三级医院评审汇报材料

三级医院评审汇报

材料

篇一：医院评审汇报材料

以评促建以评促改促进医院持续

发展

—XX县人民医院三级医院评审评

价工作汇报

恭敬的各位领导、各位专家：

XX县人民医院自创建为国家二级

甲等综合医院以来，紧紧环绕《医疗机

构基本标准（试行）》和《卫生部三级综

合医院评审标准（2022年版）》的要求，

采取教育、制度、监督并重的一系列措

施，进一步加强医院管理，规范医疗行

为，保障医疗安全。把持续改进医疗服

务质量和保障医疗安全作为医院管理的

核心内容，严格执行医疗卫生管理法律、

法规和规章，建立健全各项规章制度、

岗位职责、诊疗护理规范和常规，活化

内部运行机制，改进服务流程，改善患

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者就医体验，强化职业道德和行业作风

建设，积极开展三级医院评审工作，全

面提升医院品质，有力地推进了医院管

理的科学化、规范化和标准化建设。现

将医院实施《卫生部三级综合医院评审

标准（2022）年版》以来的工作情况汇

报如下：

医院基本情况

XX县人民医院始建于XXXX年，

是集医疗、教学、科研、预防保健为一

体的国家二级甲等综合医院，担负着全

县XXX万人民的防病治病任务，并辐射

XX、XX、XX等周地区。全院占地面积

XX平方米（约XX亩），业务用房XX

平方米；医院编制病床XX张，实际开

放病床XX张；在岗职工XX人，其中

卫技人员XX人、护士XX人、高级技

术职称XX人、中级技术职称XX人；

年门诊病人XX万余人次，住院病人XX

万余人次；截止2022年6月30日

资产总值XX亿元，其中固定资产XX

亿元、净资产XX亿元；医院服务功能

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完善，科室设置齐全，XX科为市重点专

科，XX科为市特色专科，XX科、XX

科、XX科、XX科为市特色专科建设项

目；获市县科技进步成果奖XX项，通

过省级科研课题立项XX项，参研国家

级科研项目XX项，2022年XX科通过

了省级重点专科立项。

医院自评与持续改进工作情况

医院于1999年3月创建为国家二级

甲等综合医院，2004年7月通过二级甲

等综合医院复查评价，2022年9月通过

二甲医院复查及管理评价。至此，医院

把三级乙等作为目标，积极筹备，于2022

年2月全面启动评审工作。

一、健全组织，积极开展三级医院

评审工作

2022年2月10日，医院全面启动评

审工作，成立了评审工作领导小组、工

作小组、评审办和内审办，制定了实施

方案；召开了职工动员大会，举办了卫

生部《三级综合医院评审标准（2022年

版）》培训班，把全院职工的思想和行动

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医疗广告。

3、建立健全和修订完善了医院各项

规章制度、岗位职责、操作常规和工作

流程，构建了医院工作机制、监管机制、

激励机制，坚持有章可循，违章必究。

4、不断建立健全院、科两级管理责

任制及目标责任考核制，以服务效率和

服务质量等综合指标考核科室，层层分

配任务指标，责任到科，落实到人，奖

惩分明。

5、建立以聘用制度为主要内容的人

事管理制度，逐步完善卫生专业技术人

员资质的认定、聘用、考核、评价管理

体系。进一步强化落实卫生专业技术人

员岗前培训、住院医师规范化培训、继

续教育和梯队建设制度并组织实施。

6、全面推行绩效管理，建立了按岗

取酬、按工作量取酬、按服务质量和工

作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。

实行“尊重知识、优劳优得、兼顾公平”，

全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、医

生向骨干倾斜的分配原则，严格考核，

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动态管理，充分调动各级各类人员的积

极性和创造性。

7、加强财务经营管理，严格执行财

经法规和制度，实

行重大经济事项领导负责制和责任

追究制，实行医院内部成本核算，努力

降低医疗服务成本，加强药品、材料、

设备等物资管理，基本实现了全员全程

的成本控制。

8、坚持院务、党务公开，对“三重

一大”热点和敏感问题实行集体研究决

策，并经职代会审议通过，在院务公开

栏或者有关会议上公示，增加工作透明度。

9、加强医院文化建设，不断完善医

院文化建设内涵体系，确定以价值观为

核心，包括医院宗旨、院训、愿景、精

