妇幼保健院病案工作制度

PAGE妇幼保健院病案工作制度一、总则1.目的本制度旨在规范妇幼保健院病案工作流程，确保病案资料的完整性、准确性、规范性和安全性，为医疗、教学、科研、预防保健及医院管理提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于妇幼保健院全体医护人员、病案管理人员以及与病案工作相关的其他人员。3.基本原则遵循国家法律法规和医疗卫生行业标准，严格保护患者隐私。确保病案质量，实行全过程质量控制。提高病案管理效率，促进信息共享与利用。二、病案的书写与管理（一）书写要求1.基本规范病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病案书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.内容要求住院病案首页应当按照《国家卫生健康委办公厅关于修订印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）的要求填写，项目齐全、准确，不得空项。入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应当按照规定的格式和内容书写，重点突出、条理清晰、逻辑连贯。各种检验、检查报告应当及时粘贴在病案相应位置，并有医师签名及报告日期。（二）管理流程1.收集与整理医护人员在患者出院后及时将病案资料整理齐全，交至病案室。病案室工作人员对收集到的病案进行初步整理，检查资料的完整性和准确性，按照规定的顺序排列。2.编号与归档病案室为每份病案赋予唯一的编号，并建立病案索引。将整理好的病案按照编号顺序归档存放，便于查找和管理。3.借阅与归还因医疗、教学、科研等需要借阅病案的，须填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。病案室工作人员应当按照规定的期限及时催还借阅的病案，借阅者归还病案时，病案室工作人员应当认真核对，确保病案完整无损。三、病案质量控制（一）质量标准1.完整性病案资料应当包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、术后记录、出院记录、各种检验检查报告、护理记录等，不得缺失重要资料。2.准确性病案中的诊断、治疗措施、病情描述等应当准确无误，避免错别字、数据错误等。各种检验检查报告的数据应当准确可靠，结果解读应当合理。3.规范性病案书写应当符合国家和行业规定的书写规范，字体工整、字迹清晰、标点正确。各种医疗文书的格式应当符合要求，签字盖章齐全。（二）控制措施1.环节质量控制科室主任或质控医师负责对本科室病案质量进行定期检查，发现问题及时督促医师修改完善。医院定期组织病案质量检查，对全院病案质量进行评估，将检查结果反馈给各科室，并提出改进意见。2.终末质量控制病案室在归档前对病案质量进行再次审核，对不符合质量标准的病案及时通知相关科室进行整改。医院定期对病案质量进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，不断提高病案质量。四、病案的安全与保密（一）安全管理1.防火防盗病案室应当配备必要的防火、防盗设施，如灭火器、防盗门、防盗窗等。工作人员应当定期检查防火防盗设施的性能，确保其正常运行。2.防潮防虫病案室应当保持适宜的温度和湿度，防止病案受潮发霉、虫蛀鼠咬。定期对病案进行检查，发现问题及时采取措施处理。3.数据安全建立病案信息系统的安全管理制度，采取数据备份、加密等措施，防止数据丢失、泄露和篡改。对进入病案信息系统的人员进行权限管理，严格控制访问权限。（二）保密措施1.人员管理加强对病案工作人员的保密教育，提高其保密意识，签订保密承诺书。对涉及患者隐私的病案资料，工作人员应当严格保密，不得泄露给无关人员。2.借阅管理借阅病案时，应当严格遵守保密规定，不得擅自将病案带出医院或转借他人。3.信息利用在利用病案信息进行统计分析、科研教学等工作时，应当遵循保密原则，不得泄露患者个人信息。五、病案的统计与分析（一）统计工作1.数据收集病案室负责收集、整理病案中的各类数据，包括患者基本信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。定期与医院其他部门进行数据核对，确保数据的准确性和完整性。2.统计报表编制根据医院管理和决策的需要，编制各类病案统计报表，如住院人数统计、疾病分类统计、手术统计、医疗质量指标统计等。统计报表应当及时、准确、完整，数据来源可靠，逻辑关系正确。（二）分析与利用1.数据分析对病案统计数据进行深入分析，挖掘数据背后的规律和问题。运用统计学方法和数据分析工具，开展专题分析，为医院管理提供决策支持。2.信息利用将病案统计分析结果反馈给医院相关部门