《医疗机构疗护工作服务规范》

1本文件规定了医疗机构开展安宁疗护社会工作服务的基本原则、基本要求、服务实施、服务管理和本文件适用于在医疗机构中开展安宁疗护社会工作服务的社会工作者，其他安宁疗护相关从业者可参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本MZ/T059社会工作服务项目绩效评估指南MZ/T071社区社会工作服务指南MZ/T094社会工作方法个案工作MZ/T095社会工作方法小组工作MZ/T166社会工作督导指南3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1安宁疗护hospicecare对疾病终末期患者及家属，通过多学科协作，控制痛苦和不适症状，按照患者意愿提供身体、心理、精神、社会等方面的照护和人文关怀等服务，以提高患者生命质量，使其舒适、安详、有尊严地离世，家属得到精神支持和心灵慰藉。注：对于已无自主决策能力的患者，安宁疗护团队要引导家属根据患者一贯的价值取向代表患者做出选择。3.2安宁疗护医疗机构hospicecarehospitalinstitutions提供安宁疗护（3.1）服务的各级各类医疗机构。3.3安宁疗护多学科团队multi-disciplinaryteaminhospicecare以执业医师、执业护士、社会工作者（以下简称“社工”）为核心，以临床药师、心理咨询（治疗）师、康复（物理）治疗师、营养师、执业中医师、音乐治疗师、医疗护理员及志愿者等为辅助，通过明确的协作机制和责任分工，提供安宁疗护（3.1）服务的多学科合作团队。3.4安宁疗护社会工作者hospicecaresocialworker取得国家社会工作职业资格、完成安宁疗护专项培训的社工，或由安宁疗护多学科团队内完成社会工作服务培训的医生、护士、心理师等人员，秉持专业伦理与价值观，廉洁自律，持续接受社会工作继续教育与督导，能为患者及家属提供心理支持、人文关怀、哀伤辅导及社会资源链接等服务，并具备沟通协作、危机干预和资源整合能力的人员。4基本原则4.1服务对象自主决策2尊重疾病终末期患者及家属意愿、文化背景、精神信仰及价值观，保障患者的知情同意和自主决策权。当患者受疾病影响导致认知受限或未满十八岁时，尊重患者的监护人或代理人的意愿，并考虑患者的意愿。在服务过程中，社工应鼓励和支持患者在具备自主决策条件并充分知情的情况下作出选择和决定。4.2最小伤害在伦理决定和提供服务的过程中，社工要尽力保护患者的利益不受到侵害，尽可能地预防和减少对患者的身体、心理和精神上的可能伤害。在具体的服务过程中，社工要关爱患者，通过采取各种保护性的措施预防任何可能的危险与伤害。4.3服务对象利益优先在服务过程中，社工应始终以患者为中心，并把患者的利益放在首位，从患者的特点和利益出发提供服务，最大限度保障患者利益，尽可能实现利益最大化。4.4多学科协作建立多学科协作机制，如交接班、查房、大查房、个案讨论会等沟通机制，促进安宁疗护多学科团队的执业医师、执业护士、社工以及其他专业人士之间的合作，共同回应患者及家属的多元化需求。4.5隐私保密社工应当保护患者的隐私。未经患者或其委托代理人同意或允许，不应向第三方透露涉及患者个人身份资料和其他可能危害患者权益的隐私信息。在特殊情况下需要透露有关信息时，社工应向机构或有关部门报告，并告知患者有限度公开隐私信息的必要性及采取相关保护措施。如果在紧急情形下需要打破保密原则而来不及提出报告时，应当事后提供相关的证据并补办手续，以记录必要的工作程序。4.6改善生命质量尽量减少疾病对患者的负面影响，促进患者全人健康，提升生命质量。4.7公平平等参与营造公平的社会环境，避免患者因疾病受到歧视和社会隔离，保障健康公平。