兰州市医保局工作制度

PAGE兰州市医保局工作制度一、总则（一）目的为加强兰州市医疗保障工作的规范化、科学化管理，提高医保服务质量和效率，保障参保人员的合法权益，根据国家和省、市有关法律法规及政策规定，结合本市实际，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于兰州市医疗保障局及其所属各部门、各医保经办机构、定点医药机构以及参与医保工作的相关人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家和地方有关医疗保障的法律法规、政策规定，确保医保工作合法合规开展。2.公平公正原则：对待所有参保人员一视同仁，公平公正地执行医保政策，保障参保人员平等享受医保待遇。3.便民高效原则：优化医保服务流程，提高办事效率，为参保人员提供便捷、高效的服务。以参保人员需求为导向，不断提升服务质量和水平，努力让参保人员满意。4.基金安全原则：加强医保基金管理，确保基金安全完整，防止基金浪费和流失。严格执行基金财务制度，规范基金收支管理，加强基金监督检查，确保基金专款专用。二、工作职责（一）兰州市医保局职责1.贯彻执行国家和省、市有关医疗保障的法律法规、政策规定，拟订本市医疗保障政策、规划和标准，并组织实施。2.负责全市医疗保障基金的管理和监督，建立健全基金安全防控机制，确保基金合理使用、安全可控。3.组织制定全市医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。4.组织实施全市城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。5.负责全市定点医药机构协议管理和支付管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制，监督管理定点医药机构医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。6.负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域合作交流。7.完成市委、市政府交办的其他任务。（二）医保经办机构职责1.负责办理各类参保登记、缴费核定、关系转移接续等业务，准确记录参保人员基本信息和缴费情况。2.审核医保待遇申请，按规定支付医保基金，确保参保人员及时享受相应待遇。3.与定点医药机构签订服务协议，对其医疗服务行为和费用进行日常监督检查和考核。4.负责医保基金的财务核算、统计报表编制等工作，定期公布基金收支情况。5.开展医保政策宣传和咨询服务，解答参保人员疑问，提供相关业务指导。6.负责异地就医备案、结算等工作，为参保人员提供便捷的异地就医服务。7.完成上级医保部门交办的其他工作任务。（三）定点医药机构职责1.严格遵守国家和地方有关医疗保障的法律法规、政策规定，执行医保服务协议，规范医疗服务行为。2.建立健全内部医保管理制度，配备专（兼）职医保管理人员，负责本机构医保工作的管理和协调。3.按照医保目录和支付标准提供医疗服务，严格控制医疗费用，合理检查、合理用药、合理治疗。4.及时准确上传医保结算数据，配合医保经办机构做好费用审核、结算等工作。5.积极开展医保政策宣传，向参保人员做好解释说明工作，引导参保人员合理就医。6.接受医保部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改落实。三、参保登记与缴费（一）参保登记1.本市户籍人员、非本市户籍但在本市就业的人员以及其他符合参保条件的人员，可按照规定参加相应的医疗保险。2.参保单位应在规定时间内到医保经办机构办理参保登记手续，提交相关材料，包括营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证明、职工花名册等。3.医保经办机构对参保单位提交的材料进行审核，审核通过后为其办理参保登记，并发放参保登记证。4.灵活就业人员可持本人身份证等有效证件到医保经办机构或指定地点办理参保登记手续。（二）缴费管理1.参保单位应按照规定的缴费基数和比例按时足额缴纳医疗保险费。缴费基数根据上年度职工工资总额等因素确定。2.医保经办机构定期核定参保单位的缴费金额，并通过多种方式通知参保单位缴费。参保单位应在规定时间内完成缴费。3.灵活就业人员可选择按月、按季或按年缴纳医疗保险费，缴费方式可通过银行代扣、网上缴费等多种途径进行。4.对欠费的参保单位和个人，医保经办机构应及时催缴，督促其尽快补缴欠费。欠费期间，参保人员暂停享受医保待遇。四、医保待遇审核与支付（一）待遇申请1.参保人员在定点医药机构就医或购药后，符合医保待遇支付条件的，可向医保经办机构申请医保待遇。2.申请医保待遇时，参保人员应提供本人身份证、医保卡、医疗费用发票、费用清单、诊断证明等相关材料。3.定点医药机构应协助参保人员做好待遇申请材料的整理和报送工作，并对材料的真实性和完整性进行审核。（二）待遇审核1.医保经办机构收到参保人员的待遇申请后，应按照规定的审核流程和标准进行审核。