2025年病理科常见疾病病理诊断技术考核试题及答案解析

2025年病理科常见疾病病理诊断技术考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共10分）1.乳腺浸润性导管癌组织学分级（Nottingham分级）的关键评估指标不包括：A.腺管/乳头形成比例B.核多形性程度C.核分裂象计数（每10个高倍视野）D.肿瘤间质淋巴细胞浸润程度答案：D解析：Nottingham分级基于三个形态学指标：腺管/乳头形成（1-3分）、核多形性（1-3分）、核分裂象计数（1-3分），总分3-9分，分为Ⅰ级（3-5分）、Ⅱ级（6-7分）、Ⅲ级（8-9分）。间质淋巴细胞浸润是预后相关指标，但不参与分级评分。2.胃黏膜活检标本中，提示幽门螺杆菌（HP）感染的特征性组织学改变是：A.黏膜固有层大量嗜酸性粒细胞浸润B.上皮内淋巴细胞增多（每100个上皮细胞≥25个）C.黏膜肌层增厚伴纤维化D.表层中性粒细胞渗出答案：B解析：HP相关性胃炎的典型表现包括：黏膜慢性炎背景下活动期（中性粒细胞浸润上皮）、淋巴滤泡形成、上皮内淋巴细胞增多（≥25个/100个上皮细胞）。嗜酸性粒细胞浸润多见于过敏或寄生虫感染，黏膜肌层增厚常见于萎缩性胃炎或肠上皮化生，表层中性粒细胞渗出为活动期表现但非特异性。3.肺腺癌中，与较差预后显著相关的组织学亚型是：A.贴壁型（lepidic）B.腺泡型（acinar）C.乳头型（papillary）D.微乳头型（micropapillary）答案：D解析：2021版WHO肺腺癌分类中，微乳头型（≤5%时仍影响预后）和实体型（伴黏液分泌）被定义为高级别亚型，增殖活性高、易转移，预后最差。贴壁型为低级别，腺泡型和乳头型为中级别。4.甲状腺细针穿刺（FNA）标本中，提示乳头状癌的特征性细胞形态是：A.大量胶质背景中散在滤泡上皮细胞B.细胞排列成微滤泡，核圆形规则C.核呈毛玻璃样（orphanAnnie眼征），可见核沟或核内假包涵体D.细胞体积大，胞质丰富嗜酸性（Hürthle细胞）答案：C解析：乳头状癌的FNA诊断关键是核特征：毛玻璃核（染色质稀疏）、核沟（纵行凹陷）、核内假包涵体（胞质内陷形成的核内空泡）。胶质背景常见于结节性甲状腺肿，微滤泡结构可见于滤泡性肿瘤，Hürthle细胞多见于甲状腺腺瘤或Hashimoto甲状腺炎。5.结直肠活检标本中，判断“高级别上皮内瘤变”的核心标准是：A.腺体结构轻度异型，细胞极性尚存B.腺体背靠背、筛状结构，细胞极性消失，核分裂象位于上皮全层C.黏膜固有层见单个或小簇异型细胞浸润D.腺上皮细胞胞质黏液减少，核深染答案：B解析：高级别上皮内瘤变（HIN）的诊断需满足结构和细胞学重度异型：结构上腺体密集（背靠背）、筛状或出芽，失去正常腺管排列；细胞学上核极性消失（核复层超过2/3）、核分裂象位于上皮全层（包括表面）。固有层浸润提示癌变（黏膜内癌），非HIN范畴。二、多项选择题（每题3分，共9分，少选得1分，错选不得分）1.以下哪些免疫组化标记组合有助于鉴别胃肠道间质瘤（GIST）与平滑肌瘤：A.CD117（c-KIT）、DOG1、SMA（平滑肌肌动蛋白）B.S-100、Desmin（结蛋白）、CD34C.Ki-67、P53、CyclinD1D.STAT6、ALK、HMB45答案：A解析：GIST典型表达CD117（90%）、DOG1（95%），部分表达CD34（70%）；平滑肌瘤表达SMA（+）、Desmin（+），CD117（-）、DOG1（-）。S-100（神经源性标记）用于神经鞘瘤鉴别，STAT6（孤立性纤维瘤）、HMB45（黑色素瘤）无关。2.霍奇金淋巴瘤经典型（cHL）的组织学亚型包括：A.结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）B.结节硬化型（NSHL）C.混合细胞型（MCHL）D.