DB32-T 5376-2026 药物医嘱护理执行信息系统基本功能要求

药物医嘱护理执行信息系统基本功能要求2026-04-03发布江苏省市场监督管理局发布I前言 Ⅲ 12规范性引用文件 13术语和定义 14缩略语 15总体要求 15.1全流程 15.2规范化 25.3闭环化 25.4智能化 25.5可预警 26功能要求 26.1系统基础功能 26.1.1用户认证与权限管理 26.1.2记录功能 26.1.3查询功能 26.1.4同步更新功能 36.1.5系统间交互功能 36.2业务模块功能 46.2.1医嘱处理模块 46.2.2药物交接模块 46.2.3摆药配药模块 56.2.4给药模块 57管理要求 78系统运行及维护要求 7参考文献 8Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由江苏省卫生标准化技术委员会(JS/TC27)归口。本文件起草单位：江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)、南通大学附属医院、东部战区总医院、苏北人民医院、江苏卫生健康职业学院、苏州大学附属第一医院、东南大学附属中大医院、南通市通州区人民医院、连云港市第一人民医院。1药物医嘱护理执行信息系统基本功能要求本文件规定了住院患者药物医嘱护理执行信息系统总体要求、功能要求、管理要求和系统运行及维本文件适用于医疗机构住院患者药物医嘱护理执行信息系统的建设。本文件没有规范性引用文件。息化管理的系统。下列缩略语适用于本文件。BID:每日两次(BisInDie/TwiceADay)CVC:中心静脉导管(CentralVenousCatheter)MC:中等长度静脉导管(MidlineCatheter)PDA:手持数据终端(PersonalDigitalAssistant)PICC:经外周静脉置入中心静脉导管(PeripherallyInsertedCentralCatheter)PORT:输液港(植入式给药装置)(ImplantableVenousAccessPort)TID:每日三次(TerInDie/ThreeTimesADay)2认、给药中和结束后疗效及不良反应观察、质量指标提取和统计分析等药物医嘱护理执行全流程中关键环节的管理。物医嘱护理执行信息系统。宜对药物医嘱护理执行全流程中的各关键环节进行正向和反向追溯。均记录为登录者。察的顺序进行记录。应扫码和/或确认后自动实时记录药物医嘱护理执行过程中各环节的操作者和操作时间。对提交后需要修改的记录，应遵循上级主管部门相应规范及所在医院修改流程和规定进行修应能按任一时间段查询所有患者和/或分管患者和/或3应能按静脉、注射、口服等不同给药途径查询患者的药物医嘱信息。应支持按已核对、未配药、未执行、给药中、执行完成、已退药、停止医嘱等不同医嘱状态查询相应类别的药物医嘱信息。查询某一条药物医嘱时，可在同一界面显示该医嘱护理执行的进程。宜提供不同药物间相互作用、配伍禁忌、适应症等用药说明的查询功能。宜能按患者姓名和药名等查询病房与药学部门对药物的交接状态。宜支持查询和提醒BID、TID等药物医嘱的下次具体执行时间。应支持系统时间与北斗时源服务器实时同步更新。应提供手工同步和/或触发同步和/或定时同步保存更新的医嘱及护理执行信息。.1宜支持与医嘱开立、电子病历、药学部门药物管理、静脉用药调配中心管理、合理用药监测、药品不良反应监测、收费、护理记录、护理质量管理等系统的信息进行实时交互。.2各系统间交互的信息内容可根据本标准规定的功能而异，应包括但不限于：患者基本信息、疾病诊断、医嘱信息、医嘱执行情况、易致敏药物和/或食物信息等。.3宜根据不同模块使用场景设计界面的适配和信息交互。