多重耐药菌医院感染预防控制规范

多重耐药菌医院感染预防控制规范一、总则（一）目的依据。为规范多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低医院感染风险，保障患者安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染管理规定》等法律法规，制定本规范。1.适用范围。本规范适用于各级各类医疗机构，包括综合性医院、专科医院、基层医疗机构等，涵盖门诊、住院、手术、检验、内镜、环境等所有涉及多重耐药菌传播的环节。2.指导原则。坚持预防为主、监测预警、分区管理、精准防控的原则，落实全员参与、部门协作、持续改进的工作机制。3.术语定义。多重耐药菌（MDRO）指对三种或以上抗菌药物类别的细菌，包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）等。二、组织管理（一）职责分工。医疗机构法定代表人或主要负责人是医院感染预防控制工作的第一责任人，全面负责本机构MDRO防控工作。临床科室主任、护士长对本科室MDRO防控工作负直接责任。1.成立MDRO防控领导小组。由院长或分管副院长担任组长，成员包括医务科、感染管理科、药学部、临床科室、检验科、后勤保障等部门负责人。领导小组负责制定本机构MDRO防控政策、协调资源、监督落实。2.设立感染管理科专岗。感染管理科配备专职人员负责MDRO监测、培训、指导、督导工作，定期分析数据，提出改进建议。3.临床科室责任落实。各临床科室指定感染管理联络员，负责本科室MDRO病例报告、隔离措施执行、人员培训等具体工作。（二）制度建设。医疗机构应当建立健全MDRO防控相关制度，包括但不限于以下内容。1.MDRO监测与报告制度。规定MDRO病例定义、报告流程、时限、责任人等，确保信息及时准确上报。2.MDRO隔离与消毒制度。明确不同MDRO的隔离措施、人员防护、环境清洁消毒标准等。3.手卫生规范。制定并落实手卫生制度，规范手卫生依从性，减少交叉感染风险。4.医务人员培训制度。定期开展MDRO防控知识培训，考核合格后方可上岗。三、监测与报告（一）监测指标。医疗机构应当建立MDRO监测系统，重点监测以下指标。1.MDRO检出率。每月统计各科室MDRO检出率，分析变化趋势，识别高风险科室。2.MDRO感染率。统计MDRO医院感染病例数，计算感染率，评估防控效果。3.隔离措施依从性。检查临床科室MDRO隔离措施执行情况，记录并分析依从率。（二）报告流程。MDRO监测发现以下情况应当立即报告。1.同一科室短时间内连续发生2例以上MDRO感染或定植病例。2.出现新型MDRO或耐药性显著增强的菌株。3.MDRO感染暴发或聚集性疫情。报告流程：临床科室→感染管理科→医务科→院领导，同时按照规定向当地卫生健康行政部门报告。四、预防控制措施（一）环境清洁消毒。医疗机构应当加强环境清洁消毒，重点区域包括。1.隔离病房。每日清洁消毒地面、物体表面、医疗设备等，使用专用清洁工具和消毒剂。2.检验科。规范标本处理、检测流程，防止实验室污染。3.医疗废物处理。MDRO感染患者产生的医疗废物应当使用双层包装，标识清晰，无害化处理。（二）医疗废物管理。MDRO感染患者产生的医疗废物应当分类收集、转运、处置，具体要求如下。1.收集。使用专用黄色包装袋，封口严密，标识明确。2.转运。使用专用转运车，路线固定，避免污染其他区域。3.处置。交由有资质的单位进行无害化处理，记录并保存转运处置记录。（三）手卫生管理。医疗机构应当加强手卫生设施建设和人员培训，具体措施包括。1.设置手卫生设施。在诊疗区域、病房、检验科等场所配备洗手设施，配备速干手消毒剂。2.规范手卫生行为。医务人员在接触患者前后、无菌操作前、接触患者血液体液后等情形应当洗手或使用手消毒剂。3.监测手卫生依从性。定期开展手卫生依从性监测，结果纳入绩效考核。（四）隔离措施。MDRO感染或定植患者应当采取以下隔离措施。1.单间隔离。条件允许时，将患者安置在单间隔离病房，无法单间时应当实施床边隔离。2.专用设备。使用专用医疗设备，用后严格消毒或灭菌，不得交叉使用。3.防护措施。医务人员接触患者时应当佩戴手套、口罩、防护服等，减少暴露风险。五、感染暴发处置（一）暴发定义。同一科室48小时内发生3例以上MDRO感染或定植病例，或者短时间内出现2例以上MDRO感染死亡病例，视为暴发。（二）处置流程。发生MDRO感染暴发时，应当立即启动应急预案。1.立即隔离。对暴发病例实施隔离，防止进一步扩散。2.调查分析。感染管理科牵头，联合临床、检验等部门开展流行病学调查，查找原因。3.控制措施。加强环境消毒、手卫生、隔离措施，必要时暂停相关诊疗活动。4.信息报告。按照规定向当地卫生健康行政部门报告，并通报相关医疗机构。六、培训与考核（一）培训内容。MDRO防控培训应当包括以下内容。1.MDRO基本知识。包括定义、危害、传播途径等。2.预防控制措施。包括手卫生、隔离、消毒等。3.报告流程。包括病例报告、信息上报等。（二）考核要求。每年至少组织1次MDRO防控知识考核，考核合格者方可继续从事相关诊疗工作。1.考核方式。采用笔试、现场操作等方式，确保考核效果。2.考核结果。考核结果纳入个人绩效考核，不合格者应当加强培训。七、监督管理（一）内部监督。感染管理科定期开展MDRO防控工作督导，发现问题及时整改。1.督导内容。包括制度落实、措施执行、监测报告等。2.督导方式。采用现场检查、查阅资料、访谈等方式，确保督导效果。（二）外部监督。接受卫生健康行政部门的监督检查，对发现的问题及时整改。1.配