神、院歌、院徽、目标、信条、管理理

念、管理模式为内容的医院文化建设内

涵体系。重视员工素质教育，始终把医

院精神、医院文化贯通于职工教育的全

过程，时常利用院周会、中干会、职工

大会、医学人文素质教育专题会等强化

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员工职业信仰、服务意识和责任意识；

积极开展主题文化活动，开展“岗位标

兵”、“服务明星”、“道德模范”等争创活

动，并赋予他们颁奖词，激励员工工作

热情；精心打造医院院刊、医院网站、

病房健康教育系统、文化长廊等，举办

丰富多彩的文体活动，增强凝结力，营

造良好的医院文化氛围。

（二）医疗行为进一步规范

1、建立健全医疗质量与安全管理各

级组织，明确职责及规章并加以认真落

实。

2、加强全员医疗质量与安全教育，

把医疗质量与安全教育纳入全员培训年

度计划，定期扎实开展形式多样的质量

教育活动，举办《医疗安全（不良）事

件报告制度》、《“危（wei）险值闿艮告

制度》培训班和医疗法律法规知识讲座。

每季度

定期召开医疗质量、医疗投诉分析

讨论会，总结经验，吸取教训。抓好重

点科室、重点时段的医疗质量监控，防

范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事

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故，保障医疗安全。

3、强化三基”训练，开展岗位练兵。

抓好抓实急危重症抢救、徒手心肺复苏、

物理诊断、外科操作、临床技能、病历

书写等基本功训练。定期举办基础护理

操作培训班和护士长管理学习班，每年

开展内、外科系统临床病理（例）讨论

会及差错事故分析讨论会，开展优秀病

历评比、青年医师技能培训与考核、心

肺复苏操作等技能竞赛活动、读书报告

会等。组织召开院感质量分析会、耐药

菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑

难病例讨论会等，不定期组织院内感染

知识、手卫生等培训，增强防控意识。

4、严格执行医疗核心制度，完善并

实施各项规章制度、技术操作规程及各

类人员岗位职责。建立健全医疗技术风

险防范、控制及追溯机制，完善重大医

疗安全事件、医疗事故防范预案和程序，

完善非医疗因素引起的意外伤害事件的

防范措施。确保医疗核心制度有效实施、

监管、处理。

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5、加强医疗技术管理，遵守高风险

技术准入规定，严格医疗技术和人员资

质准入、分级管理和监督评价管理。建

立医疗技术风险预警机制，完善并实施

医疗技术伤害预案，对新开展医疗技术

进行安全、医疗质量、疗效等全程追踪

管理与评价。

6、积极推行临床路径与单病种质量

管理。定期召开临床路径领导小组会议，

分析总结前期临床路径工作实施效

篇二：中医医院三级医院等级评审

汇报材料

发挥中医优势增强综合实力

实现医院健康快速发展

—XXX中医医院三级医院等级评审

汇报材料一

（2022年5月29S）

XX市中医医院始建于1987年，

2022年被评为三级甲等中医院、XX中

医学院附属医院。医院现有职工760人，

其中高级职称81人、中级职称182人，

国务院特殊津贴专家2人，全国名老中

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医经验继承导师1人，XX省名中医1

人，XX中医学院硕士研究生导师1人，

市级拔尖人材、学术技术带头人11人；

医院建造面积万平米，开放床位560张；

临床科室27个，医技科室11个，其中

国家级重点中医专科1个，国家级重点

中医专科建设单位1个，省级重点中医

专科建设单位1个，市级中医重点专科

（学科）3个；拥有螺旋CT、核磁共振

等万元以上医疗设备400台（件），中医

诊疗设备82台（件）；2022年门诊量

544375人次，出院人次15182人次，手

术量5498台次。

医院始终坚持“特色办院、质量建

院、人材立院、科教兴院”的办院方针，

明确中医药为主、中西并重的办院方向，

践行“以病人为中心”的服务使命，突出

中医特色优势，注重人材培养，持续提

高医疗质量和服务水平，现已发展成为

中医特色突出、综合实力较强、服务功

能完善的三级甲等中医医院。

-1-

精选公文范文10

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一、突出中医特色，发挥中医优势

（一）建立奖惩机制，鼓励支持中

