胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案（2023年版）

胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案（2023年版）本方案依据《慢性胃炎中医诊疗专家共识（2023）》《中医内科常见病诊疗指南》制定，适用于中医内科、消化内科临床，针对胃脘痛（对应西医慢性胃炎，含慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎），明确病因病机、辨证分型、诊疗措施及调护方案，突出中医辨证论治特色，兼顾实用性与规范性，助力临床精准诊疗，改善患者临床症状，逆转胃黏膜病理损伤，降低复发率。一、诊断标准（一）中医诊断标准（参照《中医内科常见病诊疗指南》）主症：胃脘部疼痛，可表现为隐痛、胀痛、灼痛、刺痛、钝痛等，持续或反复发作，疼痛部位固定于上腹部胃脘处（近心窝处），可伴压痛。次症：可兼见胃脘胀满、嗳气、反酸、烧心、纳呆、恶心、呕吐、口干口苦、神疲乏力、大便不调（溏薄或干结）、嘈杂泛酸等。病程：慢性起病，病程迁延，常因饮食不节、情志失调、劳累受凉等因素诱发或加重，符合慢性胃炎发病特点。舌脉：舌质淡红、暗红或紫暗，苔薄白、薄黄、黄腻或少苔、无苔；脉象弦、细、弱、滑、涩等，符合对应证型舌脉特征。（二）西医诊断标准（参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识（2023）》）临床表现：无特异性，部分患者可无症状，有症状者主要表现为持续或反复发作的上腹部疼痛、胀满、嗳气、食欲减退等，与功能性消化不良症状谱相似，症状严重程度与胃炎类型、内镜表现无明显相关性。内镜及病理诊断：

慢性非萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红斑、出血点或出血斑，黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出；病理可见慢性炎症，无固有腺体减少。慢性萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴黏膜颗粒或结节状改变；病理可见固有腺体减少，可伴肠上皮化生、异型增生（上皮内瘤变）。实验室检查：就诊患者均建议行幽门螺杆菌（Hp）检测；疑似自身免疫性胃炎者，需检测血清抗胃壁细胞抗体、抗内因子抗体、胃泌素、维生素B₁₂含量、胃蛋白酶原等，同时排查甲状腺功能及相关抗体；血清胃泌素-17、胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ及其比值，可辅助判断胃黏膜萎缩部位及程度。（三）鉴别诊断中医鉴别：与胃痞病（以胃脘胀满、堵闷为主症，无明显疼痛）、嘈杂（以胃中嘈杂、饥不欲食或食后不适为主）、胁痛（疼痛部位在胁肋部，可放射至胃脘）相鉴别，结合主症、舌脉可明确区分。西医鉴别：与消化性溃疡（疼痛多有节律性，内镜可见溃疡病灶）、功能性消化不良（各项检查无器质性病变）、胃癌（中老年患者，胃痛持续不愈、伴黑便、体重下降，病理可明确诊断）相鉴别。二、病因病机（一）病因本病病因复杂，主要与脾胃虚弱、情志失调、饮食不节、药物损伤、感受外邪（含Hp感染）等因素相关，多种因素共同作用损伤脾胃，导致脾胃纳化失司、升降失常，引发本病。脾胃虚弱：禀赋不足、劳倦内伤、久病迁延，导致脾胃气虚、阳虚或胃阴亏虚，胃失温养、濡润，发为胃脘痛。情志失调：忧思恼怒，导致肝气郁结，肝失条达，横逆犯胃，胃气郁滞，不通则痛；或肝气郁结日久化热，肝火犯胃，灼伤胃络。饮食不节：暴饮暴食、饥饱无度，或过食生冷、肥甘、辛辣、煎炸之品，或饮酒无度，损伤脾胃气机，食滞内停，引发胃痛；或长期饮食不规律，导致脾胃功能受损，运化失常。