高血压性脑出血诊疗指南（2025版）

高血压性脑出血诊疗指南（2025）一、概述高血压性脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是指由高血压病引起的脑实质内出血，是一种常见且严重的脑血管疾病。在我国，高血压性脑出血的发病率呈现逐年上升趋势，具有高致残率、高死亡率的特点，给社会和家庭带来沉重负担。其发病机制主要与长期高血压导致脑小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，形成微小动脉瘤，在血压突然升高时，这些微小动脉瘤破裂出血有关。二、诊断（一）临床表现1.一般表现：患者多有高血压病史，起病急骤，常在活动中或情绪激动时突然发病。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。常见的症状包括头痛、呕吐、肢体无力、言语障碍、意识障碍等。头痛通常较为剧烈，是由于颅内压升高和血液刺激脑膜所致。呕吐多为喷射性，与颅内压升高刺激呕吐中枢有关。2.神经功能缺损表现：根据出血部位的不同，神经功能缺损表现各异。基底节区出血最为常见，可导致对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，即“三偏”综合征。丘脑出血除了“三偏”症状外，还可出现双眼上视不能、瞳孔缩小等眼部症状。脑叶出血可出现相应脑叶的功能障碍，如额叶出血可出现精神症状、运动性失语等；颞叶出血可出现感觉性失语等；顶叶出血可出现偏身感觉障碍、失用等；枕叶出血可出现视野缺损。脑干出血病情凶险，可迅速出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸循环衰竭等。小脑出血主要表现为头晕、呕吐、共济失调等，严重时可压迫脑干导致昏迷。（二）辅助检查1.头颅CT：是诊断高血压性脑出血的首选检查方法。CT扫描能清晰显示出血的部位、大小、形态以及周围脑组织的受压情况。在CT图像上，脑出血表现为高密度影，边界清晰。通过CT检查，还可以初步判断出血的病因，排除其他可能导致颅内出血的疾病，如脑肿瘤出血、脑血管畸形出血等。2.头颅MRI：对早期脑出血的诊断价值不如CT，但在亚急性和慢性期，MRI能更清晰地显示出血灶的演变过程，对于判断出血的时间和病因有一定帮助。此外，MRI对于发现一些隐匿性脑血管畸形等病因也有优势。3.脑血管造影：对于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤等病因的患者，脑血管造影是诊断的“金标准”。它可以清晰显示脑血管的形态、结构和血流情况，有助于明确出血的病因，为进一步的治疗提供重要依据。但脑血管造影是一种有创检查，具有一定的风险，需要严格掌握适应证。4.实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查。血常规可以了解患者的血细胞计数情况，判断是否存在感染、贫血等。凝血功能检查有助于排除凝血功能障碍导致的出血。肝肾功能、电解质检查对于评估患者的全身状况和指导治疗有重要意义。（三）诊断标准1.有高血压病史。2.突然起病，出现头痛、呕吐、肢体无力等神经功能缺损症状。3.头颅CT或MRI检查发现脑实质内出血灶。三、病情评估（一）格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS是评估患者意识障碍程度的常用方法，包括睁眼反应、言语反应和肢体运动反应三个方面，总分为315分。评分越低，提示意识障碍越严重。GCS评分对于判断患者的病情严重程度、预后和指导治疗有重要意义。一般来说，GCS评分在38分提示昏迷，病情较为严重；GCS评分在912分提示中度意识障碍；GCS评分在1315分提示轻度意识障碍。（二）脑出血量的计算常用的脑出血量计算方法有多田公式：出血量（ml）=0.5×最大层面长径（cm）×最大层面宽径（cm）×层面数。脑出血量的多少与患者的病情严重程度和预后密切相关。一般认为，幕上出血超过30ml、幕下出血超过10ml时，患者的病情相对较重，可能需要更积极的治疗。（三）影像学评估除了观察出血的部位和量外，还需要评估周围脑组织的水肿情况、中线结构的移位程度等。脑组织水肿可导致颅内压进一步升高，加重神经功能损伤。中线结构移位超过1cm提示病情较为严重，可能出现脑疝等并发症。四、治疗（一）内科治疗1.一般治疗卧床休息：患者应绝对卧床休息，避免情绪激动和剧烈活动，以减少再出血的风险。保持呼吸道通畅：对于意识障碍的患者，应及时清除口腔和呼吸道内的分泌物，防止窒息。必要时，可进行气管插管或气管切开，以保证呼吸道通畅。监测生命体征：密切监测患者的体温、血压、呼吸、心率等生命体征，及时发现病情变化并进行处理。