2026年颅脑外伤患者护理规范

2026年颅脑外伤患者护理规范颅脑外伤（TraumaticBrainInjury,TBI）是神经外科常见急症，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，规范的护理干预贯穿创伤后现场急救、院内救治及康复全过程，对改善患者预后、降低并发症风险、促进功能恢复具有关键作用。2026年临床护理需遵循最新国际国内诊疗与护理指南，结合个体化病情，实现精准化、系统化护理，兼顾疗效与患者生活质量提升，以下为详细护理规范。一、护理总则（一）护理目标1.维持患者生命体征稳定，预防继发性脑损伤，降低死亡率；2.及时发现并干预病情变化，有效防控各类并发症；3.促进患者神经功能、肢体功能及认知功能恢复，提升生活自理能力；4.缓解患者及家属心理压力，提高治疗依从性，改善患者生活质量。（二）护理原则遵循“快速评估、精准干预、全程监护、个体化护理、多学科协作”原则，结合2024年美国外科医师学会（ACS）修订的《创伤性脑损伤管理最佳实践指南》及2026年脑损伤基金会（BTF）穿透性颅脑损伤指南要点，实现护理与诊疗的同步衔接，兼顾急性期救治与长期康复护理。（三）适用范围本规范适用于各级医疗机构神经外科、急诊科、重症医学科接收的各类颅脑外伤患者，包括闭合性颅脑损伤（如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿）、开放性颅脑损伤（如头皮裂伤、颅骨骨折伴脑损伤）、穿透性颅脑损伤，涵盖成人、老年及儿科患者的全程护理。二、护理评估（核心前提）准确的病情评估是制定护理方案的基础，需建立多维度、动态化观察体系，结合病史、体格检查及辅助检查结果，全面掌握患者病情，为护理干预提供依据，评估需贯穿护理全过程，及时更新评估结果。（一）基础信息与损伤特征评估接诊后快速采集致伤相关信息，包括受伤时间、致伤原因（如坠落、撞击、火器伤等）、受力部位（前额、颞部、枕部等）、伤后意识变化（昏迷-清醒-再昏迷提示硬膜外血肿可能）及初始救治措施（如现场止血、固定）。同时重点关注伴随症状，如呕吐（提示颅内压升高）、抽搐（可能为早期癫痫发作）、耳鼻漏液（提示颅底骨折），为后续诊断和护理提供重要线索。对于老年患者，需额外评估既往基础疾病、抗凝抗血小板药物使用史；对于儿科患者，需关注损伤后基础行为变化，排查非意外创伤可能。（二）神经功能状态评估1.意识水平：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行量化评估，涵盖睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M）三部分，总分3-15分，评分需分解记录各分项结果（如GCS10，E3V3M4），记录最佳观察到的反应。其中评分≤8分为重度颅脑损伤，需重点监护；评分下降2分以上提示病情恶化，应立即报告医生。2.瞳孔变化：密切观察双侧瞳孔大小、形态及对光反射。单侧瞳孔散大、对光反射消失伴意识障碍，多提示小脑幕切迹疝；双侧瞳孔散大固定则可能为枕骨大孔疝或脑疝晚期，需立即启动急救流程。3.运动与感觉功能：检查肢体肌力（0-5级）、肌张力（增高或减弱）、病理反射（如巴宾斯基征）及痛温觉、触觉是否对称，结合损伤部位判断功能受累情况（如额叶损伤常伴对侧肢体偏瘫）。（三）生命体征与颅内压监测持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温。颅内压（ICP）升高时可出现“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）的库欣反应；呼吸节律异常（如潮式呼吸、叹息样呼吸）提示脑干受累。有条件者需进行有创ICP监测，正常范围为7-15mmHg，当ICP＞20mmHg且持续5分钟以上时，需配合医生启动降颅压干预。同时严格遵循急救神经生命支持（ENLS）6.0版标准，维持血氧饱和度（SpO₂）＞94%，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35-38mmHg，根据年龄调整收缩压目标：15-49岁及＞70岁患者维持收缩压≥110mmHg，50-69岁患者维持收缩压≥100mmHg。