感受外邪：以寒邪为主，寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滞胃气，胃失和降而疼痛；亦可感受湿热之邪，湿热中阻，胃气不畅，引发疼痛。药物损伤：长期服用寒凉、燥热或刺激性药物，损伤脾胃黏膜，导致脾胃功能失调，发为胃脘痛。（二）病机要点本病病位在胃，与肝、脾关系最为密切，亦与肺、肾、大小肠有一定关联，核心病机为“不通则痛”“不荣则痛”，临床多表现为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚：主要为脾气（阳）虚和胃阴虚，是本病发病的内在基础，脾胃虚弱则运化失常、胃失温养或濡润，引发不荣则痛。标实：以气滞、湿热、血瘀为主，其中脾虚、气滞是基本病机，血瘀是久病的重要病机，在胃黏膜萎缩、肠化、异型增生的发生发展中起重要作用，气滞、湿热、血瘀阻滞胃气，引发不通则痛。病程演变：初期多以标实为主，表现为气滞、寒凝、食滞、湿热；病程迁延则本虚标实并存，脾胃虚弱与气滞、血瘀等病理因素相互交织；久病则以本虚为主，兼夹血瘀、湿热，甚至出现胃黏膜萎缩、肠化等病理改变。三、辨证论治辨证核心：区分虚实、寒热、气滞、血瘀，以“理气和胃止痛”为基本原则，实者以祛邪为主（散寒、消食、理气、清热、化瘀），虚者以扶正为先（益气、温阳、养阴），虚实夹杂者扶正祛邪并举，灵活运用“通则不痛”的治痛大法。（一）常见证型1.肝气犯胃证证候：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，疼痛因情绪波动（恼怒、抑郁）诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，善太息，纳呆，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝和胃，理气止痛。方药：柴胡疏肝散合金铃子散加减（柴胡、白芍、枳壳、陈皮、醋香附、木香、延胡索、川楝子、川芎、甘草）。加减：气郁化火、口苦反酸者，合左金丸（黄连、吴茱萸）；湿浊内阻、舌苔厚腻者，加茯苓、白豆蔻、佩兰；嗳气频作、呃逆者，加旋覆花、代赭石；食滞者，加焦三仙、鸡内金；寒凝胃胀者，加九香虫。2.肝胃郁热证证候：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，口臭，大便干结，舌质红，苔黄，脉弦或弦数。治法：疏肝泄热，理气止痛。方药：化肝煎加减（醋青皮、陈皮、牡丹皮、白芍、炒栀子、泽泻、土贝母、甘草）。加减：便秘者，加大黄（后下）通腑泻热；反酸明显者，加煅瓦楞子、海螵蛸和胃制酸；疼痛剧烈者，合用金铃子散增强止痛功效；胃热明显者，加蒲公英、黄芩。3.脾胃湿热证证候：脘腹痞满，胃脘灼痛或胀痛，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，吞酸呕吐，大便溏而不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑或数。治法：清热化湿，和胃止痛。方药：清中汤加减（黄连、炒栀子、茯苓、法半夏、白豆蔻、生姜、白芍、甘草）。加减：热盛者，加蒲公英、黄芩、连翘；湿重者，加厚朴、苍术、薏苡仁；气滞明显者，加柴胡、香附、木香；食滞者，加炒麦芽、山楂、炒莱菔子；胀满甚者，加槟榔行气除胀。4.脾胃虚寒证证候：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或沉迟。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：小建中汤合理中汤加减（白芍、桂枝、白术、党参、干姜、九香虫、砂仁、茯苓、炙甘草）。加减：寒重者，加吴茱萸、肉桂；阳虚内寒明显者，加制附子（先煎）；便溏甚者，加芡实、莲子、石榴皮；泛吐酸水者，加煅瓦楞子、海螵蛸；神疲乏力甚者，加黄芪、山药。