营养支持：根据患者的病情和营养状况，合理给予营养支持。对于不能经口进食的患者，可通过鼻饲或胃肠外营养等方式保证营养摄入。2.控制血压血压控制目标：对于收缩压在150220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的患者，可将收缩压快速降至140mmHg以下；对于收缩压>220mmHg的患者，应在持续血压监测下，积极降低血压。但血压不宜降得过低，以免影响脑灌注。降压药物选择：常用的降压药物包括硝普钠、乌拉地尔、硝苯地平等。硝普钠降压作用迅速、强大，但需要持续静脉滴注，且长时间使用可能导致氰化物中毒。乌拉地尔降压作用平稳，副作用相对较少。硝苯地平是一种口服降压药物，起效较快，但降压幅度不易控制。3.降低颅内压药物治疗：常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。甘露醇是最常用的降颅压药物，通过提高血浆渗透压，使脑组织内的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。一般采用20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，每68小时一次。甘油果糖作用相对缓和，副作用较少，可与甘露醇交替使用。呋塞米是一种利尿剂，可通过利尿作用减少血容量，降低颅内压，常与甘露醇联合使用。手术治疗：对于药物治疗效果不佳、颅内压持续升高或出现脑疝迹象的患者，可考虑手术治疗，如去骨瓣减压术等。4.止血治疗：一般情况下，高血压性脑出血不需要常规使用止血药物。但对于有凝血功能障碍的患者，可根据具体情况使用止血药物，如维生素K、氨甲环酸等。5.防治并发症肺部感染：是高血压性脑出血患者常见的并发症之一。应加强呼吸道管理，定期翻身、拍背，促进痰液排出。对于有肺部感染的患者，应根据痰培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。应激性溃疡：可使用质子泵抑制剂等药物预防应激性溃疡的发生。对于已经发生应激性溃疡出血的患者，应给予相应的止血治疗。深静脉血栓形成：对于长期卧床的患者，可使用低分子肝素等药物预防深静脉血栓形成。同时，可鼓励患者进行肢体活动，促进血液循环。（二）外科治疗1.手术适应证脑出血量大，幕上出血超过30ml、幕下出血超过10ml，且有明显的占位效应，导致中线结构移位、脑室受压等。患者出现进行性意识障碍，药物治疗效果不佳。小脑出血量超过10ml，或直径超过3cm，或合并有脑积水。2.手术方式开颅血肿清除术：是治疗高血压性脑出血的传统手术方式。通过开颅直接暴露血肿，将血肿清除。该手术方式清除血肿彻底，但手术创伤较大，对患者的身体条件要求较高。适用于出血量大、病情严重、有脑疝形成趋势的患者。钻孔引流术：通过颅骨钻孔，将引流管置入血肿腔内，利用引流管将血肿引流出来。该手术方式操作简单，创伤小，对患者的身体条件要求相对较低。适用于血肿量相对较小、病情相对较轻的患者。但钻孔引流术清除血肿可能不够彻底，有时需要多次引流。神经内镜下血肿清除术：是一种微创手术方式，通过神经内镜直接观察血肿情况，将血肿清除。该手术方式具有创伤小、视野清晰等优点，能够在直视下准确清除血肿，对周围脑组织的损伤较小。适用于大多数高血压性脑出血患者。五、康复治疗（一）康复治疗的时机早期康复治疗对于提高高血压性脑出血患者的神经功能恢复和生活质量至关重要。一般认为，在患者生命体征平稳、病情不再进展后，应尽早开始康复治疗。通常在发病后2448小时内，即可进行床边康复训练，如肢体的被动活动、翻身等。（二）康复治疗方法1.运动疗法：包括肢体的主动和被动运动训练。早期以被动运动为主，通过按摩、关节活动等方式，防止肌肉萎缩和关节僵硬。随着患者病情的好转，逐渐增加主动运动训练，如坐起、站立、行走等训练，提高患者的肢体运动功能。2.言语疗法：对于有言语障碍的患者，应进行言语训练。包括发音训练、词汇训练、语句表达训练等，帮助患者恢复言语功能。3.认知疗法：对于有认知障碍的患者，可采用认知训练的方法，如记忆训练、注意力训练、思维训练等，改善患者的认知功能。4.物理疗法：如针灸、理疗、高压氧等治疗方法，对于促进神经功能恢复有一定帮助。针灸可以刺激穴位，调节神经功能。理疗包括热敷、按摩、电刺激等，可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛。高压氧治疗可以提高血氧含量，促进神经细胞的修复和再生。六、随访（一）随访时间患者出院后应定期进行随访。一般在出院后1个月、3个月、6个月、12个月进行随访，以后每年随访1次。（二）随访内容1.神经功能评估：通过神经系统检查、