医院感染管理工作计划(二)

医院感染管理工作计划(二)本阶段医院感染管理工作以《国家医院感染管理质量控制指标（2022年版）》《医疗机构感染预防与控制基本制度》为核心遵循，在上一阶段感控工作落地成效的基础上，聚焦重点科室、重点环节、重点人群的风险隐患排查与闭环整改，全年目标实现院感发生率低于3.2%、一类手术切口感染率低于0.5%、手卫生依从率高于95%、院感知识考核合格率100%，坚决杜绝聚集性院感事件发生。一、压实三级感控网络落地责任第一级院感管理委员会由院长直接担任主任，各业务副院长分管对应条线的感控管控责任，每月召开1次专题调度会梳理全院感控风险点，每季度带队开展不少于1次的全覆盖感控督导，每次督导覆盖不少于20%的普通临床科室、100%的重点风险科室，督导发现的问题建立台账逐一销号，结果直接与科室绩效、科主任年度考核、科室评优评先资格绑定。第二级院感管理科按开放病床每200张配备1名专职感控人员的标准配齐8名专职人员，其中3名具备微生物检验专业背景、2名具备重症医学临床背景、2名具备消毒供应管理背景、1名具备公共卫生管理背景，每名下沉临床科室的频次不低于每周3次，每人定点对接3-4个临床科室，承担日常感控指导、风险排查、培训考核的直联责任，每月形成所对接科室的感控风险评估报告提交院感科汇总，对未按要求完成下沉督导任务的专职人员，扣除当月绩效的10%，连续3个月考核不合格的调离感控岗位。第三级临床科室感控小组，每个科室固定配备1名专职感控护士、1名兼职感控医生，科室每月召开不少于2次的内部感控分析会，针对本科室上月出现的院感病例、手卫生不达标、消毒操作不规范等问题逐一梳理整改措施，整改台账每周上报院感科核验，感控小组成员每月享受岗位补贴300元，未按要求完成感控工作任务的扣除当月岗位补贴。针对民营门诊部、托管社区卫生服务中心等延伸办医点位，建立感控垂直管理机制，每个延伸点位每月接受不少于1次的院感专项督导，督导结果与点位负责人的聘任、薪酬直接挂钩，杜绝院感管理的盲区。建立“谁主管谁负责、谁操作谁负责”的双向追溯机制，对出现院感漏报、瞒报的科室，扣除科室当月绩效的5%，科主任、护士长、感控小组成员分别扣除当月绩效的10%，对出现聚集性院感事件的，直接启动问责程序，依法依规追究相关人员责任。二、落实重点科室“一科一策”精细化管控针对重症医学科（ICU）、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心、手术室、发热门诊、感染性疾病科、口腔科、内镜中心9类重点科室，制定差异化感控管控标准。（一）ICU感控要求落实床旁感控专人值守制度，每2张ICU床位配备1名感控督导员，每班对医护人员的无菌操作、手卫生执行、呼吸机管路更换、气道护理、深静脉导管护理、尿管护理等操作进行全程督导，每日对ICU内的环境物表进行不少于3次的核酸采样监测，每季度开展ICU内的耐药菌全谱分析，针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）等重点耐药菌，落实“接触隔离+单间收治+标识警示”的全流程管理，每月统计ICU内的呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的发生率，对比国家质控标准制定季度下降目标，每季度实现上述三类感染发生率分别下降不低于5%。（二）新生儿科感控要求严格落实分区管理，将早产儿区、足病区、感染病区完全物理隔离，所有进入新生儿科的人员必须执行二次更衣、手消毒、佩戴帽子及N95口罩的准入要求，无关人员一律不得进入，新生儿使用的奶瓶、奶嘴、包被等物品做到一人一用一消毒，暖箱每日消毒、患儿转出后立即开展终末消毒，每月对新生儿科的暖箱内壁、奶嘴、医护人员手、治疗台物表等采样监测不少于30份，致病菌检出率必须为0，严禁出现新生儿交叉感染事件。