淋巴细胞丰富型（LRHL）答案：B、C、D解析：2022版WHO将cHL分为结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞丰富型、淋巴细胞消减型（LDHL）；NLPHL为独立类型，肿瘤细胞为“爆米花样细胞”（LP细胞），不表达CD15/CD30，与cHL不同。3.自身免疫性胰腺炎（AIP）的特征性病理改变包括：A.胰腺小叶内大量中性粒细胞浸润，形成微脓肿B.导管周围“洋葱皮样”纤维化C.淋巴细胞-浆细胞浸润（以IgG4+浆细胞为主）D.腺泡细胞脂肪变性答案：B、C解析：AIP分为1型（IgG4相关）和2型（特发性），1型典型表现为：导管周围洋葱皮样纤维化、大量淋巴细胞-浆细胞浸润（IgG4+浆细胞>10个/HPF）、闭塞性静脉炎；中性粒细胞浸润及导管中心性炎多见于2型。微脓肿为化脓性胰腺炎表现，脂肪变性常见于酒精性胰腺炎。三、病例分析题（每题12分，共36分）病例1：女性，58岁，因“发现右乳肿块2月”就诊，钼靶提示右乳外上象限1.8cm结节，边界不清。超声引导下穿刺活检，镜下见：肿瘤细胞呈实性巢状排列，部分区域可见腺样结构（约占20%）；细胞核大，多形性明显（核大小差异>3倍），核分裂象计数：在2mm²区域内见15个；间质见淋巴细胞浸润。问题：（1）该肿瘤的组织学分级（Nottingham）是几级？依据是什么？（2）需补充哪些免疫组化标记以指导治疗？答案：（1）Ⅲ级（高级别）。Nottingham分级评分：腺管形成≤50%（20%）计3分；核多形性显著（核大小差异>3倍）计3分；核分裂象计数（2mm²内15个，相当于10HPF约15个，因10HPF面积≈2mm²）计3分；总分3+3+3=9分，属于Ⅲ级。（2）需检测：ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）、HER2（人表皮生长因子受体2）、Ki-67。ER/PR阳性提示内分泌治疗敏感；HER2过表达（IHC3+或FISH+）提示抗HER2靶向治疗；Ki-67增殖指数（≥30%提示高增殖活性）用于预后评估及治疗决策。病例2：男性，62岁，反复上腹痛1年，加重伴黑便1周。胃镜：胃窦小弯侧见3.5cm溃疡，边缘隆起。活检组织镜下：黏膜全层见异型腺体，细胞呈立方形或柱状，核深染、异型性明显，部分腺体排列成筛状，浸润至黏膜下层；间质见大量纤维组织增生及炎细胞浸润。问题：（1）初步诊断是什么？诊断依据是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？答案：（1）胃腺癌（溃疡型）。依据：胃镜见溃疡伴隆起边缘（恶性溃疡特征）；组织学显示异型腺体浸润黏膜下层（突破黏膜肌层），细胞异型性显著（核深染、排列紊乱），部分呈筛状结构（高级别腺体结构异型）。（2）鉴别诊断：①胃溃疡边缘黏膜异型增生：异型腺体局限于黏膜层（未突破黏膜肌），无黏膜下层浸润；②胃淋巴瘤：肿瘤细胞呈弥漫性浸润，无明确腺样结构，免疫组化CD20（+）、CK（-）；③胃肠道间质瘤（GIST）：细胞呈梭形或上皮样，排列成束状，CD117（+）、DOG1（+），CK（-）；④转移癌：需结合病史及免疫组化（如CK7/CK20、Villin等）排除结直肠、胰腺等来源。病例3：男性，45岁，体检发现甲状腺结节，FNA结果：涂片见散在及小簇状上皮细胞，核增大，部分核呈毛玻璃样，可见核沟；背景见少量炎性细胞及无定型胶质。问题：（1）FNA的Bethesda分类属于哪一级？（2）若手术切除标本中见肿瘤直径1.2cm，浸润甲状腺被膜，可见血管侵犯，是否影响分期？答案：（1）BethesdaⅤ级（可疑恶性，倾向乳头状癌）。依据：涂片显示乳头状癌特征性核改变（毛玻璃核、核沟），符合恶性细胞学特征。（2）影响分期。根据AJCC第9版甲状腺癌分期（乳头状/滤泡状癌），T分期基于肿瘤大小及侵犯范围：≤2cm且局限于甲状腺内为T1a；>2cm且≤4cm为T1b；侵犯甲状腺被膜外（如带状肌）为T3a；侵犯喉、气管等为T4。