传染病院内感染工作制度

PAGE传染病院内感染工作制度一、总则1.目的为有效预防和控制传染病在医院内的传播与感染，保障医疗安全，保护患者、医护人员及其他工作人员的健康，特制定本工作制度。2.依据本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。3.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及人员，包括门诊、病房、手术室、医技科室、后勤保障部门等在医院工作或就诊的各类人群。二、组织管理1.医院感染管理委员会组成：由医院主要领导担任主任委员，各相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。职责：全面负责医院感染管理工作的决策、指导和协调。制定医院感染管理工作计划、目标和制度，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督、检查和评估，提出改进措施。2.医院感染管理部门设置：设立独立的医院感染管理科，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。职责：贯彻执行医院感染管理相关法律法规、标准和规范，制定并落实医院感染管理的具体措施。负责医院感染监测、数据分析与报告，及时发现医院感染隐患并采取控制措施。对医院感染病例进行调查、分析和总结，提出防控建议。开展医院感染防控知识培训与教育，提高医护人员及其他工作人员的防控意识和技能。根据医院感染防控工作需要，负责消毒、灭菌、隔离等工作的技术指导和质量控制。参与医院新建、改建、扩建工程项目中医院感染防控设施的设计审查和竣工验收。3.科室医院感染管理小组组成：各临床科室、医技科室成立以科主任为组长，护士长及兼职监控员为成员的科室医院感染管理小组。职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实，制定本科室医院感染防控措施并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步调查分析，配合医院感染管理部门开展进一步调查。组织本科室医护人员进行医院感染防控知识培训，提高本科室人员的防控意识和操作技能。督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染管理相关制度。定期对本科室医院感染管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。三、医院感染监测1.监测类型综合性监测：对医院所有住院患者和工作人员进行医院感染及其相关危险因素的全面监测。目标性监测：针对医院感染的重点环节、重点人群和高风险因素开展的监测，如重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液透析室等重点科室的医院感染监测。2.监测方法病例监测：通过查阅病历、临床观察、微生物检验等方法，及时发现医院感染病例。环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行定期采样检测，评估消毒灭菌效果和环境卫生状况。消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌设备及使用的消毒剂、灭菌剂进行定期监测，确保消毒灭菌质量。抗菌药物使用监测：监测医院抗菌药物的使用情况，包括使用率、使用强度、使用合理性等，防止抗菌药物滥用。3.监测频率综合性监测：每月对医院感染病例进行汇总分析，每季度对监测数据进行全面总结。目标性监测：ICU、新生儿病房等重点科室应开展实时监测，每日收集并分析相关数据；其他目标性监测项目根据实际情况确定监测频率，但至少每季度进行一次全面分析总结。环境卫生学监测：重点部门（如手术室、产房、重症监护病房等）每月进行一次环境卫生学监测；一般科室每季度进行一次。消毒灭菌效果监测：消毒设备及消毒剂、灭菌剂的监测按照相关规定定期进行，确保消毒灭菌效果符合标准要求。抗菌药物使用监测：每月对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，每季度对抗菌药物使用合理性进行评估。4.监测资料收集与分析资料收集：医院感染管理部门及各科室医院感染管理小组负责收集、整理医院感染监测相关资料，包括病历、检验报告、监测记录等。数据分析：运用统计学方法对监测数据进行分析，计算医院感染发病率（例次发病率）、罹患率、漏报率等指标，分析医院感染的流行趋势、危险因素及防控效果。结果报告：医院感染管理部门定期向医院感染管理委员会报告医院感染监测结果，对监测中发现的问题及时提出预警，并向相关科室反馈，指导科室采取针对性防控措施。四、消毒隔离1.消毒原则根据物品的危险性选择合适的消毒方法，严格按照消毒技术规范进行操作。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再进行消毒。2.消毒方法物理消毒法：包括热力消毒、紫外线消毒、微波消毒、电离辐射消毒等。根据不同物品和消毒要求选择合适的物理消毒方法，并确保消毒效果。化学消毒法：使用消毒剂进行消毒时，应严格按照消毒剂的使用说明配制浓度、选择合适的消毒时间和消毒方式。常用消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、碘伏等，应妥善保存，定期更换，防止消毒剂过期失效。3.