肺动脉高压诊疗指南与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压总结2026

肺动脉高压诊疗指南与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压总结20269.与肺疾病和/或缺氧相关的肺动脉高压（第3组）9.1概述肺动脉高压常见于COPD和/或肺气肿、ILD、CPFE以及低通气综合征患者。在阻塞性睡眠呼吸暂停中，PH不常见，除非合并其他疾病如COPD或日间低通气。在高海拔（>2500m）地区，缺氧诱导的PH被认为影响超过5%的人群，其发生与地理和遗传因素相关。对超过100例淋巴管平滑肌瘤病患者进行的PH筛查研究证实，该病中PH通常为轻度：6例（5.7%）存在毛细血管前性PH，无一例mPAP>30mmHg，且PH与PFT异常相关，提示mPAP升高与肺实质受累有关。因此，淋巴管平滑肌瘤病相关的PH现被归入第3组。在肺疾病患者中，PH根据血流动力学结果分为非重度和重度（图12）。重度PH的新定义（基于两项近期研究）：在COPD和ILD相关PH中，PVR>5WU是预测不良预后的更佳阈值。因此，本指南使用PVR区分：非重度PH：PVR≤5WU重度PH：PVR>5WU非重度PH在晚期COPD和ILD中常见，而重度PH少见：COPD中占1–5%，晚期ILD中<10%（肥胖低通气综合征数据有限）。即使是非重度PH也会对症状和生存产生负面影响，并与住院率增加相关。重度肺疾病合并PH的患者预后较非重度PH更差。值得注意的是，重度PH的发生与肺功能指标（FEV₁、FVC）基本独立，但通常伴有低氧血症、低PaCO₂和DLCO显著降低。肺疾病患者出现PH可能有多种原因，包括未诊断的CTEPH或PAH。心脏合并症在肺疾病患者中也常见，可能加重PH。已提出几种PH表型，包括“肺血管表型”，其特征为：肺功能相对保留、DLCO低、低氧血症、肺部影像上肺实质受累程度不一、运动受限呈循环限制性。近期研究显示，合并重度PH和轻度肺疾病患者的临床特征、疾病轨迹、治疗反应和病理学均不同于IPAH患者，且预后更差。肺疾病相关肺动脉高压（第3组）的病理生理学图中展示了：基础肺疾病（上图）；气道、肺实质和血管的病理性改变（中图）；以及气道/肺实质重构和血管重构与PH严重程度的关系及其对运动限制（通气性限制vs.循环性限制）的影响（下图）。COPD：慢性阻塞性肺疾病；CPFE：肺纤维化合并肺气肿；ILD：间质性肺疾病；PH：肺动脉高压；PVR：肺血管阻力；WU：伍德单位。9.2诊断肺疾病患者中，PH的症状（尤其是劳力性呼吸困难）与基础疾病重叠。体格检查也可能无特异性（例如，COPD呼吸衰竭发作期踝部肿胀可由RAAS系统激活引起，常发生在右心室功能保留的情况下）。无创检查（如心电图显示电轴右偏或右室劳损）、BNP/NT-proBNP升高、CPET或横断面影像特征）可提示肺疾病患者存在PH。超声心动图仍是最广泛使用的无创诊断工具，但在晚期呼吸疾病患者中准确性较低，部分研究中TRV无法测量者>50%，且易高估PAP并错误分类PH。