审核内容包括就医的合规性、费用的合理性、待遇享受的资格等。2.医保经办机构可通过与定点医药机构联网核查、实地调查等方式，核实医疗服务行为和费用情况。3.对审核通过的待遇申请，医保经办机构应及时进行待遇结算和支付；对审核不通过的，应告知参保人员原因，并做好解释说明工作。（三）待遇支付1.医保经办机构根据审核结果，按照规定的支付方式和标准，将医保基金支付给定点医药机构或参保人员。2.医保基金支付方式包括直接结算和手工结算。对符合直接结算条件的，医保经办机构与定点医药机构进行直接结算；对不符合直接结算条件的，可采用手工结算方式。3.医保经办机构应定期与定点医药机构进行费用结算，及时支付医保基金。同时，应做好医保基金支付的统计和分析工作。五、定点医药机构管理（一）协议签订1.医保经办机构与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利和义务、服务内容、费用结算、考核管理等事项。2.服务协议应根据国家和地方有关医保政策规定，结合本市实际情况制定，确保协议内容合法合规、公平合理。3.定点医药机构应在规定时间内与医保经办机构签订服务协议，并严格按照协议约定提供医疗服务。（二）日常监督检查1.医保部门定期对定点医药机构进行日常监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为、费用结算情况等。2.监督检查可采取现场检查、数据核查、问卷调查等方式进行。医保部门可要求定点医药机构提供相关资料和数据，对发现的问题进行记录和分析。3.对监督检查中发现的违规行为，医保部门应及时下达整改通知书，要求定点医药机构限期整改。整改期间，可暂停医保服务或扣减医保费用。（三）年度考核1.医保经办机构每年对定点医药机构进行年度考核，考核结果作为续签服务协议、费用结算、奖励处罚等的重要依据。2.年度考核内容包括医保服务质量、医疗费用控制、参保人员满意度等方面。考核采用量化评分的方式进行，满分为100分。3.根据考核得分，将定点医药机构分为优秀、合格、不合格三个等次。对考核优秀的定点医药机构给予表彰和奖励；对考核不合格的，可暂停医保服务或终止服务协议。六、医保基金管理（一）基金财务制度1.建立健全医保基金财务管理制度，规范基金收支核算，确保基金账目清晰、准确。2.医保基金应专款专用并纳入财政专户，实行收支两条线管理。基金收入应及时足额缴入财政专户，支出应严格按照规定的范围和标准从财政专户中拨付。3.医保经办机构应定期编制基金财务报表，如实反映基金收支情况，并报送同级财政部门和医保部门。（二）基金监督检查1.加强医保基金监督检查，建立健全基金监督机制，防范基金风险。监督检查包括内部监督和外部监督。2.内部监督由医保部门和医保经办机构的纪检监察、财务审计等部门负责，定期对基金收支、管理等情况进行检查。3.外部监督由财政、审计、监察等部门以及社会监督组织负责，对医保基金进行定期或不定期的监督检查。对发现的违法违规行为，依法严肃处理。（三）基金风险防控1.建立医保基金风险预警机制，对基金运行情况进行实时监测和分析，及时发现潜在风险。2.加强对定点医药机构的费用监控，对费用异常增长的机构进行重点关注和调查，防止基金浪费和流失。3.完善医保基金信息系统安全管理，防止信息泄露和数据篡改，保障基金信息安全。七、医保信息化建设（一）信息系统建设1.建立健全医保信息化系统，涵盖参保登记、缴费管理、待遇审核、费用结算、基金管理、监督检查等业务环节，实现医保业务的信息化、智能化管理。2.医保信息化系统应与定点医药机构、财政、银行等相关部门的信息系统实现互联互通，实现数据共享和业务协同。3.加强医保信息系统的安全防护，采取防火墙、加密技术、数据备份等措施，保障系统安全稳定运行。（二）信息数据管理1.规范医保信息数据的采集、录入、存储、使用和维护，确保数据的准确性、完整性和及时性。2.建立医保信息数据质量审核机制，定期对数据进行审核和清理，及时纠正错误数据。3.加强医保信息数据的保密管理，严格控制数据访问权限，防止数据泄露。（三）信息服务应用1.利用医保信息化系统，为参保人员提供便捷的信息查询、业务办理等服务。参保人员可通过网上办事大厅、手机APP等渠道查询医保信息、办理医保业务。2.为医保部门和医保经办机构提供决策支持服务，通过数据分析和挖掘，为医保政策制定、基金管理、监督检查等工作提供科学依据。3.加强医保信息公开，定期向社会公布医保政策、基金收支情况、定点医药机构信息等，提高医保工作的透明度。八、医保政策宣传与咨询（一）宣传内容1.广泛宣传国家和地方有关医疗保障的法律法规、政策规定，提高参保人员的政策知晓率。2.宣传医保待遇标准、报销流程、就医结算等方面的知识，指导参保人员正确使用医保待遇。3.宣传医保基金管理的重要性，引导参保人员和定点医药机构共同维护基金安全。（二）宣传方式1.利用多种媒体渠道进行宣传，包括电视、报纸、网站、微信公众号、手机APP等，发布医保政策信息和宣传资料。2.开展医保政策进社区、进学校、进企业等活动，面对面宣传医保政策，解答群众疑问。3.在定点医药机构、医保经办机构等场所设置宣传展板、发放宣传资料，方便群众了解