适用于PC设备上的功能包括但不限.4宜自动带入并提醒再入院患者既往住院病历中记录的易致敏药物和/或食物。与医嘱开立系统信息交互.1药物医嘱开立后应及时完整传输至医嘱护理执行系统，当确认医嘱执行后，应自动生成医嘱执.2宜能自动将过敏试验结果传输至医嘱开立系统，当皮试结果阳性时，应通过弹窗提示并自动阻断该药物医嘱的开立。.3在确认医嘱时，应将有疑问的医嘱退回至医嘱开立系统，并可通过弹窗等方式提醒医生，宜支持医生处理后的医嘱自动返回至医嘱护理执行系统并通过弹窗等方式提醒护士。与药学部门药物管理系统的信息交互.2有临时停止的药物医嘱且尚未配药时，可通过系统直接点击“退药申请”,并选择或手动输入退药理由发送至药学部门。.3应能将药学部门“同意或不同意退药”信息以及不同意退药的理由再返回至医嘱护理执行系统。.4病房应在接到药学部门“同意退药.5宜将记录的药物不良反应相关信息自动提交至药学部门药品不良反应监测系统。.1宜支持药物医嘱相关收费标准的查询。4.2宜对配药后的药物医嘱按预设药物收费标准进行手动和/或自动计费。.3应支持手动和/或自动对已执行的药物医嘱按预设收费标准收取护理费。.4宜支持对重复计费、超标准计费等信息的提醒。与护理管理系统信息交互.1执行静脉输液药物医嘱后，宜自动和/或手动将输注的药物和液体量导入护理记录单和/或出入量记录单中并保存。.2宜支持系统中记录的MC/PICC/CVC/PORT管道和穿刺部位异常情况自动导入护理记录单中。.3宜支持将第7章中各项指标自动传输至护理质量管理系统。.4宜支持医嘱护理执行过程中记录的不良事件相关信息自动传输至护理部或医院不良事件上报系统。6.2业务模块功能.1应支持对单条和同一批次核对的多条药物医嘱进行批量和/或部分点击确认，并自动记录确认者和时间。.2应支持按以下分类显示医嘱信息并按床号排序，包括但不限于：按静脉、注射、口服、雾化吸入等不同给药途径分类显示；按停止、未执行、未核对、已核对等医嘱变更状态分类显示；按长期医嘱、临时医嘱等医嘱性质分类显示；按已打印、未打印等执行单打印情况分类显示；按医嘱执行时间分类显示。.3应具有实时提醒临时新开和/或临时停止医嘱的功能。.4宜对以下药物医嘱通过颜色标签等方式进行提醒，包括但不限于：超剂量药物、有配伍禁忌的药物、易致敏药物、从阴性皮试结果判断到用药时间超过72h及以上的药物等。光、高警示等用药注意事项。.2宜支持长期医嘱手动和/或自动分解至具体执行时间点，并支持按执行时间排序和打印。.3宜支持输液排序功能，手动或自动根据药物医嘱预设规定进行输液排序，并支持手动调整。.4应支持按一个患者打印一条和/或多条药物医嘱执行单，对不能在同一张医嘱执行单上完整打印的一条药物医嘱，通过语音和/或弹框进行提醒。.5应支持按.2中的分类分别打印药物医嘱执行单。.7宜对未打印的药物医嘱通过语音和/或弹框进行提醒。宜提供至少一种方式(如扫描输液成品和/或口服药信息码、扫描领药单和发药单)自动比对药学部门或静脉用药调配中心发送至病房的药物种类、数量等与药物医嘱中信息的一致性。应批量和/或部分点击接收、确认核对无误的药物。宜能显示多发、少发、错发的药物信息及具体时间，并自动及时传输至药学部门药物发送系统或静脉用药调配中心管理系统，应支持病房护士查看药学部门对此问题的处理状态。宜支持提醒和/或查询需冷藏、常温保存等药物的存储要求。应支持在摆药时、配药前后扫描单条药物医嘱执行单上的信息码确认并自动记录操作者及时间。应支持对同一时段摆药配药的药物医嘱进行批量和/或点击确认并自动记录操作者及时间。应支持按执行时间显示静脉、注射、雾化吸入等不同给药途径的药物医嘱执行情况，包括但不限宜支持查询和/或提醒配药到给药时间有限制的药物医嘱，包括但不限于特殊抗生素。.1应支持至少按两种信息(如姓名、住院号)对患者进行身份识别，同时应再行口头核对；为无名患者给药时，应由双人同时进行核对。