最近数据提示，使用复合超声评分（包括RA面积、RV:LV比值、LV偏心指数）可在有或无TRV估计的情况下识别重度PH。当怀疑PH时，结合超声和增强CT有助于诊断和分类。PA扩张、RV流出道肥厚和RV:LV比值增加可提示PH。评估应在患者临床稳定时进行，因为急性加重可显著升高PAP。评估肺疾病合并PH的关键步骤包括：是否存在PAH、CTEPH或LHD的危险因素；临床特征（包括疾病轨迹，如近期快速恶化vs.数年缓慢变化，以及氧需求）；PFT（包括DLCO）和血气分析；NT-proBNP、ECG、超声；横断面影像（增强CT、SPECT、V/Q显像，必要时cMRI）；CPET有助于评估肺疾病患者的通气或心脏限制，但数据有限。RHC的指征（肺疾病中）：评估手术治疗（肺移植、肺减容术怀疑PAH或CTEPH需要进一步明确表型以指导治疗决策RHC应在PH中心进行，且患者临床稳定、基础肺疾病治疗已优化。由于呼吸周期中胸内压变化影响肺血流动力学，压力测量需注意方法（参见第5.1.12节）。9.3治疗治疗策略从优化基础肺疾病治疗开始，包括补充氧气、无创通气（如适用）以及参加肺康复计划。使用PAH药物治疗第3组PH的证据有限且存在矛盾，这些药物可能对血流动力学、运动能力、气体交换和结局产生可变甚至有害的影响。9.3.1COPD或肺气肿相关的肺动脉高压使用PAH药物治疗COPD相关PH的研究结果不一致，大多受限于样本量小、疗程短和PH血流动力学特征不充分。一项纳入28例RHC确诊的COPD合并重度PH的16周RCT显示，西地那非治疗可显著改善PVR和生活质量。注册数据发现，约30%的COPD合并重度PH患者（主要接受PDE5i治疗）在WHO-FC、6MWD和PVR方面较基线改善，且治疗反应者无移植生存率更高。然而，由于缺乏大型随机试验，证据不足以支持在COPD合并PH患者中常规使用PAH药物。怀疑或确诊重度PH的COPD患者应转诊至PH中心进行个体化决策。9.3.2间质性肺疾病相关的肺动脉高压多项2期和3期研究探讨了ERA治疗ILD，结果均为阴性。PDE5i西地那非在ILD患者中的3期试验也显示阴性结果。针对ILD相关PH的RCT数据很少，且存在与COPD研究类似的局限性。此外，还出现不良安全信号：安立生坦在伴或不伴PH的ILD患者中与临床恶化风险增加相关；利奥西呱在特发性间质性肺炎相关PH患者中与临床恶化事件（包括潜在超额死亡）风险增加相关。相比之下，吸入曲前列尼尔获得了有希望的结果。一项3期RCT（INCREASE研究）纳入326例ILD相关PH患者（1年内RHC确诊），吸入曲前列尼尔目标剂量72μg每日四次。第16周时，曲前列尼尔组6MWD较安慰剂组改善31m，同时NT-proBNP和临床恶化事件（主要由6MWD下降>15%驱动）也有改善。鉴于即使非重度PH也对肺疾病患者预后有显著影响，符合条件的患者应转诊进行肺移植评估。对于ILD合并PH患者，基于INCREASE研究结果，可考虑使用吸入曲前列尼尔，但需进一步长期数据。