（三）血液透析室感控要求严格落实分区透析制度，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等传染病患者分区分机透析，管路、耗材一人一用一废弃，透析液每批次进行细菌内毒素检测，每月对透析用水、透析液的微生物污染情况监测不少于10份，细菌总数不得超过100cfu/ml，内毒素不得超过0.25EU/ml，每次透析结束后对透析机表面、透析床单元进行全覆盖消毒，每周对血液透析室的地面、墙面、空气进行一次终末消毒，透析室医护人员每年必须完成不少于2次的血源性职业暴露专项培训，职业暴露处置流程知晓率100%。（四）消毒供应中心感控要求严格落实“去污-清洗-消毒-灭菌-存储-发放”的全流程追溯制度，所有可复用器械植入唯一追溯码，做到从回收、处理到使用的全流程可追溯，每批次高压灭菌、环氧乙烷灭菌都要进行生物监测，监测合格率必须达到100%，不合格的灭菌物品一律不得发放，每月对消毒供应中心的清洗质量、灭菌质量、工作人员操作规范进行不少于2次的抽查，抽查合格率低于95%的，暂停发放所有器械直至整改达标。（五）手术室感控要求严格落实术前皮肤准备、外科手消毒、无菌器械管理、手术部位感染防控的各项要求，一类手术切口术前30分钟预防性使用抗菌药物的落实率必须达到100%，手术人员的外科手消毒合格率必须达到100%，每月对手术室的空气、物表、医护人员手、无菌器械进行采样监测，采样数量不少于50份，致病菌检出率为0，每季度对所有手术科室的手术部位感染发生率进行统计排名，排名后三位的科室必须向院感委员会提交整改报告，明确整改时限与措施。（六）发热门诊与感染性疾病科感控要求严格落实“三区两通道”的管理要求，所有进入发热门诊的患者必须先扫码、测温、查验流行病学史，所有发热患者全部进行核酸检测，核酸检测结果出具前一律在发热门诊留观，不得随意离开，发热门诊的医护人员必须按照二级以上防护要求穿戴防护用品，每4小时更换一次防护用品，每日对发热门诊的环境物表、空气进行不少于4次的消毒，医疗废物专人专车转运，实行双称重、双签字、全闭环管理，坚决杜绝发热患者漏管、失控导致的疫情传播风险。（七）口腔科与内镜中心感控要求严格落实可复用器械的“一人一用一灭菌”要求，口腔科的手机、洁牙机工作头等器械每使用一次必须进行高压灭菌；软式内镜清洗消毒严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》执行，明确每一步操作时限，清洗时间不少于2分钟，酶洗时间不少于5分钟，消毒时间按照内镜类型严格执行，胃镜、肠镜消毒时间不少于10分钟，支气管镜、喉镜消毒时间不少于20分钟，结核分枝杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜消毒时间不少于45分钟，所有内镜消毒后必须进行终末漂洗、干燥方可存储备用，每季度对内镜中心的内镜清洗消毒质量进行采样监测，监测合格率必须达到100%，口腔科和内镜中心的医护人员必须佩戴N95口罩、面屏、护目镜开展操作，避免职业暴露。三、强化重点环节全流程管控（一）手卫生管理在所有临床科室的病房门口、治疗车旁、床旁、护士站、医生办公室、电梯间等位置配备足量的手消液、干手纸、手卫生流程图，每月开展不少于1次的手卫生暗访，暗访覆盖所有临床科室的医护人员、工勤人员、保洁人员、行政后勤人员，手卫生依从率要求达到95%以上，正确率达到100%，每季度开展全院性的手卫生知识培训与考核，考核不合格的人员暂停上岗，直至补考合格。（二）消毒灭菌管理所有使用中的消毒剂必须标注开瓶日期、失效日期，开瓶后的有效期严格按照产品说明书执行，含氯消毒剂每日进行浓度监测，浓度不符合要求的一律不得使用，紫外线消毒灯每半年进行一次强度监测，强度低于70μW/cm²的一律更换，空气消毒机每月进行一次滤网清洁，每季度进行一次消毒效果监测，消毒效果不合格的及时维修或更换。（三）抗菌药物管理联合医务科、药学部开展抗菌药物临床使用专项整治，严格落实抗菌药物分级管理制度，门诊抗菌药物处方比例不超过10%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率不低于80%，建立抗菌药物使用的前置审核机制，所有特殊使用级抗菌药物的处方必须经过临床药师、院感科双重审核后方可开具，严禁无指征使用特殊使用级抗菌药物，每季度抽取不少于100份的特殊使用级抗菌药物处方进行点评，点评结果及时反馈到处方医生所在科室，对连续3次点评不合格的医生，暂停其特殊使用级抗菌药物处方权3个月，减少因抗菌药物滥用导致的耐药菌产生。