法等。.3操作前扫描患者腕带和药物医嘱执行单后，应自动与系统中患者身份、医嘱信息进行比对，弹窗提示包括但不限于：比对成功、身份错误、无.4当医嘱执行单、腕带中的患者和/或医嘱与系统中信息不一致时，应自动阻断进行下一步操作。.5当医嘱执行单、腕带中的患者和/或医嘱与系统中信息显示比对成功后，文本弹窗提示即将使服药时间、不能咀嚼等。.6对无特殊注意事项的静脉输液医嘱，自动进入“给药途径建立或确认”界面，对无特殊注意事项的非静脉输液医嘱，自动进入“给药及确认”界面。静脉通道建立和/或确认应满足以下要求。a)外周静脉通道建立后可直接进入“给药及确认”界面。b)宜支持录入、保存新置入或重置后和/或维护后的MC/PICC/CVC/PORT相关信息，包括但不限于：置管时间、置管部位、导管名称、更换时间、导管外露长度、穿刺点及周围皮肤状况、置管者、上臂臂围等，并在下次静脉输液医嘱和患者身份核对成功后显示以上信息。c)宜支持按预设时间提醒MC/PICC/CVC/PORT的导管更换时间。d)对评估后可继续使用的MC/PICC/CVC/PORT通路，可点击确认并记录确认者和时间。e)宜支持录入并保存MC/PICC/CVC/PORT管道和穿刺部位的异常情况，包括但不限于：局部红肿热痛、管道移位、非计划性拔管、导管相关性血流感染、导管相关性静脉血栓等信息。鼻饲管道建立和/或确认应满足以下要求：6a)宜支持录入、保存新置入或重置后和/或维护后的鼻饲管道相关信息，包括但不限于：置管时间、导管名称、置管者、管道外露长度等，并在下次鼻饲管给药前和患者身份核对成功后显示以上信息；b)宜支持录入并保存鼻饲管道异常情况信息，包括但不限于：胃潴留、管道移位、管道堵塞、非计划性拔管等信息。灌肠通道建立和/或确认应满足以下要求：a)宜支持录入并保存按不同药物、使用目的以及医嘱要求等选择的肛管性质及插入长度；b)宜支持录入、保存灌肠通道相关信息，包括但不限于：患者卧位、肛管插入长度、灌肠溶液种类、浓度和量、患者反应等。.2对需要建立或确认给药途径的医嘱，在通道建立并确认后，给药前应再次进行患者身份和药物医嘱信息的核对。.3执行静脉输液等持续给药的药物医嘱时，在点击“给药”确认按钮后，可自动进入输液滴速/泵入速度记录界面，录入速度后直接进入“给药中观察与记录”界面，并在医嘱单醒目位置采用明显.4执行鼻饲管给药前应证实管道在位通畅，将药片碾碎置入温水中注入，给药前后均应用少量温开水冲洗管道，操作后可点击确认并记录操作者和时间。.5执行灌肠通道给药时，应在肛管插入后立即进行。保留灌肠时，药液注入完毕后应再注入少量温开水冲洗管道，按医嘱要求调整体位并维持至药物保留时间，操作后可点击确认并记录灌肠时间、灌肠溶液种类、浓度和量、操作者和时间。.6应支持按以下执行情况分类显示患者基本信息和医嘱信息：未执行、给药中、中途暂停、已执行完毕。.1静脉输液期间观察与记录界面应包括但不限于以下信息：患者基本信息、该条医嘱执行状态(如给药中)、中途暂停和/或停止原因、过敏史和/或过敏试验结果、输液滴速/泵入速度、输液途径、药物.2应支持记录静脉输液中途暂停和/或停止的原因，包括但不限于：外出检查、遵医嘱停止、患者病情变化、输液外渗和/或药物过敏等。.3应支持记录并保存药物不良反应相关信息，包括但不限于：患者主诉、临床表现、相关监测结果、处理及效果等。.4执行静脉输液药物医嘱时，宜根据滴速和液体量自动计算并显示输液预计结束时间，单袋结束时宜通过语音等方式进行提醒。.5更换静脉输液药物时，如拟使用药物与前一袋/瓶药物之间存在配伍禁忌，宜在扫描即将更换的药物医嘱信息码时自