不建议在非重度PH的ILD患者中常规使用其他PAH药物。对于重度PH和/或严重RV功能障碍，或PH治疗不确定的患者，建议转诊至PH中心进行仔细评估，以便进入RCT并个体化考虑PAH治疗。注册数据显示，部分第3组PH患者正在接受PAH药物治疗（主要是PDE5i），但其获益程度尚不清楚。9.3.3关于肺疾病相关PH中使用PAH药物的推荐关于COPD和ILD相关PH中使用PAH药物的推荐基于关键叙述性问题6和7（见补充材料第9.1和9.2节）。关于在ILD合并重度PH中使用PDE5i的推荐基于PICO问题III（补充材料第9.3节）。目前没有RCT直接评估PDE5i在ILD相关PH中的安全性、耐受性和疗效。间接数据无法得出明确结论。由于缺乏有力证据，指南工作组无法对ILD合并重度PH患者使用PDE5i提出支持或反对的推荐，建议将这些患者转诊至PH中心进行个体化决策。9.4推荐表格推荐表23A：与肺疾病和/或缺氧相关的肺动脉高压的推荐推荐类别证据水平如果怀疑肺疾病患者存在PH，建议进行超声心动图检查，并结果结合ABG、PFT（包括DLCO）和CT影像进行解读IC对于肺疾病合并可疑PH的患者，建议优化基础肺疾病治疗，以及（如适用）低氧血症、睡眠呼吸障碍和/或肺泡低通气的治疗IC对于肺疾病合并可疑重度PH，或PH治疗存在不确定性的患者，建议转诊至PH中心IC对于肺疾病合并重度PH，推荐个体化治疗方案IC建议将符合条件的肺疾病合并PH患者转诊进行肺移植评估IC对于肺疾病合并可疑PH，如果预期RHC结果有助于管理决策，则推荐行RHCIC吸入曲前列尼尔可考虑用于ILD相关PH患者（INCREASE研究）IIbB不推荐安立生坦用于IPF相关PHIIIB不推荐利奥西呱用于特发性间质性肺炎相关PHIIIB不推荐在肺疾病合并非重度PH患者中使用PAH药物（吸入曲前列尼尔除外）IIIC注：a评估应尽可能在患者临床稳定时进行，因为急性加重可显著升高肺动脉压力。b本推荐不适用于终末期肺疾病且不被视为肺移植候选者的患者。c不包括吸入曲前列尼尔，后者可考虑用于ILD相关PH患者，无论PH严重程度。推荐表23B：GRADE框架下的推荐推荐证据质量推荐强度类别证据水平PDE5i可考虑用于ILD合并重度PH（在PH中心个体化决策）极低有条件IIbC不推荐PDE5i用于ILD合并非重度PH极低有条件IIIC什么情况进行右心导管检查？第3组（肺疾病相关PH）中RHC的推荐（第9.1节）RHC指征：评估手术治疗（肺移植、肺减容术）怀疑PAH或CTEPH需要进一步明确表型以指导治疗推荐（推荐表23A）：“对于肺疾病合并可疑PH，如果预期RHC结果有助于管理决策，则推荐行RHC”（I，C）注意事项：应在PH中心进行患者临床稳定、基础肺疾病治疗已优化由于呼吸周期中胸内压变化，压力测量需注意方法（取呼气末平均值）第4组（CTEPH）中RHC的作用（第10.1节，图13）RHC用于确认PH诊断、评估严重程度、指导治疗决策对于CTEPH，RHC是术前、术后及随访评估的必要手段推荐术后3–6个月行RHC评估残留PH