医特色发挥

医院按照《XX市中医医院关于加强

中医药特色建设实施方

案》，2022年以来向来把汤剂使用

率、特色疗法使用率作为重要考核指标

进行考核和奖罚。门诊中医特色治疗室4

个，开展中医非药物疗法83项，门诊非

药物治疗人次占总门诊量16%；15个病

区中医特色治疗室设置率100%,2022

年住院病人汤剂使用率%,中医特色疗

法人均使用次，中医治疗率％。

（二）强化重点专科建设，发挥典

型带动作用

为确保重点中医专科建设落到实

处，医院出台《重点中医专科促进方案》，

对重点专科在人材引进、设备配置方面

赋予扶持政策。在全院范围内开展中医

专科建设能力年度评估，对重点中医专

科实行考核和奖惩，对普通科室进行评

价和遴选，促进重点中医专科的建设和

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发展。

医院现有国家、省、市重点中医专

科（学科）6个，其中骨伤科为国家级重

点中医专科和XX市医学重点学科，肝

病科为国家级重点中医专科建设单位，

儿科为省级重点中医专科建设单位，肛

肠科、结石科为市级重点中医专科，超

声介入科为市级重点学科。

骨伤科作为我院龙头科室，自1989

年成立以来，始终坚持突出中医特色，

跟踪现代诊疗技术，努力做到“人无我

有，人有

-2-

我优，人有我专”、“科有特色、人

有专长、病有专方"，适时调整科室发展

战略，不断扩大规模，逐步细分专业。

目前已发展成为中医特色突出、人材结

构合理、学术技术率先、服务功能完善,

集医、教、研三位一体的临床科室。

一是规模不断扩大，充分彰显龙头

效应。骨伤科现开放床位180张，分设

脊柱、关节及关节镜、创伤、显微手外4

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个病区；拥有主任医师4人，副主任医

师9人，硕士研究生16人，享受国务院

津贴、硕士生导师、河南省名中医1人，

XX市优秀专业技术人材4人，XX省中

西医结合骨伤、骨关节病、骨科微创专

业委员会副主任委员1人，XX市骨科学

会主任委员1人，XX省中西医结合骨

伤、骨关节病、骨科微创专业委员会委

员、常委9人，XX市骨科学会副主任委

员2人；发表学术论文107篇，编辑出

版医学论著12部，省、市级科技成果12

项，获国家实用新型专利1项。

二是总结传统骨伤治疗经验，不断

进行技术创新。结合多年治疗经验，总

结创造出多种中医正骨及固定方法，如

牵引端按法治疗梯骨远端骨折，旋转屈

伸治疗肩周炎，针拨复位固定治疗梯骨

骨折及肱骨外踝翻转骨折，上调式蛙式

支架治疗小儿先天性骸关节脱位，闭合

折骨治疗陈旧性儿童股骨干骨折。研制

出筋展络通胶囊、通络壮骨丸、筋骨痛

宁胶囊、外敷膏药，外洗合剂等多种院

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精选公文范文

内制剂。

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三是结合现代医疗技术，扩展治疗

范围。先后开展了人工儆、膝关节置换

及翻修术，断指（趾）再植术、游离皮

瓣移植术，关节镜下韧带重建术，寰枢

椎、颈椎先后路手术。

（三）加强中药药事管理，保证临

床用药需求

医院按照国家标准设置普通中约饮

片药房、中药配方颗粒药房、小包装中

药饮片药房，规范建设制剂室、煎药室,

制剂室达到30万级净化标准，确保临床

用药需求。目前，中药饮片品种500余

种，院内中药制剂31种。2022年月均销

售中药饮片约14吨，中药饮片占门诊处

方总数比例%,其中小包装饮片使用率

达40%o

（四）推进医院文化建设，宏扬传

统中医药文化

制定《医院中医药文化建设实施方

案》，确立了“中医为根、仁德为本、求

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精图强、务实诚信、博学创新”的院训，

明确了“以病人为中心，以质量为核心，

突出中医特色，为人民健康服务”的宗

旨。医院礼聘专业公司策划，通过院歌、

院徽、院色、中医文化墙、名医名家雕

像等形式，展现中医医院文化。我院2022

年被国家中医药管理局确定为第三批中

医药文化建设试点单位。

（五）开展辩证施护，提供中医护

理服务

积极开展专科专病中医特色护理技

能培训，每病区开展中医护理技术4项

以上，全院共开展中医特色护理操作项

目30余项。

（六）积极开展“治未病”、对口支

援、适宜技术推广等工-4-

作

医院开展了膏方、三伏贴、三九贴、

针刺、灸法、推拿、药浴、足疗等多项

治未病服务。2022年三伏贴人数达到