动提醒；宜同时提醒患者当天剩余的输液袋/瓶数。.6对“给药中”发现MC/PICC/CVC/PORT管道和穿刺部位有异常情况时，宜按.1中e)的内容进行记录。.7执行有使用时限的透皮贴剂/敷剂等时，宜支持记录使用时间、疗效等信息，并可显示贴剂有效剩余时间以及失效时间。.8宜按预设时间通过语音等方式提醒下一次的观察时间。.1执行静脉输液药物医嘱时，宜支持通过扫描最后一袋静脉输液药物医嘱信息码显示给药已全部结束，确认后进入观察界面。.2执行有使用时限的透皮贴剂/敷剂时，确认后进入观察界面，宜支持提醒并显示失效时间。.3执行有时限的雾化吸入、皮试等医嘱时，宜支持提醒并显示结束时间，确认后进入观察界面和皮试结果记录界面。.4给药结束后应观察和记录药物不良反应、处理、疗效等信息。7管理要求7.1应按以下分类自动统计药物医嘱数量并形成统计表和/或图，包括但不限于：按任意时间段；按不同7.2应对以下药物医嘱护理执行质量指标进行自动提取、统计，包括但不限于：身份识别正确率、给药错误例数、药物不良反应发生率、特殊药物现配现用率、MC/PICC/CVC/PORT以及鼻饲管道等非计划性拔管率、静脉导管相关性血流感染发生率、静脉导管相关性血栓发生率等。7.3宜对以上不同分类统计的药物医嘱数量和质量指标自动进行同比、环比分析，并形成分析表和/或图。7.4应根据医疗机构管理要求设计自定义统计功能。8系统运行及维护要求8.1系统客户端硬件设备应包括系统运作需要的单台或多台电脑、打印机和网络通信设备。8.2系统客户端软硬件应支持电脑端等不同类型的终端接入和显示。8.3应支持多种终端接入(如移动设备、条码打印机等)和兼容不同浏览器，确保医嘱以及执行信息能跨设备同步更新。8.4网络应具有实时性和稳定性，应能及时正确传输医嘱执行过程中相关信息以及保证信息的及时交互。8.5应确保网络覆盖全病房，包括病室、走廊、治疗室、护士站等所有医疗区域，支持移动终端(如PDA等)随时随地可用。8.6数据传输应具有强安全性，所有信息(如患者身份、医嘱、护理执行等)宜采用加密协议进行传输。8.7应支持严格的访问控制策略，确保数据未经授权情况下，无法被非法访问、篡改或泄露。8.8应支持建立健全完善数据备份与恢复机制，防范数据丢失、损坏等，保障数据的完整性与可用性。8.9应能全面记录关键操作，包括但不限于用户登录、数据访问、数据修改、系统异常等，确保日志事件8.10应根据日常监测、检查、发生故障时发现的问题，持续优化系统性能。8[1]GB/T22240—2020信息安全技术网络安全等级保护定级指南[4]GB/T35273—2020信息安全技术个人信息安全规范[5]WS/T433—2023静脉治疗护理技术操作标准[6]YD/T4352—2023基于5G的智能化快速部署医院远程监护系统技术要求[7]中国研究型医院学会护理分会项目组.中等长度静脉导管临床应用专家共识[J].中华护理杂志，2020,55(supplement):43-50.[11]李小寒，尚少梅.基础护理学(第7版)[M].北京：人民卫生出版社，2022.国家卫生健康委员会.医疗质量安全核心制度要点[EB/OL].(2018-04-18)[2025-05-31]./xinwen/2018-[12]吴婧，许芳秀，王春燕.预防院内用药错误：美国医院药师协会指南的解读[J].实用药物与临床，2021,24(10):865-870.[13]中国妇幼保健协会药事管理专业委员会编写组.妇幼专科医院高警示药品安全管理与使用专家共识[J].药学服务与研究，2020,20(4):255-260.[14]中国医药教育协会高警示药品管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会