4.8连续性整合性照护在分级诊疗体系中，协助完善三级医院-二级医院-社区医院-居家之间的转介服务机制，链接整合社会资源，提高安宁疗护服务的连续性和整合性。4.9文化敏感社工应提供与服务对象的语言和文化相适配的、符合伦理的安宁疗护社会工作服务。5基本要求5.1人员要求5.1.1资质要求5.1.1.1医生应具备国家颁发的执业医师资格证书，护士应具备国家颁发的执业护士资格证书，完成安宁疗护及社会工作培训，熟悉安宁疗护服务理念与流程，能开展安宁疗护社会工作相关服务。5.1.1.2社工应具备以下资质之一：a)具备国家承认的社会工作专业本科及以上学历，且接受过安宁疗护系统培训；b)具备国家承认的社会工作相关专业（如社会学、心理学等）本科及以上学历，且接受过安宁疗护系统培训；c)具备国家颁发的助理社会工作者职业水平证书，且接受过安宁疗护系统培训。5.1.1.3社工督导应具备以下资质之一：3a)从事安宁疗护社会工作临床服务5年以上，且取得社会工作师（中级）及以上资格证书；b)具备国家承认的社会工作专业或相关专业硕士及以上学历，从事安宁疗护社会工作服务3年以上，且取得社会工作师（中级）及以上资格证书。5.1.2能力要求具备良好的沟通表达能力、情绪疏导能力、危机干预能力、资源整合能力和团队协作能力；熟悉安宁疗护相关政策法规和服务流程；具有尊重多元文化的意识和相应的服务能力。5.1.3职业素养秉持社会工作专业价值观，富有同理心、责任心和人文关怀精神；遵守职业伦理规范，廉洁自律；定期接受继续教育和专业督导，不断提高职业素质和专业服务能力。5.2机构要求5.2.1资质合规开展安宁疗护社会工作服务的医疗机构，应具备有效的《医疗机构执业许可证》，且已设立安宁疗护相关服务科室或服务项目，符合国家及地方关于安宁疗护服务机构的基本设置标准。5.2.2场地设施应设立专门的安宁疗护社会工作服务空间，包括个案访谈室、小组活动教室等，环境安静、舒适、温馨，符合隐私保护要求；配备必要的服务设施和物资，如办公设备、访谈桌椅、心理疏导辅助工具、宣传资料、隐私保护用品等；医疗机构应结合服务开展实际需求，持续补充、更新场地配套设施与服务物资，建立资源台账并定期维护，确保服务设施设备正常使用、物资供应充足。5.2.3协作机制建立健全跨学科团队协作管理机制，明确医生、护士、社工等专业人员的职责分工、沟通流程及议事规则，定期组织跨学科病例讨论和服务协调会议，保障服务协同高效。5.2.4培训管理建立常态化培训机制，定期组织机构内参与安宁疗护服务的各类人员开展社会工作专业知识、安宁疗护理念与技能、跨学科协作技巧等相关培训，提升团队整体服务能力。医疗机构应提升社工职业防护知识，保障社工服务期间人身安全。5.2.5配置要求医疗机构应根据住院患者数量和需求复杂程度等因素，科学合理确定社工配备数量，应根据社工团队的职业发展需求和专业成长要求，结合机构发展需要为社工配备督导。5.2.6自我照顾要求根据安宁疗护社会工作的情感劳动属性，为保障社工在高强度的情绪负荷下，能够持续、优质、高效地开展安宁疗护社会工作服务，医疗机构应在定期专业督导的基础上，结合实际需求，链接或提供自我照护支持资源，组织开展减压、疗愈、正念等有助于自我照顾的专业支持活动，预防职业倦怠。6服务实施6.1服务内容6.1.1面向患者及其家庭的服务6.1.1.1心理社会评估心理社会评估包括但不限于：a)风险筛查：对有严重心理问题或哀伤高风险的患者及家属进行筛查；4b)全人评估：了解患者的基本信息、疾病认知状况、疾病对患者生理、心理、社会及精神等方面的影响，资源与优势，对患者的心理、社会、精神层面的需求进行全面评估；c)家庭社会系统评估：针对患者的家庭系统、社会支持系统、经济状况等问题和资源进行评估；d)全程动态评估：在服务过程中，根据情况持续动态更新评估结果，调整干预计划。