隔离措施标准预防：认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。空气隔离：对于经空气传播的传染病患者，如肺结核、麻疹、水痘等，应安置在负压病房，患者应佩戴医用防护口罩，医护人员进入病房时应戴医用防护口罩、穿防护服、戴手套及护目镜等。飞沫隔离：对于经飞沫传播的传染病患者，如流感、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等，患者应佩戴外科口罩，减少飞沫传播，医护人员进入病房时应戴外科口罩、穿隔离衣等。接触隔离：对于经接触传播的传染病患者，如多重耐药菌感染患者、皮肤感染患者等，应采取接触隔离措施，患者应安置在单人病房或同种病原体感染的患者可安置在同一病房，医护人员接触患者前后应洗手或手消毒，接触患者时应戴手套，必要时穿隔离衣。4.消毒隔离工作要求各科室应配备必要的消毒设备和防护用品，如紫外线灯、空气消毒机、消毒剂及口罩、手套、防护服等，并定期检查维护，确保其处于正常运行状态。医护人员应严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，在进行各项诊疗操作时，应正确佩戴口罩、帽子、手套等，防止交叉感染。病房应保持清洁、整齐、通风良好，每日进行湿式清扫，定期对病房环境及物体表面进行消毒。患者出院、转科或死亡后，应及时对病房进行终末消毒。医疗器械、器具应按照规定进行清洗、消毒、灭菌，使用后的一次性医疗用品应按照医疗废物管理规定进行处理，严禁重复使用。加强对探视人员的管理，探视传染病患者时应按照医院规定采取相应的防护措施，限制探视时间和人数，减少交叉感染的风险。五、医疗废物管理1.分类收集医院医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。各科室应按照分类标准，将医疗废物分别置于符合要求的包装物或容器内，并在包装物或容器上标明医疗废物类别、产生日期、科室等内容。2.暂存与转运医疗废物暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有严密的封闭措施，防止非工作人员接触医疗废物。暂存点应定期消毒，保持清洁卫生。医疗废物应由具有资质的医疗废物集中处置单位定期进行收集、转运。转运过程中应防止医疗废物泄漏、流失、扩散，确保安全。3.登记与交接科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的种类、数量、交接时间、去向等信息。医疗废物交接时，科室与医疗废物转运人员应进行认真核对，双方签字确认，确保医疗废物交接的准确性和完整性。4.管理要求医院应明确专人负责医疗废物管理工作，加强对工作人员的培训，提高其医疗废物管理意识和操作技能。严格执行医疗废物管理相关法律法规，严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。定期对医疗废物管理工作进行检查和评估，发现问题及时整改，确保医疗废物管理工作规范、有序。六、抗菌药物管理1.抗菌药物使用原则严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级，能用一种的不用联合，避免无指征的预防用药和过度使用抗菌药物。严格控制抗菌药物的使用剂量和疗程，避免长时间、大剂量使用抗菌药物。2.抗菌药物分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。4.抗菌药物使用管理医师应按照抗菌药物分级管理制度，根据患者病情合理开具抗菌药物处方，越级使用抗菌药物应严格按照规定进行审批。药师应认真审核抗菌药物处方，对不合理用药及时与医师沟通并提出调整建议，确保抗菌药物使用的合理性。医院定期对抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用率、使用强度、使用合理性等指标进行排名公示，并将结果与科室绩效考核挂钩，促进抗菌药物合理使用。加强对抗菌药物临床应用的监测，定期开展抗菌药物临床应用评价，对存在问题的科室和个人进行及时干预和整改。七、医务人员职业防护1.防护措施接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质时：应戴手套、穿隔离衣，必要时戴护目镜或防护面罩。操作完毕，应及时洗手或手消毒，脱去手套后应立即洗手。进行呼吸道传染病诊治时：应戴医用防护口罩、帽子、穿防护服，必要时戴护目镜或防护面罩。进行有可能产生气溶胶的操作时：如气管插管、气道护理、心肺复苏等过程中，应戴全面型呼吸防护器。2.职业暴露处理发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜等。及时报告科室负责人和医院感染管理部门，填写职业暴露登记表，详细记录暴露时间、地点、经过、暴露方式及暴露源等信息。医院感染管理部门根据暴露情况进行评估，确定是否需要进行进一步的检查和治疗，并给予相应的指导和建议。对职业暴露者进行跟踪随访，观察其是否出现相关感染症状，及时进行处理。3.职业防护培训医院应定期组织医务人员进行职业防护培训，培训内容包括职业暴露的危害、防护措施、职业暴露处理方法等。通过培训，提高医务人员的职业防护意识和技能，使其能够正确采取防护措施，减少职业暴露的发生。八、监督与考核医院感染管理部门定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染监测、消毒隔