（四）医疗废物管理严格落实医疗废物分类收集、封口、标识、转运、暂存的各项要求，医疗废物包装袋达到3/4满时必须有效封口，粘贴标识注明类别、产生科室、产生日期，医疗废物暂存点做到防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防雨淋，每日消毒不少于2次，医疗废物转运实行联单制度，转运交接记录保存不少于3年，严禁医疗废物流入社会。（五）职业暴露管理完善职业暴露应急处置流程，在所有临床科室配备职业暴露应急处置箱，箱内配备碘伏、酒精、生理盐水、应急联系方式、处置流程图等物品，所有工作人员每年开展不少于2次的职业暴露处置培训，发生职业暴露后必须在1小时内上报院感科，院感科在2小时内完成风险评估，指导暴露人员进行预防性用药、随访监测，所有职业暴露人员的随访监测、预防性用药费用全部由医院承担，建立职业暴露人员的心理疏导机制，对发生职业暴露的人员，由院感科联合心理科安排专人进行心理疏导，缓解其焦虑情绪，切实保障工作人员的职业健康。四、深化感控培训与应急演练分层分类开展感控培训，针对医护人员，每季度开展不少于1次的全院性感控知识培训，培训内容包括院感防控基本知识、重点科室感控要求、消毒灭菌规范、耐药菌防控、职业暴露处置等，培训后进行闭卷考核，考核合格率必须达到100%，新入职人员、轮转人员、实习人员必须完成不少于8学时的感控知识岗前培训，考核合格后方可上岗；针对工勤人员、保洁人员，每月开展不少于1次的感控知识培训，培训内容包括环境物表消毒方法、消毒剂配制、医疗废物分类、手卫生等，培训后进行现场操作考核，考核合格后方可上岗；针对院感专职人员、科室感控小组成员，每月开展不少于2次的专项培训，培训内容包括院感监测方法、风险排查技巧、聚集性院感事件处置流程等，不断提升感控骨干的专业能力。创新培训形式，除了传统的线下授课、现场考核外，搭建院感知识线上学习平台，上传各类感控培训课件、操作视频、考核题库，工作人员可以利用碎片化时间进行学习，每月统计线上学习时长，学习时长不足10小时的人员，不得参与当月的评优评先。每半年开展1次全院性的聚集性院感事件应急演练，演练场景包括ICU耐药菌聚集性感染、新生儿科交叉感染、发热门诊新冠病毒聚集性传播等，演练后及时进行复盘总结，梳理应急处置流程中存在的问题，及时修订应急预案，提升全院的聚集性院感事件处置能力；各重点科室每季度开展不少于1次的科室层面的感控应急演练，演练内容针对本科室的高风险环节，切实提升科室的应急处置能力。五、推进感控监测与信息化建设依托医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像信息系统（PACS）搭建院感实时监测平台，实现院感病例的自动预警、耐药菌的自动识别、消毒灭菌数据的自动上传、手卫生依从率的自动统计，减少人工监测的误差，提升院感监测的及时性与准确性，逐步实现消毒供应中心追溯系统与手术麻醉系统的对接，手术使用的可复用器械的消毒灭菌信息自动同步到手术麻醉系统，一旦出现灭菌不合格的器械流入手术室，系统自动报警，第一时间召回相关器械，杜绝不合格器械用于患者。持续开展常规监测，每月开展全院的院感病例监测，院感病例漏报率必须低于2%，每季度开展现患率调查，现患率调查覆盖率达到100%，每月开展重点科室的环境物表、消毒灭菌效果、手卫生效果监测，监测数据及时反馈到相关科室，对监测不合格的科室要求3个工作日内提交整改报告，院感科7个工作日内进行复核，直至监测合格。建立院感风险预警机制，对同一科室3天内出现2例相同病原体感染病例的，自动触发预警，院感科第一时间到科室进行流行病学调查，排查感染源、传播途径，及时采取干预措施，避免聚集性感染事件的发生。六、完善考核激励与持续改进机制将感控工作纳入科室绩效考核、科主任任期目标考核、个人职称晋升考核的重要内容，占比不低于15%，每月对各科室的感控工作进行量化评分，评分内容包括手卫生依从率、院感发生率、消毒灭菌合格率、培训考核合格率、问题整改完成