6.1.1.2心理社会干预根据评估结果，提供需求为本的心理社会干预服务，包括但不限于：a)危机干预：根据风险筛查和心理社会评估结果，对心理社会层面高危风险的患者及其家属提供紧急干预和家庭支持；b)环境适应支持：在入院阶段，促进患者及家属适应医疗环境；出院后，跟进患者及家属对环境转变的适应情况；c)共同决策：尊重患者的权利，引导家属看到患者本人的需求，通过家庭会议等方式协助照顾团队根据患者的偏好完成决策，制定照护方案；d)心理情绪疏导：疏导抑郁、焦虑与死亡恐惧等因疾病和即将离世引起的情绪反应；e)未了心愿：协助患者梳理未了心愿，跟进并促进心愿达成；f)后事梳理：协助患者及时梳理后事安排并完成准备；g)缓解照护压力：为照顾者提供照顾技巧指导、情绪压力疏解和信息支持，缓解照护压力；h)预期哀伤支持：针预期性哀伤反应，为患者和家属提供支持，包括心理支持、临终阶段陪伴指导和四道人生等；i)资源整合与转介：链接、联动或整合适宜的医疗资源和社会服务资源，如殡葬、法律、经济、福利等，并根据需求进行转介；j)哀伤评估与支持：患者离世后，跟进并评估遗属及重要他人的哀伤反应，适时提供哀伤支持和k)个性化服务：根据个性化需求提供人生回顾疗法、意义疗法、尊严疗法、芳香疗法、音乐治疗、正念冥想等个性化服务。6.1.1.3健康教育针对安宁疗护理念、医疗措施等认知偏差，提供科普支持，满足患者及家属对安宁疗护及疾病相关的知识需求。6.1.1.4促进医患沟通完善沟通机制，协助医疗团队了解患者及家属心理、社会层面问题及需求，协助医疗团队完成病情告知与意见传递，推动医患共识达成。6.1.2面向医疗机构和社会的服务6.1.2.1团队支持服务在门诊、病房、会诊、社区、居家等多元场景下支持多学科团队开展安宁疗护服务；为多学科团队等提供赋能和减压服务，缓解医务工作者的职业倦怠与哀伤。6.1.2.2资源整合链接整合社会资源、公益慈善资源满足服务需求；负责安宁疗护志愿者的招募、培训、管理、激励及服务项目设计管理等。6.1.2.3权益倡导权益倡导包括但不限于：a)开展个案倡导，在个案服务过程中，为患者的权益进行倡导；b)开展机构倡导，参与医院医疗及相关服务流程设计和改善，衔接医疗机构与社区的服务；c)开展社会倡导，面向社会公众宣传科普安宁疗护、社会工作等相关理念；d)开展政策倡导，推动相关政策的完善。56.2服务方法6.2.1直接服务方法直接服务方法包括：a)个案工作：按照MZ/T094的规定，从患者入院启动服务，为患者及家庭提供全程个性化个案b)小组工作：按照MZ/T095的规定，针对共性需求开展病友支持、照顾者减压、哀伤支持、医护赋能等小组活动；c)社区工作：按照MZ/T071的规定，以社区为载体整合资源，开展宣传倡导活动，构建关怀型社区支持网络；d)个案管理：评估患者需求，制定出院与后续跟进计划，协调机构与社区居家服务资源，保障服6.2.2间接服务方法间接服务方法包括：a)社会工作行政：合理配置机构人力、物力、财力资源，推动社会政策转化为具体服务；b)社会工作督导：发挥教育、支持、行政功能，提升一线社工专业能力与服务质量；c)社会工作研究：遵循伦理规范开展研究，推动证据为本的理论与实务发展；d)社会工作倡导：在个体、机构、社区、政策层面反映服务对象诉求，改善服务环境。6.3服务要求6.3.1综合门诊社工服务综合门诊社工服务要求如下：a)接诊评估：主动接待患者及其家属，运用专业沟通技巧收集社会心理背景、家庭支持系统、疾病认知与应对等信息，评估其社会、心理、精神情况及需求；并针对患者及家属对于社工的疑问进行科普介绍，如详细介绍安宁疗护社会工作服务的内容、目的及流程；b)服务实施与记录：运用社会工作专业方法，为患者及其家属提供情绪疏导、生命意义探索、四道人生指引、哀伤辅导、居家社会资源链接、生前预嘱知识普及等心理社会支持服务。