（四）辅助检查与实验室评估配合医生完成各项检查，重点关注头颅CT（优先非增强CT）、颈椎CT结果，排查颅内出血、颅骨骨折及颈椎损伤；实验室检查重点监测凝血功能、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、酒精浓度及毒物检测结果，及时纠正凝血功能异常，为治疗护理提供依据。三、分阶段护理干预根据颅脑外伤患者的病程进展，分为急救期、围术期、康复期三个阶段，实施针对性护理措施，确保护理的连续性和有效性，同时兼顾不同人群（老年、儿科）的护理特点。（一）急救期护理（创伤后1小时黄金救治期）核心目标为维持生命体征稳定，防止二次损伤，为后续治疗争取时间，严格遵循ENLS创伤性脑损伤诊疗流程。1.气道管理：首先快速评估患者气道通畅度，清除口腔、咽喉部的呕吐物、血凝块、异物及分泌物，防止气道梗阻。对于舌后坠患者，立即放置口咽通气管，避免舌体阻塞气道；对于GCS评分≤8分、存在呼吸抑制或气道无法维持通畅的患者，快速配合医生进行气管插管，必要时实施气管切开，全程操作需注意保护患者颈椎，因颅脑外伤常伴随颈椎损伤，需始终维持患者头颈部中立位，避免颈部过度屈伸或旋转。插管后及时确认导管位置，固定导管时做好气囊压力监测，维持气囊压力在25-30cmH₂O，减少气道黏膜损伤。2.呼吸管理：持续监测血氧饱和度与动脉血气，维持通气功能稳定。对于未进行机械通气的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，根据血氧结果调整氧流量，保证SpO₂＞94%；机械通气患者根据医嘱设置通气参数，严格维持PaCO₂在35-38mmHg范围内，避免过度通气导致脑血流量减少加重脑缺血，也避免通气不足引起二氧化碳潴留加重脑水肿。若患者出现抽搐发作，及时做好气道保护，避免舌咬伤，同时清除气道分泌物防止误吸。3.循环管理：快速建立2条以上的大口径静脉通路，优先选择上肢粗直静脉，便于快速补液及抢救用药。严格遵循血压管理目标维持脑灌注，脑灌注压维持在60-70mmHg，根据患者年龄调整补液方案：15-49岁及＞70岁患者维持收缩压≥110mmHg，50-69岁患者维持收缩压≥100mmHg。补液优先选择等渗晶体液，避免使用低渗液体加重脑水肿，对于合并休克的患者，快速补充血容量的同时配合排查其他合并伤，如腹腔内脏出血、血气胸等，避免遗漏其他部位创伤。准确记录患者出入量，监测每小时尿量，观察皮肤黏膜温度、色泽变化，及时识别循环异常。4.颅内压增高急救护理：对于已经出现颅内压升高或脑疝先兆的患者，立即配合医生实施干预：协助患者床头抬高15°-30°，保持头颈部中立位，促进静脉回流降低颅内压；遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇，肾功能异常患者替换为甘油果糖或呋塞米，用药后观察尿量及电解质变化，防止脱水过度引发低钾低钠血症；对于烦躁不安的患者，适当给予镇静镇痛处理，避免患者躁动导致颅内压进一步升高，同时做好约束防止坠床，梳理躁动原因，避免因气道梗阻、尿潴留等不适引发躁动。已经发生脑疝的患者，快速做好术前准备，配合医生完成紧急术前处理。5.创面与合并伤处理：对于开放性颅脑损伤患者，立即用无菌敷料覆盖创面，加压控制活动性出血，避免创面污染，对于外露的脑组织不要还纳，用消毒弯盘或无菌敷料圈保护后再进行包扎，防止脑组织受压损伤；对于合并颅底骨折伴耳鼻漏的患者，禁止填塞耳鼻，也禁止进行冲洗，指导患者不要用力擤鼻涕，保持漏口局部清洁，预防颅内感染，同时取合适体位促进漏口愈合；快速评估患者是否存在其他合并伤，如四肢骨折、骨盆骨折、胸腹腔损伤，及时配合相应处理，如骨折部位临时固定、胸腔闭式引流配合等，避免合并伤加重病情。6.快速术前准备与转运监护：对于需要紧急手术的患者，快速完成术前准备：快速采集血标本完成术前化验，遵医嘱备皮、交叉配血，做好抗生素皮试，告知患者家属手术相关风险与注意事项，签署知情同意书；转运患者前往手术室或CT检查室过程中，全程维持气道与静脉通路通畅，持续监护生命体征与血氧饱和度，备好急救药品与器械，应对转运途中突发的病情变化，做好交接记录，保证急救流程无缝衔接。7.特殊人群急救护理要点：老年颅脑外伤患者，多存在脑