、人工智能软件对AIS患者缺血半暗带和侧支循环进行快速评估，筛选出适合进一步溶栓和血管内治疗（EVT）的患者[4]。三、急性缺血性脑卒中侧支循环的干预策略AIS急性期治疗的核心目标是恢复缺血脑组织的血流灌注，挽救缺血半暗带，改善神经功能预后[3][4]。目前，实现血流再灌注的主要方式包括静脉溶栓、血管内治疗（EVT）和开放侧支循环，其中开放侧支循环是重要补充，尤其适用于无法进行溶栓或EVT的患者[4][5]。侧支循环干预的核心原则是通过药物、非药物或手术方式，改善侧支血管的血流灌注，增强代偿能力，减少缺血脑组织损伤。3.1药物干预药物干预的主要目的是改善血管内皮功能、扩张侧支血管、抑制血栓形成，从而增强侧支循环代偿能力，适用于所有AIS患者，尤其是无法进行再通治疗的患者[6]。3.1.1改善微循环药物丁苯酞、依达拉奉等药物可改善脑微循环，扩张侧支血管，增加缺血区域的血流灌注，减轻脑组织缺血缺氧损伤[6]。其中，丁苯酞可通过改善线粒体功能、抑制炎症反应，进一步保护神经细胞，适用于AIS急性期患者，可有效改善侧支循环状态和神经功能预后。3.1.2抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可抑制血小板聚集，预防血栓形成和进展，避免侧支血管堵塞，维持侧支循环的血流通畅[6]。对于不符合溶栓或EVT指征的AIS患者，应尽早启动抗血小板治疗；对于接受溶栓治疗的患者，在溶栓24小时后，若无出血禁忌，应及时加用抗血小板药物。3.1.3他汀类药物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等他汀类药物具有稳定动脉粥样硬化斑块、改善血管内皮功能、促进侧支血管新生的作用，可长期改善侧支循环功能[6]。AIS急性期患者应尽早启动他汀类药物治疗，根据患者血脂水平和耐受性，选择合适的剂量，长期维持治疗，以降低复发风险，增强侧支循环代偿能力。3.1.4其他药物血管扩张剂（如尼莫地平）可扩张脑血管，改善侧支循环血流灌注，但需注意监测血压，避免血压过低影响脑灌注；活血化瘀类中药（如丹参、川芎等）可辅助改善微循环，增强侧支循环代偿能力，可在中医辨证论治的基础上合理使用。3.2非药物干预非药物干预主要通过物理手段或手术方式，直接或间接改善侧支循环血流灌注，适用于药物治疗效果不佳或存在药物禁忌的患者[4][6]。3.2.1血管内治疗（EVT）EVT是目前治疗AIS大血管闭塞的重要手段，包括机械取栓、血管成形术等，可直接开通闭塞的责任血管，恢复血流灌注，同时可促进侧支循环的开放和代偿[1][4][6]。对于侧支循环代偿较差的患者，及时进行EVT开通责任血管，可快速改善缺血区域灌注，挽救缺血半暗带；对于侧支循环代偿较好的患者，EVT可进一步优化血流灌注，减少神经功能缺损。推荐意见6：AIS急性期实现血流再灌注的方法主要包括静脉溶栓、EVT和开放侧支循环。对于非再通患者，尽早开放侧支循环可增加缺血区血流灌注，挽救缺血半暗带，是提高AIS患者血流再灌注成功率的主要途径之一[4]。推荐意见7：侧支循环状态与溶栓疗效的预后密切相关。在超时间窗溶栓前进行侧支循环评估有助于急诊医师合理科学地选择溶栓患者，改善患者预后和减少并发症的发生[4]。推荐意见8：侧支循环对接受EVT的AIS患者预后有显著的预测价值，急诊医师对于拟接受EVT的患者应行侧支循环评估[4]。3.2.2颅外-颅内动脉搭桥术该手术通过将颅外血管（如颞浅动脉）与颅内血管吻合，建立新的血流通道，直接改善缺血区域的血流灌注，适用于脑血流储备能力下降明显、侧支循环代偿不足的患者[4]。但该手术创伤较大，操作复杂，需严格评估患者的手术适应证和禁忌证，仅在谨慎评估效益和风险后方可采用，对于AIS伴有颅内大动脉狭窄患者疗效不佳[4]。3.2.3其他物理干预体外反搏（ECP）是一种无创性方法，可增加舒张期血流量、减少收缩期后负荷，改善重要器官灌注，间接增强侧支循环代偿能力[4]；低头位、下半身正压（LBPP）等体位干预可通过改变体位，增加脑部血流量，辅助改善侧支循环灌注，适用于急诊轻症患者或术后辅助治疗[4]。NeuroFlo技术等新型物理干预手段也在探索中，其疗效有待进一步临床研究证实[4]。3.3危险因素控制与康复治疗危险因素控制是长期维持侧支循环功能、预防AIS复发的关键[6]。临床应积极控制患者的血压、血糖、血脂水平，戒烟限酒，控制体重，避免熬夜、过度劳累等不良生活习惯，减少血管损伤，为侧支循环的形成和维持提供良好条件[3][6]。康复治疗（包括运动康复、认知康复、语言康复等）可促进神经功能恢复，间接改善脑循环，增强侧支循环代偿能力[6]。AIS患者应在病情稳定后尽早启动康复治疗，制定个体化康复方案，循序渐进，长期坚持，以提高生活质量。四、侧支循环评估与干预的临床应用要点4.1个体化评估与治疗侧支循环的评估与干预应遵循个体化原则，结合患者的年龄、基础疾病、发病时间、神经功能缺损程度、影像学表现等因素，制定适合患者的评估方案和治疗策略[4]。例如，对于年轻、基础疾病少、侧支循环代偿较好的患者，可优先选择药物治疗和康复治疗；对于高龄、基础疾病多、侧支循环代偿不足的患者，应尽早进行血管内治疗或手术干预，同时加强药物治疗和危险因素控制。4.2多学科协作AIS侧支循环的评估与干预需要急诊、神经内科、神经外科、神经介入、神经影像等多学科协作[5]。急诊医师负责快速接诊、初步评估和紧急处理；神经影像医师负责精准评估侧支循环和缺血半暗带；神经介入和神经外科医师负责血管内治疗和手术干预；神经内科医师负责术后管理、药物治疗和康复指导，形成全方位、一体化的诊疗体系，提高诊疗效率和质量。4.3预后评估与随访侧支循环状态是AIS