当日完成《综合门诊社工服务记录表》的填写，若存在转介需求，同步填写《转介表》，并进行系统登记，服务数据可追溯与统计分析；c)后续跟进与档案管理：对于有住院需求的患者进行入院准备及入院适应前期介绍与指导；对于暂无住院需求且有居家照护或社会支持较弱的患者可建立线上联络渠道，远程线上支持。门诊服务记录表按月进行分类装订、存档。6.3.2住院个案工作服务住院个案工作服务要求如下：a)接案：患者入院后初步评估需求，告知服务内容与团队模式，确认知情同意并与患者或家属签署服务知情同意书（参见附件Ab)综合评估：入院48h内启动身体、心理、社会、精神多维度评估，重点关注照护需求、情绪状态、支持系统等，72h内完成评估报告；可采用观察法、访谈法及相关量表（参见附件B~附录J）开展，具体评估内容如下：1)心理维度：核心评估指标为疾病相关心理痛苦程度、生理不适引发的情绪反应，如焦虑情绪、抑郁情绪、失志状态、生命意义感、心理社会高危风险，可参照附录B、附录C、附录D、附录E、附录H和附录I开展评估，评估时间节点为入院48h内及病情变化时；2)社会维度：核心评估指标包括家庭关系、照护分工、社会支持网络、经济状况及社会适应需求，可参照附录F、附录G开展评估，评估时间节点为入院72h内；3)精神维度：核心评估指标为宗教信仰、生命意义认知、未了心愿梳理，可参照附录I开展评估，评估时间节点为入院72h内；64)照护者维度：核心评估指标为照护过程中的悲伤情绪、照护压力水平，可参照附录J开展评估，评估时间节点为入院72h内、患者病情变化时及出院前。c)计划制定：基于评估结果，联合医生、护士、社工等多学科团队，结合患者及家属意愿制定个性化服务计划，明确目标、内容与时间安排；d)服务实施：根据服务计划、运用专业方法开展服务，保持多方沟通，动态调整服务策略；e)结案管理：服务目标达成、患者离世或出院时启动结案，社工应在患者离世或出院后，整理服资料，撰写结案报告。其中，个案接案记录应在入院72h内完成首次服务记录撰写，结案报告于结案48h内提交，结案报告需要总结成效与不足并提出后续建议；f)回访跟进：定期随访出院患者，评估照护与适应情况，若发现患者存在新的需求或问题，及时协调资源，提供进一步的帮助或转介服务；在患者离世后特定节点随访家属，提供哀伤支持。6.3.3院内联合会诊服务院内联合会诊服务要求如下：a)申请：原发疾病主管医护针对患者复杂问题提交会诊申请，说明基本情况、核心问题及服务需b)组织：团队负责人组建多学科小组，确定会诊时间与地点；c)讨论：围绕待解决问题进行讨论，社工聚焦心理社会需求提出建议，形成共识；d)方案制定：整合意见形成综合服务方案，明确分工并获取患者及家属同意；e)实施与跟进：多学科团队协同落实方案，社工负责跨专业协调；定期评估效果，动态调整内容，完整记录实施过程；f)总结：服务完成后梳理经验问题，形成会诊报告。6.3.4出院转介服务出院转介服务要求如下：a)出院前评估：联合医疗团队评估患者康复状况、心理状态、家庭照护能力及资源可及性，识别b)出院准备与跟进：针对出院前患者及家属可能出现的焦虑不安情绪进行支持，建立线上支持渠道，为患者出院后外院及居家照护进行随访及指导，及时支持患者情绪；对于转院患者协助机构对接；针对即将离世患者，协助梳理后事安排，指导临终陪伴与告别；患者离世后定期回访家属提供哀伤抚慰。7服务管理7.1督导管理要求医疗机构应建立督导制度，阐明督导的目的、督导的频次、督导者和被督导者的角色、督导的职责范围、督导功能、督导记录规范等，定期为督导对象提供恰当的督导服务，以提高其提供优质服务的能力。督导应符合MZ/T166—2021中8.1对督导者的要求。7.2档案管理应建立社会工作服务档案管理制度，及时归档整理服务资料，对所提供的服务做好详细的记录，包括个案、小组、社区、个案管理、督导等服务。