医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度第一章总则第一条为保障医疗质量与患者安全，规范医疗行为，提高病历书写质量，明确各级各类人员在病历质量管理中的职责，促进医疗质量持续改进，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。第二条本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写质量管理（以下简称“病历质控”）是医院医疗质量管理的核心组成部分，旨在通过系统化、规范化的管理手段，确保病历记录的真实性、准确性、完整性、及时性、规范性和逻辑性，为医疗、教学、科研提供可靠依据，同时维护医患双方的合法权益。第四条本制度适用于本院所有医务人员以及在本院执业的进修、实习人员。各级各类人员必须严格遵守本制度规定，认真履行病历书写与质量管理职责。第二章组织与职责第五条医院成立病历质量管理委员会，由院领导、医务、质控、护理、信息、病案管理等部门负责人及相关临床、医技科室专家组成。委员会负责统筹规划、指导、监督全院病历质控工作，审定病历质控标准与奖惩办法，协调解决重大病历质量问题。第六条医务科（或质控科，下同）为病历质控工作的日常管理部门，负责：1.组织实施医院病历质量管理委员会的各项决议；2.制定和完善本院病历书写规范实施细则及质控标准；3.组织开展全院性病历质量检查、评价与反馈；4.对病历书写中存在的普遍性、倾向性问题进行分析，并提出改进措施；5.组织病历书写相关的培训与考核；6.负责病历质量争议的初步裁定。第七条各临床、医技科室是本科室病历质量控制的责任主体，科主任为第一责任人。科室应成立病历质控小组，由科主任担任组长，指定专人（通常为高年资医师或护士长）担任质控员，负责本科室日常病历质量的自查、互查与改进工作，及时发现并纠正问题，配合医院层面的质控检查。第八条各级医务人员是病历书写的直接责任人，对其书写的病历质量负直接责任。应严格按照国家及本院病历书写规范要求，认真、及时、准确、完整地完成病历书写任务，并对病历的真实性负责。第三章病历书写基本要求与质控要点第九条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第十条质控基本要点包括但不限于：1.楣栏信息：完整、准确，与患者身份信息一致。2.主诉：简明扼要，高度概括，能导出第一诊断，不超过20字。3.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状，按时间顺序书写，重点突出。4.既往史、个人史、婚育史、家族史：系统、全面，无遗漏，尤其注意与本次疾病相关的内容。5.体格检查：全面、系统、规范，重点突出专科体征，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征均应记录。6.辅助检查：及时、完整、准确记录各项检查结果，重要报告应粘贴规范，有结果分析。7.诊断：诊断名称规范，主次分明，符合ICD编码要求，诊断依据充分，鉴别诊断有针对性。8.诊疗计划：根据诊断制定个体化、具体化的诊疗措施，包括检查、治疗、护理计划等。9.病程记录：及时、准确、完整、规范。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。日常病程记录应反映病情变化、检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗方案调整及理由、医患沟通情况等。10.手术相关记录：术前讨论、手术同意书、手术安全核查、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等应按规范要求及时、准确、完整书写。11.医嘱：开具规范，内容明确，字迹清晰，有执行时间和签名。12.知情同意书：各种知情同意文书应签署完整，内容告知充分，患者或授权人理解并自愿签署。13.签名：各级医师签名清晰可辨，符合《处方管理办法》等相关规定，实习、进修医师书写的病历需经上级医师审阅签名。14.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第四章质控实施与方法第十一条日常质控：科室质控小组应每日对本科室运行病历进行抽查，重点检查病历书写的及时性、规范性和完整性，对发现的问题及时通知相关医师修改，并做好记录。上级医师应认真审阅下级医师书写的病历，及时纠正错误。第十二条环节质控：医务科定期或不定期组织对各科室运行病历进行抽查，特别是对新入院、手术、危重、疑难患者的病历进行重点检查，对检查中发现的问题现场反馈，限期整改。第十三条终末质控：病案室在接收出院病历后，应对病历的完整性、规范性进行初步审核。医务科每月或每季度组织对已归档病历进行终末质量检查，按照统一的评分标准进行评分，将结果纳入科室和个人绩效考核。第十四条专项质控：针对特定时期、特定类型（如手术病历、急诊病历、输血病历等）或特定问题（如抗菌药物使用记录、知情同意执行情况等）开展专项病历质量检查，深入剖析存在问题，提出改进方案。第十五条信息化质控：积极利用医院信息系统（HIS、EMR）的质控模块，对病历书写时限、基本项目完整性等进行自动提醒和初步筛查，提高质控效率。第五章质量反馈、持续改进与奖惩第十六条反馈机制：医务科应将日常检查、环节检查、终末检查及专项检查结果定期向科室及个人反馈，可通过院内通报、质量分析会、科室晨会等多种形式进行。反馈内容应具体，指出存在问题、整改要求及时限。第十七条持续改进：各科室针对反馈的问题，应组织全科人员进行讨论分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并追踪整改效果。医院定期召开病历质量分析会，总结经验教训，不断完善质控标准和管理措施。第十八条奖惩措施：1.奖励：对在病历书写质量评比中表现突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励。优秀病历可作为范本进行展示和学习。奖励可与科室绩效考核、个人评优评先、职称晋升等挂钩。2.惩处：对病历书写不规范、存在质量缺陷的，视情节轻重、整改情况及造成后果，给予以下处理：*对轻微缺陷，责令限期整改，进行批评教育；*对中度缺陷或多次出现轻微缺陷者，与个人绩效挂钩，扣除相应绩效奖金；*对严重缺陷或因病历质量问题导致医疗纠纷、医疗差错事故者，按照医院相关规定给予严肃处理，包括但不限于通报批评、取消