15000余人次。对口支援乡（镇）卫生院

3所，接受进修人员50余人；开展中医

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适宜技术16项。

二、注重人材队伍建设，夯实发展

基础

（一）加强干部队伍建设，重点培

养学科带头人

先后组织临床、职能科室主任到广

东省中医院、江苏省中医院、河南省中

医学院第一、第二附属医院、河南洛阳

正骨医院、邵逸夫医院等全国知名医院

参观学习。临床科室主任到国家级医院

进修2次以上，每年参加学术会议或者

培训班2次以上，提高了中层干部和

学科带头人的管理能力和技术创新能

力。

（二）加强中医药队伍建设，打造

中医人材优势

制定了优先引进高学历中医药人材

政策，普通科室必须是通招本科以上，

重点专科必须是硕士以上。近几年共引

进中医、中药硕士71名。中医类别执业

医师占执业医师比例达到%,中药技术

人员占药学技术人员比例达75%o医院

现任领导班子成员中医专业技术人员比

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例为83%；医务、护理、科教等职能部

门的主要负责人中医药人员比例为

75%o

（三）加强教学科研能力建设，不

断提高学术水平

开展临床带教师资培训，实施规范

化临床带教管理，2022年

-5-

篇三：关于三级综合医院评审标准

实施细则汇报材料

关于”三级综合医院评审标准实施

细则”汇报材料

第一章坚持医院公益性一、医院

设置、功能和任务符合区域卫生规划和

医疗机构设置规划的定位和要求111

医院的功能、任务和定位明确规模适宜。

1111医院的功能、任务和定位明确保持

适度规模符合卫生行政部门规定三级医

院设置标准。1医院符合卫生行政部门

规定三级医院设置标准获得批准等级至

少正式执业三年以上。2卫生技术人员

与开放床位之比应不低于：1。3病房护

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士与开放床位之比应不低于：1。4在岗

护士占卫生技术人员总数N50。5全院工

程技术人员占全院技术人员总数的比例

不低于1。112医院有承担服务区域内

急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、

技术梯队与处置能力医学影像与介入诊

疗部门可提供24小时急诊诊疗服务c

1121主要承担急危重症和疑难疾病的

诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供

24小时急诊诊疗服务。1有承担本辖

区省、自治区、直辖市急危重症和疑难

疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置

能力。2急诊科独立设置承担本区域急

危重症的诊疗。3重症医学床位数占医

院总床位的25o4医学影像与介入诊疗

部门可提供24小时急诊诊疗服务。113

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员

梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政

部门规定重点科室专业技术水平与质量

处于本省前列。1131临床科室一、二

级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术

能力符合省级卫生行政部门规定的标-

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准。1诊疗科目符合卫生行政部门规定

的三级医院设置标准并获得执业许2

可登记。2一、二级诊疗科目设置、人

员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行

政部门规定的标准至少保持在上周期三

级医院评审时的层次。

提供前一年手术和住院的前十大病

种114医技科室服务能满足临床科室

需要项目设置、人员梯队与技术能力符

合省级卫生行政部门规定专业技术水平

与质量处于本省前列。1141医技科室

服务能满足临床科室需要项目设置、人

员梯队与技术能力符合省级卫生行政部

门规定的标准。医院医技科室、人员

编制、设备设施、技术能力符合省级卫

生行政部门标准。二、医院内部管理机

制科学规范121坚持公立医院公益性

把维护人民群众健康权益放在第一位。

1211坚持公立医院公益性把维护人民

群众健康权益放在第一位。1医院文化

建设和服务宗旨、院训、发展规划体现

坚持公立医院公益性把维护人民群众健