7.3投诉与争议处置应建立完善的投诉与争议处置制度，及时处理投诉与争议，采取有效措施解决问题，改进服务工作，提高服务质量，维护患者及家属权益。7.4信息化建设与管理信息化管理是提升服务效率、优化资源配置、保障服务质量的重要手段。信息化管理系统通常包括患者信息管理、服务流程管理、资源调配管理、数据统计分析等功能。78服务保障8.1制度建设医疗机构应建立安宁疗护社会工作服务质量管理制度，包括但不限于社工服务质量评估和管理制度、服务档案质量管理制度、人员培训和督导制度、社工服务相关流程和规范等，明确各项制度的责任主体、执行标准及衔接要求，确保服务开展有章可循。8.2质量评价医疗机构应成立由社工团队负责人、督导、医护骨干组成的质量管理小组，明确评价职责与流程；采用服务记录审查、个案评审、服务对象反馈等多元方式开展质量评价，形成评价报告并提出针对性改进建议。8.3持续改进医疗机构应建立“评价-整改-验证”闭环机制，针对质量评价、投诉处理中发现的问题，明确整改时限与责任人；定期梳理改进经验，优化服务流程，必要时可通过专家咨询、第三方评估提升改进效果。8.4资源保障医疗机构应建立安宁疗护社会工作服务内部资源统筹与外部资源联动机制，统筹机构内医疗、人力等资源向安宁疗护社会工作服务倾斜；联动社区、公益组织、民政部门等外部单位，整合社会福利、慈善帮扶、志愿服务等资源，满足患者及家属的多元服务需求，保障安宁疗护社会工作服务持续、高效开8安宁疗护社会工作服务知情同意书安宁疗护社会工作服务知情同意书安宁疗护是在最小伤害和最大尊重患者的前提下，由多学作为安宁疗护团队的重要成员，社会工作者（社工）运用专业知得到更好的支持，并和他们一起应对生命末期阶段面临的痛苦、挫折及压力。2.为患者家庭提供心理、社会和精神支持：情绪疏解、3.协助召开家庭会议，帮助患者及家属理解疾病状况，做出签署人：社工师：9心理痛苦温度计筛查DT心理痛苦温度计筛查DT见表B.1。表B.1心理痛苦温度计筛查DT的痛苦程度有多大？请在图中选择选“是”或“否”。□□无时间精力照顾孩子老人□□无时间精力做家务/居住方面□□经济问题□□交通□□工作/学习□□周围环境/治疗方式的决定□□与老人孩子相处□□与伴侣相处□□与亲友相处□□与医护人员相处□□家人健康问题□□抑郁□□恐惧□□孤独□□紧张□□悲伤□□担忧□□对日常生活丧失兴趣□□睡眠问题□□记忆力下降/注意力不集中□□外表/形体□□洗澡/穿衣□□呼吸□□排尿改变□□便秘□□腹泻□□进食□□疲乏□□水肿□□发烧□□头晕□□消化不良□□口腔疼痛□□恶心□□鼻子干燥/充血□□疼痛□□性□□皮肤干燥□□手/脚麻木□□身体活动受限□□信仰/宗教问题心理社会问题高危指征心理社会问题高危指征见表C.1。表C.1心理社会问题高危指征o独居，缺乏社会支持o有年龄18岁以下子女的单亲家庭o配偶年老，但缺少其它照顾者提供支持o有年龄15岁以下子女的家庭（非单亲家庭）o事先存有家庭问题，如关系冲突、缺乏沟通等o其它家庭成员患有危及生命的疾病o过去1年以内有重大的丧失事件注：初版来源李嘉诚基金会，北京归元健康服务发展中心修订广泛性焦虑自评量表（GAD-7项）见D.1。请仔细阅读每一条目，根据最近两个星期以内的情况，选择一个与患者情况最符合的答案。在o打“√”即可完全不会好几天一半以上的天数几乎每天2.不能够停止或控制担忧3.对各种各样的事情担忧过多4.很难放松下来5.由于不安而无法静坐6.变得容易烦恼或急躁7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕计分方法分级建议没有广泛性焦虑继续保持当前良好状态轻度广泛性焦虑充实自己；幻想法；兴趣爱好；饮食清淡重度广泛性焦虑眠患者健康问卷（PHQ-9）见表E.1。请仔细阅读每一条目，根据最近两个星期以内的情