本例肿瘤1.2cm但浸润被膜（未突破至腺外）仍为T1b（≤4cm且局限于腺内），若侵犯被膜外组织则升级为T3a。血管侵犯不影响T分期，但提示高复发风险，需结合淋巴结转移（N分期）和远处转移（M分期）综合判断。四、鉴别诊断题（每题10分，共20分）1.试从组织学特征、免疫组化标记两方面鉴别结直肠腺癌与神经内分泌肿瘤（NET）。答案：（1）组织学特征：结直肠腺癌：细胞呈腺样、筛状或实性巢状排列，可见腺管结构；细胞柱状或立方，核异型性显著，核分裂象多位于腺上皮基底部；常见黏液分泌（细胞内或腺腔内）。神经内分泌肿瘤（NET）：细胞呈巢状、梁状、菊形团样排列，结构较单一；细胞圆形或多边形，核圆形规则（“盐和胡椒”染色质），核分裂象少（NETG1：≤2个/10HPF；G2：3-20个/10HPF）；胞质颗粒状（电镜下神经内分泌颗粒）。（2）免疫组化标记：结直肠腺癌：CK20（+）、CDX2（+）、Villin（+），神经内分泌标记（Syn、CgA、CD56）通常（-）。神经内分泌肿瘤：Syn（+）、CgA（+）、CD56（+），CK（+）但多为低分子量（如CK8/18），CDX2（-）或灶性（+），Ki-67指数反映分级（G1：≤2%；G2：3%-20%）。2.试比较克罗恩病（CD）与溃疡性结肠炎（UC）的肠道病理鉴别要点。答案：特征克罗恩病（CD）溃疡性结肠炎（UC）病变分布节段性（跳跃性），累及全消化道（回肠末端为主）连续性，仅限于结肠（直肠向近端延伸）炎症深度全层炎（黏膜至浆膜）黏膜及黏膜下层炎（很少穿透肌层）溃疡形态裂隙状溃疡（深达肌层）、铺路石样改变表浅糜烂或连续性溃疡（地图状）肉芽肿非干酪样肉芽肿（30%-60%病例）无黏膜下层增宽（淋巴管扩张、脂肪浸润）无隐窝脓肿少见（多为局灶性）常见（弥漫性隐窝脓肿）杯状细胞减少局灶性弥漫性（尤其活动期）五、技术操作题（15分）简述肺腺癌标本中ALK融合基因检测的技术流程及判读标准（基于2023版NCCN指南）。答案：技术流程：1.标本预处理：福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织需满足：肿瘤细胞比例≥20%，切片厚度4-5μm（避免过厚影响信号），脱蜡至水。2.检测方法选择：推荐荧光原位杂交（FISH）作为金标准，或采用Ventana抗ALK（D5F3）免疫组化（IHC）（需验证与FISH的一致性），亦可使用RT-PCR（检测已知融合变体）或NGS（同时检测其他驱动基因）。以FISH为例：探针：采用ALK断裂探针（5'端红色，3'端绿色）。杂交：变性（80-90℃）、杂交（37℃过夜）、洗涤（严格控制盐浓度和温度）。判读：计数至少50个肿瘤细胞，ALK重排阳性标准为：分裂信号（红/绿分离，间距≥1个信号直径）或单红信号（3'端缺失）的细胞比例≥15%。IHC判读（VentanaD5F3）：阳性：细胞质呈均匀或颗粒状强阳性（2+或3+），需排除非特异性染色（如坏死区域）。阴性：无染色或仅胞膜/核周弱染色（1+），需结合FISH确认。注意事项：标本固定时间：6-48小时（过长固定可能导致DNA断裂，影响FISH信号）。对照设置：已知ALK阳性的肺腺癌组织作为阳性对照，正常肺组织作为阴性对照。结果需注明检测方法、阳性细胞比例（FISH）或染色强度（IHC），并建议结合临床（如年轻患者、不吸烟史）综合判断。六、分子病理题（10分）简述弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中MYC、BCL2、BCL6基因重排检测的临床意义。答案：1.MYC重排：约10%-15%的DLBCL存在MYC断裂（多与IgH基因易位，t(8;14)最常见），单独MYC重排（“单打击”）预后中等；若同时合并BCL2和/或BCL6重排（“双打击”或“三打击”淋巴瘤），则肿瘤增殖活性高（Ki-67≥90%），对R-CHOP方案耐药，预后极差（5年OS<30%）。2.BCL2重排：约20%