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康权益放在第一位。2有保障基本医疗

服务的相关制度与规范。3参加并完成

各级卫生行政部门指定的社会公益项目

有评审前三年完成项目数量、参加的医

务人员总人次、资金支持等资料。1各

类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业

项目。2完成边远地区医疗服务援助项

目。3开展或者举办多种形式社会公益

性活动如义诊、健康咨询、募捐等。

4其他项目。122按照规范开展住院

医师规范化培训工作做到制度、师资与

经费落实做好培训基地建设。1221

按照规范开展住院医师规范化培训工作

做到制度、师资与经费落实做好培训

基地建设1具备临床住院医师培训基地

的资质。32有住院医师规范化培训计

划、具体实施方案包括师资、经费、培

训空间等支持细则。3课程设计、培

训内容、考核符合住院医师规范化培训

要求。4严格执行住院医师规范化培

训计划定期评估总结。123将推进规

范诊疗、临床路径管理和单病种质量控

制作为推动医疗质量----------精选

公文范文----------2。

精选公文范文

持

续改进的重点项目。1231将推进

规范诊疗、临床路径管理和单病种质量

控制作为推动医疗质量持续改进的重点

项目。1根据卫生部《临床技术操作规

范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理

指导原则试行》和卫生部各病种临床路

径遵循循证医学原则结合本院实际筛选

病种制定本院临床路径实施方案。2根

据卫生部发布的单病种质量指标结合本

院实际制定实施方案。3医院有诊疗指

南、操作规范以及相关质量管理方案。4

根据卫生部下发的《临床护理实践指南》

及相关规范、标准制定本院护理工作规

范、标准。124提高工作绩效优化医疗

服务系统与流程缩短平均住院日、缩短

患者诊疗等候时间。1241提高工作效

率优化医疗服务流程缩短患者诊疗等候

时间和住院天数。1对医疗服务流程中

存在的问题有系统调研。2对影响医院

平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3

有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候

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时间和住院天数的措施。125按照《国

家基本药物临床应用指南》和《国家基

本药物处方集》及医疗机构药品使用管

理有关规定规范医师处方行为确保基本

药物的优先合理使用。1251按照《国

家基本药物临床应用指南》和《国家基

本药物处方集》及医疗机构药品使用管

理有关规定规范医师处方行为确保基本

药物的优先合理使用。1有贯彻落实

《国家基本药物临床应用指南》和《国

家基本药物处方集》优先使用国家基本

药物的的相关规定及监督体系。42有

专门人员定期对医师处方是否优先合理

使用基本药物进行督查、分析及反馈。

126控制公立医院特需服务规模。1261

控制公立医院特需服务规模。1有控制

公立医院特需服务规模措

施与动态管理机制。2特需服务规

模占全院服务规模＜10o三、承担公立

医院与基层医疗机构对口协作等政府指

令性任务131将对口支援县医院和乡

镇卫生院以下简称受援医院和支援社区

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卫生服务工作纳入院长目标责任制与医

院年度工作计划有实施方案专人负责。

1311将对口支援县医院和乡镇卫生院

以下简称受援医院及支援社区卫生服务

工作纳入院长目标责任制与医院年度工

作计划有实施方案专人负责。★1支援

下级医院工作纳入院长目标责任制管理

有计划和具体实施方案。2有专门部门

和人员负责下级医院支援协调工作。3

针对受援医院的需求制订重点扶持计划

并组织实施在一、二级专业中选择23个

重点实施系统的技术指导、人材培养及

管理帮扶。4参预支援下级医院服务纳

入各级人员晋升考评内容。132承担政

府分配的为社区、农村培养人材的指令

性任务制定相关的制度、培训方案并有

具体措施予以保障。1321承担政府分

配的为社区、农村培养人材的指令性任

务制定相关的制度、培训方案并有具体

措施予以保障。1对政府指令的社区、

农村人材培养任务有相关制度和具体措

施予以保障。2有每年为社区、农村培

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养人材项目的实施计划并组织