心脏超声（超声心动图）的角色一、超声心动图在PH诊断中的作用（第5.1.5节）超声心动图是疑似PH患者的一线无创诊断检查。它可提供右心和左心形态、右室和左室功能、瓣膜异常的全面信息，并可估算血流动力学参数。超声心动图也是检测PH病因（尤其是左心疾病或先天性心脏病）的重要工具。然而，超声心动图单独不足以确诊PH，需RHC确认。1.评估PH的核心参数由于PH的异质性和右室的特殊几何形态，单一超声参数不能可靠地反映PH状态。因此，综合评估包括：估算收缩期肺动脉压（sPAP）检测提示PH的附加征象sPAP的估算基于三尖瓣反流峰值速度（TRV）

和TRV衍生的三尖瓣反流压差（排除肺动脉狭窄后），并考虑无创估算的右房压。考虑到估算RAP的不准确性及使用衍生变量会放大测量误差，本指南推荐使用峰值TRV（而非估算的sPAP）

作为判断超声心动图PH概率的关键变量。TRV>2.8m/s可能提示PH，但单凭TRV不能可靠确定PH的存在与否。鉴于PH血流动力学定义更新（mPAP>20mmHg），现有数据不支持降低TRV阈值（关键叙述性问题2）。TRV可能低估（如严重TR时）或高估（如肝病或镰状细胞病高心排状态、误判三尖瓣关闭伪影、速度边界伪影）压差。2.提示PH的附加超声征象（表10）类别征象A.心室RV/LV基底直径/面积比>1.0；室间隔扁平（收缩期和/或舒张期LV偏心指数>1.1）；TAPSE/sPAP比值<0.55mmHg/mmHgB.肺动脉RVOT加速时间<105ms和/或收缩中期切迹；早期舒张期肺动脉反流速度>2.2m/s；PA直径>主动脉根部直径；PA直径>25mmC.下腔静脉和右心房IVC直径>21mm伴吸气塌陷减少（<50%用力吸气或<20%平静吸气）；RA面积（收缩末期）>18cm²注：至少需存在两个类别（A/B/C）中的征象才能改变超声心动图PH概率等级。3.超声心动图PH概率的确定根据TRV和附加征象，将PH概率分为低、中、高三级：TRV附加征象（≥2个类别）概率≤2.8m/s或无法测量无低≤2.8m/s或无法测量有中2.9–3.4m/s无中2.9–3.4m/s有高>3.4m/s不需要高4.右室功能评估的超声参数TAPSE（三尖瓣环收缩期位移）RV面积变化分数（RV-FAC）RV游离壁应变组织多普勒衍生的三尖瓣环速度（S波）3D超声衍生的RV射血分数（RVEF）TAPSE/sPAP比值：代表无创的RV-PA耦合指标，有助于诊断PHRVOT血流模式（收缩中期切迹）提示毛细血管前性PH。5.鉴别第2组PH与其他PH为区分左心疾病相关PH与其他类型PH，应测量：左心房大小左室肥厚征象多普勒超声征象（E/A比值、E/E'），尽管后者可靠性较低6.运动负荷超声心动图运动负荷超声心动图识别运动性PH的临床价值尚不确定，因缺乏验证标准和前瞻性数据。大多数情况下，运动时sPAP升高由左室舒张功能障碍引起。二、超声心动图在PH筛查和早期检测中的应用（第5.3节）1.系统性硬化症（SSc）筛查推荐：无症状SSc患者每年行超声心动图筛查（I，C）DETECT算法推荐用于病程>3年、FVC≥40%、DLCO<60%的成人SSc患者（I，C）单独使用超声心动图诊断PAH的准确性欠佳，需结合PFT、NT-proBNP等多模态方法2.门脉高压相关PH（PoPH）肝移植评估患者推荐超声心动图筛查（I，C）sPAP>50mmHg对中重度PAH的敏感性97%、特异性77%若sPAP>38mmHg，建议行RHC3.CTEPH筛查急性PE后持续呼吸困难患者，超声心动图是首选一线诊断检查（I，C）无症状PE患者常规超声随访检出率低三、超声心动图在PAH风险评估和随访中的作用（第节）1.风险分层中的超声参数（表16）参数低风险中风险高风险RA面积<18cm²18–26cm²>26cm²TAPSE/sPAP>0.32mm/mmHg0.19–0.32mm/mmHg<0.19mm/mmHg心包积液无少量中量或大量重要说明：静息sPAP不具有预后价值，与治疗决策无关。sPAP升高不必然反映疾病进展，降低也不必然代表改善。右心尺寸（RA面积、RV面积、LV偏心指数）提供有用的临床信息。RV功能障碍可通过FAC、TAPSE、组织多普勒、2D斑点追踪记录RV游离壁运动等评估。心包积液和TR分级进一步反映RV负荷过重，具有预后意2.