院感防控工作管理制度

院感防控工作管理制度一、总则（一）目的依据。为规范本院感防控工作管理，降低医院感染风险，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。（二）适用范围。本制度适用于本院所有部门、科室及全体员工，涵盖医院感染预防、控制、监测、处置等全过程管理。（三）基本原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则，建立健全院感防控管理体系。二、组织架构（一）领导小组职责。医院感染预防与控制委员会负责统筹协调全院院感防控工作，制定政策，监督落实，每季度召开会议研判形势。（二）部门分工。医务科负责临床科室院感管理，护理部负责护理环节防控，院感科承担技术指导与监督，后勤保障部负责环境消毒与物资供应。（三）岗位责任。科室主任为本科室院感防控第一责任人，护士长协助落实，所有员工必须接受岗前培训并考核合格。三、预防控制措施（一）环境清洁消毒。1.地面每日使用500mg/L含氯消毒液湿拖，床单位一床一换一消毒。2.卫生间每小时清洁消毒一次，门把手等重点部位增加频次。3.医疗废物暂存点每日消毒并记录。（二）手卫生管理。1.诊疗前后、接触患者前后必须洗手或手消毒，使用流动水配合七步洗手法。2.手消毒剂配备于各诊疗区域，定期检查更换。（三）医疗废物管理。1.分类收集，感染性废物使用双层黄色袋，标识清晰。2.运送车辆每日终末消毒，暂存点保持密闭通风。四、重点环节防控（一）入院筛查。1.对所有入院患者进行发热、咳嗽等症状询问，必要时检测核酸或抗原。2.传染病患者单间隔离，疑似病例立即转定点病房。（二）手术安全。1.术前进行手术部位感染评估，术前30分钟预防性用药。2.手术器械严格灭菌，手术间空气消毒30分钟。（三）呼吸机管理。1.使用前检查管路，每日更换湿化器水。2.非必要不脱管，拔管后管路及时灭菌处理。五、监测与报告（一）监测指标。1.监测院感发病率、手卫生依从率等核心指标。2.每月汇总分析，向领导小组报告。（二）报告流程。1.疑似医院感染立即报告院感科，24小时内完成流行病学调查。2.聚集性疫情启动应急预案，上报上级卫生行政部门。（三）数据管理。1.使用信息化系统记录监测数据，确保真实完整。2.年度进行院感风险评估，制定改进方案。六、培训与考核（一）培训内容。1.新员工岗前院感知识培训不少于8学时。2.每年组织全员技能考核，重点岗位复训。（二）考核方式。1.理论考试结合实操评估，考核合格方可上岗。2.考核结果与绩效挂钩，不合格者限期补考。（三）培训记录。1.建立培训档案，包括培训内容、时间、人员签到等。2.培训资料存档3年备查。七、应急处置（一）预案启动。1.出现暴发疫情立即启动应急预案，成立现场指挥部。2.封锁相关区域，暂停高风险诊疗活动。（二）流调处置。1.院感科48小时内完成流行病学调查。2.对患者、接触者实施隔离医学观察。（三）物资保障。1.启动应急采购程序，优先保障防护物资。2.建立区域资源共享机制，调配短缺资源。八、监督与改进（一）日常检查。1.院感科每日巡查重点部门，发现问题立即整改。2.检查结果纳入科室绩效考核。（二）专项督查。1.每季度开展院感防控专项检查，覆盖所有科室。2.检查结果通报全院，问题科室限期整改。（三）持续改进。1.建立问题台账，跟踪整改落实。2.每年进行制度评估，修订完善管理措施。九、附则（一）责任追究。1.违反本制度造成院感事件，依法依规追究责任。2.情节严重者给