(2025年)病历书写规范试题及答案

(2025年)病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对非初诊患者的“现病史”书写要求不包括：A.记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过及效果B.简要记录既往同类疾病的诊疗情况C.必须详细复述既往所有病史D.记录与本次疾病相关的辅助检查结果2.关于电子病历的修改权限，正确的是：A.实习医务人员可直接修改上级医师已审核的病历B.经治医师可修改本人录入的未归档电子病历C.护士长可修改护士站所有已归档护理记录D.患者家属提出修改要求时，医师应立即调整3.首次病程记录中“诊疗计划”部分的核心内容是：A.列出所有可能的检查项目B.针对初步诊断提出具体、可执行的治疗措施C.引用教科书原文说明治疗原则D.记录患者家属的治疗意愿4.住院病历中“入院记录”的完成时限是：A.患者入院后6小时内B.患者入院后24小时内C.患者入院后48小时内D.患者入院后72小时内5.抢救记录的书写要求中，错误的是：A.因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内补记B.需详细记录抢救时间节点（精确到分钟）C.仅记录参与抢救的医师姓名，无需记录护士D.补记时需注明“抢救记录补记”及补记时间6.手术记录的书写主体应为：A.第一助手B.未参与手术的上级医师C.术者D.实习医师7.关于“主诉”的书写规范，正确的是：A.可使用“发热、咳嗽待查”等诊断性术语B.需包含症状/体征的持续时间C.字数限制在10字以内D.多症状时按严重程度倒序排列8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.7日C.10日D.14日9.电子病历中“结构化录入”的主要目的是：A.提高书写速度B.便于数据统计与分析C.减少医师工作量D.符合患者阅读习惯10.输血治疗知情同意书中，需明确告知患者的内容不包括：A.输血的必要性B.输血可能发生的不良反应C.血液制品的来源（如无偿献血）D.输血费用的具体金额11.新生儿病历中“出生记录”的内容不包括：A.母亲妊娠期健康状况B.出生时孕周、体重、Apgar评分C.出生后首次哺乳时间D.母亲既往分娩史12.中医病历中“舌象”“脉象”的记录要求是：A.仅记录异常表现B.必须详细描述舌色、舌形、舌苔及脉位、脉率、脉力等C.可简化为“舌正常”“脉平”D.由实习医师单独记录13.病程记录中“上级医师查房记录”的书写要求是：A.仅记录上级医师的诊断意见，无需记录分析过程B.需注明上级医师的姓名及专业技术职务C.实习医师可代上级医师签署姓名D.每周记录1次即可14.门诊电子病历的保存期限至少为：A.5年B.10年C.15年D.30年15.关于“外院检查资料”的处理，正确的是：A.直接粘贴在病历中，无需注明来源B.需在病历中记录检查时间、项目、结果及外院名称C.仅保留阳性结果，阴性结果可忽略D.由患者自行保管，医院无需留存二、多项选择题（每题3分，共30分，每题至少2个正确选项）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.使用通俗口语化表述2.以下属于“现病史”内容的有：A.发病后的精神、饮食、睡眠情况B.既往高血压病史5年C.本次就诊前在外院的诊疗经过D.药物过敏史3.电子病历系统需具备的功能包括：A.身份识别与权限管理B.数据存储与备份C.防篡改与追溯D.患者自行修改记录4.手术安全核查记录需三方核对的内容有：A.患者身份（姓名、性别、年龄）B.手术方式C.麻醉方式D.手术器械清点结果5.关于“知情同意书”的签署，正确的是：A.患者为无民事行为能力人时，由其法定代理人签署B.患者意识清楚但无法书写时，可由医师代签并注明原因C.授权委托人签署时需提供授权委托书D.紧急情况下可口头同意，事后补签书面文件6.病程记录的内容包括：A.患者病情变化及处理措施B.辅助检查结果的分析C.上级医师查房意见D.患者及家属的沟通记录7.中医病历中“辨证分析”需包含：A.四诊摘要B.证候要素C.辨证依据D.西医病名诊断8.死亡记录的内容包括：A.入院日期、死亡日期及时间B.入院诊断、死亡诊断C.诊疗经过（重点记录抢救过程）D.死亡原因分析9.门诊病历中“初步诊断”的书写要求是：A.按疾病严重程度排序B.已明确的疾病写全称C.未明确的写“待查”并列出可能性D.可使用“上感”“胃炎”等简称10.病历中需使用阿拉伯数字书写的内容有：A.年龄（如“65岁”）B.血压值（如“130/80mmHg”）C.药物剂量（如“青霉素80万U”）D.中医证型（如“气滞血瘀证”）三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.病历中所有签名必须手写，电子签名无效。（）2.患者拒绝检查时，只需在病程记录中注明“患者拒绝”即可，无需签署知情同意书。（）3.上级医师修改病历时，需在修改处签名并注明修改日期。（）4.门（急）诊病历中，“诊断”应在就诊当日完成，特殊情况可延至3日内。（）5.电子病历归档后不得修改，确需修改时需经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹。（）6.新生儿病历中，“出生体重”需精确到10克（如“3250g”）。（）7.中医病历中，“治法”需与“辨证分析”相呼应，使用规范术语（如“清热利湿”）。（）8.手术记录中，“手术步骤”可简化为“按常规操作”，无需详细描述。（）9.输血记录应包括输血时间、血型、血量、输血反应及处理措施。（）10.门诊电子病历可由患者通过互联网终端查询，无需额外授权。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述“主诉”的定义及书写要求。2.电子病历与传统纸质病历的主要区别有哪些？3.抢救记录的内容应包括哪些关键要素？4.死亡病例讨论记录需包含哪些核心内容？5.简述“三级查房”在病历书写中的具体体现。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00急诊入院。值班医师王某接诊后，未测量生命体征即开具心电图检查，检查回报“ST段抬高型心肌梗死”，遂拟收入CCU。入院记录由实习医师李某书写，内容如下：“患者今日胸痛，既往有高血压，具体用药不详。查体：BP未测，HR90次/分，律齐。初步诊断：冠心病。”上级医师未审核签名。问题：指出该病历书写中的5处不规范之处，并说明正确做法。案例2：患者李某，女，45岁，因“反复上腹痛1月”就诊于某社区医院。门诊病历记录：“上腹痛，开奥美拉唑口服。”未记录腹痛性质、诱因、伴随症状及体格检查结果，无医师签名。问题：分析该门诊病历的缺陷，并提出改进建议。答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.C6.C7.B8.B9.B10.D11.A12.B13.B14.C15.B二、多项选择题1.ABC2.AC3.ABC4.ABCD5.ACD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABC三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×四、简答题1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：①用简洁语言描述（一般不超过20字）；②包含症状/体征的性质和时间（如“活动后胸闷3天，加重2小时”）；③避免使用诊断性术语（如“冠心病5年”）；④多症状时按发生顺序排列。2.主要区别：①载体不同：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质介质；②可修改性：电子病历需保留修改痕迹，纸质病历修改需划线并签名；③存储与管理：电子病历需备份、加密，纸质病历需物理保存；④共享性：电子病历可通过信息系统实现多终端调阅，纸质病历依赖人工传递；⑤结构化：电子病历支持结构化录入（如症状、体征的标准化选择），纸质病历为自由文本。3.抢救记录的关键要素：①抢救时间（精确到分钟，如“10:05开始胸外按压”）；②患者生命体征变化（如“心率40次/分→心搏骤停”）；③抢救措施（如“气管插管、肾上腺素1mg静推”）；④参与抢救人员（医师、护士姓名及专业职务）；⑤抢救效果（如“10:15恢复自主心律”）；⑥补记时需注明“抢救记录于X时X分补记”及补记人签名。4.死亡病例讨论记录核心内容：①患者一般信息（姓名、年龄、住院号）；②入院诊断、死亡诊断；③诊疗经过（重点记录病情演变、抢救措施）；④死亡原因分析（包括直接死因、根本死因）；⑤讨论意见（如诊疗过程中的经验教训、改进措施）；⑥记录者及主持人签名（主持人需为科主任或副主任医师以上）。5.三级查房在病历中的体现：①住院医师查房：每日至少2次，记录病情变化、查体结果、初步处理意见；②主治医师查房：每周至少2次，记录对病情的分析、诊疗方案调整及依据；③主任医师（或副主任医师）查房：每周至少1次，记录对诊断的确认、鉴别诊断分析、治疗原则的指导（如“患者心功能不全，需限制液体入量，加用螺内酯20mgqd”）；④每次查房记录需注明查房医师姓名及专业技术职务，上级医师需审核签名。五、案例分析题案例1不规范之处及纠正：①未测量生命体征：急诊入院应立即测量BP、HR、R、T等，正确记录如“BP160/100mmHg，HR90次/分，律齐，R20次/分，T36.5℃”。②现病史书写不完整：需记录胸痛性质（如“压榨性”）、放射部位（如“左肩背部”）、伴随症状（如“大汗、恶心”）及缓解方式（如“休息未缓解”）。③既往史不详细：应记录高血压病程（如“10年”）、最高血压（如“180/110mmHg”）、用药情况（如“长期口服氨氯地平5mgqd”）及控制情况（如“平时血压140/90mmHg左右”）。④初步诊断不准确：应结合心电图结果明确为“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，并补充“高血压病3级（很高危）”。⑤上级医师未审核签名：入院记录需经上级医师（主治医师及以上）审核并签名，确保内容准确性。案例2缺陷及改进建议：缺陷：①症状描述不详细：未记录腹痛性质（隐痛/绞痛）、诱因（进食油腻/空腹）、持续时间（餐后30分钟缓解）、伴随症状（反酸/呕吐）；②缺乏体格检查：未记录腹部压痛部位（如“剑突下压痛”）、有无反跳痛/肌紧张；③诊断依据不充分：仅“上腹