治疗反应评估右心和RA尺寸联合LV偏心指数是评估右心逆重构的关键指3D超声可能比2D评估更好，但存在体积低估和技术问题四、超声心动图在第2组（左心疾病相关PH）中的应用（第8.2节可诊断HFrEF和HFpEF；识别特定心脏疾病（包括限制性充盈模式）；诊断瓣膜性心脏病可检测sPAP升高及其他PH特征（RA面积、PA扩张、RV/LV比值、LV偏心指数、RV形成心尖）复合超声评分可帮助区分毛细血管前性与毛细血管后性PH五、超声心动图在第3组（肺疾病相关PH）中的应用超声心动图是最广泛使用的无创诊断工具，但在晚期呼吸疾病患者中准确性较问题：>50%患者TRV无法测量，易高估PAP和错误分类PH新的复合超声评分（包括RA面积、RV:LV比值、LV偏心指数）可在有或无TRV估计的情况下识别重度PH六、超声心动图在第4组（CTEPH）中的应用急性PE时，若超声显示sPAP>60mmHg，应警惕CTEPH随访中用于评估右室功能和PH严重程度七、推荐表2：诊断策略中超声心动图的推荐推荐内容类别证据水平超声心动图推荐作为疑似PH的一线无创诊断检查IC推荐基于TRV异常和存在其他提示PH的超声征象（见表10）来分配超声心动图PH概率IC推荐根据更新的血流动力学定义，维持TRV>2.8m/s的当前阈值用于超声心动图PH概率IC基于超声心动图的PH概率，应在临床背景（症状、危险因素或PAH/CTEPH相关疾病）下考虑进一步检查IIaC对于有症状且超声心动图PH概率为中度者，可考虑CPET以进一步确定PH的可能性IIbC所涉及英文缩写英文缩写英文全称中文名称PHpulmonaryhypertension肺动脉高压COPDchronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病ILDinterstitiallungdisease间质性肺疾病CPFEcombinedpulmonaryfibrosisandemphysema肺纤维化合并肺气肿PVRpulmonaryvascularresistance肺血管阻力mPAPmeanpulmonaryarterialpressure平均肺动脉压DLCOlungdiffusioncapacityforcarbonmonoxide一氧化碳肺弥散量PFTpulmonaryfunctiontest肺功能检查ABGarterialbloodgas动脉血气分析CTcomputedtomography计算机断层扫描ECGelectrocardiogram心电图NTproBNPNterminalprobrainnatriureticpeptideN末端前脑钠肽RHCrightheartcatheterization右心导管检查PAHpulmonaryarterialhypertension动脉性肺动脉高压CTEPHchronicthromboembolicpulmonaryhypertension慢性血栓栓塞性肺动脉高压LHDleftheartdisease左心疾病RVrightventricle右心室LVleftventricle左心室WHOFCWorldHealthOrganizationfunctionalclass世界卫生组织功能分级6MWD6minutewalkingdistance6分钟步行距离PDE5iphosphodiesterase5inhibitor5型磷酸二酯酶抑制剂ERAendothelinreceptorantagonist内皮素受体拮抗剂IPFidiopathicpulmonaryfibrosis特发性肺纤维化IIPidiopathicinterstitialpneumonia特发性间质性肺炎RCTrandomizedcontrolledtrial随机对照试验RAASreninangiotensinaldosteronesystem肾素血管紧张素醛固酮系统SPECTsinglephotonemissioncomputedtomography单光子发射计算机断层扫描V/Qventilation/perfusion通气/灌注cMRIcardiacmagneticresonanceimaging心脏磁共振成像CPETcardiopulmonaryexercisetesting心肺运动试验TRVtricuspidregurgitationvelocity三尖瓣反流速度RArightatrium右心房RVOTrightventricularoutflowtract右心室流出道SVstrokevolume每搏输出量CIcardiacindex心指数SaO₂arterialoxygensaturation动脉血氧饱和度PaCO₂partialpressureofarterialcarbondioxide动脉血二氧化碳分压PaO₂partialpressureofarterialoxygen动脉血氧分压

肺动脉高压治疗药物剂量方案（成人）药物类别药物名称起始剂量目标剂量钙通道阻滞剂氨氯地平（Amlodipine）5mg

每日一次15–30mg

每日一次（可分1–2次）地尔硫䓬（Diltiazem）60mg

每日两次120–360mg

每日两次非洛地平（Felodipine）5mg

每日一次15–30mg

每日一次硝苯地平（Nifedipine）10mg

每日三次20–60mg

每日两次或三次内皮素受体拮抗剂（口服）安立生坦（