5.胃阴亏虚证证候：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，咽喉干痛，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无苔，脉细或细数。治法：养阴益胃，和胃止痛。方药：益胃汤合芍药甘草汤加减（生地黄、麦冬、北沙参、玉竹、白芍、石斛、佛手、甘草）。加减：胃气虚弱者，加西洋参、太子参；胃痛较甚、兼气滞者，合用金铃子散；胃酸过少者，加乌梅、山楂；便秘者，加火麻仁、玄参、蜂蜜；阴虚火旺者，加知母、黄柏。6.胃络瘀阻证证候：胃脘痞满或痛有定处，疼痛拒按，呈刺痛或钝痛，夜间加重，或伴黑便、呕血，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。治法：活血通络，和胃止痛。方药：丹参饮合失笑散加减（丹参、砂仁、檀香、生蒲黄、五灵脂、三七粉、延胡索、川楝子、川芎、当归）。加减：呕血、黑便者，加白及、地榆炭、仙鹤草止血；气虚者，加黄芪、党参；阴虚者，加麦冬、北沙参；伴肠化、异型增生者，加莪术、白花蛇舌草、蒲公英。（二）中成药治疗（辨证选用）肝气犯胃证：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒、柴胡舒肝丸。肝胃郁热证：左金丸、加味左金丸、黄连上清丸（慎用，避免寒凉伤胃）。脾胃湿热证：连朴饮颗粒、香连丸、甘露消毒丸。脾胃虚寒证：补中益气丸、香砂六君丸、附子理中丸、小建中颗粒。胃阴亏虚证：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒、生脉饮（益气养阴）。胃络瘀阻证：丹参口服液、血府逐瘀胶囊（慎用，避免活血太过）、三七片。四、中医特色疗法（一）针灸治疗取穴原则：以胃经、脾经、肝经穴位为主，辨证取穴，实证用泻法，虚证用补法，寒证加灸法。主穴：中脘、内关、足三里、胃俞、脾俞。配穴：肝气犯胃加太冲、期门；肝胃郁热加行间、内庭；脾胃虚寒加神阙、关元（灸法）；胃阴亏虚加三阴交、太溪；胃络瘀阻加膈俞、血海；食滞加梁门、下脘。操作：常规消毒，毫针针刺，留针20-30分钟，每日1次，7-10日为1个疗程，可配合电针、艾灸增强疗效；胃痛急性发作时，可指压梁丘、内关、足三里，至得气后5-10分钟缓解疼痛。（二）穴位贴敷适用证型：脾胃虚寒证、肝气犯胃证、胃络瘀阻证。穴位：中脘、胃俞、足三里、梁丘；隐痛加建里、神阙、关元；胀痛加期门、章门。药物：选用温胃散寒、疏肝理气、活血通络类中药（如附子、干姜、香附、延胡索、三七等），研末调敷。操作：将药敷于穴位，胶布固定，贴敷时间6-8小时，每日1次，5-7日为1个疗程，注意观察皮肤有无过敏反应。（三）其他特色疗法耳穴贴压：取穴脾、胃、交感、神门、内分泌、肝，用王不留行籽贴压，每日自行按压3-5次，每次每穴1-2分钟，7日为1个疗程，适用于各证型。艾灸疗法：适用于脾胃虚寒证、寒邪客胃证，取穴中脘、神阙、气海、关元、足三里，艾条温和灸或雀啄灸，每处灸10-15分钟，每日1-2次，7-10日为1个疗程，避免烫伤皮肤。拔罐疗法：取穴脾俞、胃俞、肾俞、肝俞，留罐10-15分钟，每日1次，7-14日为1个疗程，适用于气滞、血瘀、寒湿证型。穴位注射：适用于胃络瘀阻证，取穴双侧足三里，注射当归注射液0.5ml，3日1次，7次为1个疗程。中药足浴：适用于脾胃虚寒证，药物选用花椒、黄芪、姜黄、延胡索、红花、制附子片，煎煮后泡脚，每次30分钟，每日2次，2周为1个疗程。五、调护与健康教育（一）饮食调护（辨证施食）一般原则：以少食多餐为原则，食物清淡、易消化、富有营养，宜细、软、烂、热、少渣，忌生冷、肥甘、油腻、辛辣、煎炸、香燥、过咸、过酸、硬固食物，忌烟酒、浓茶、咖啡；注意饮食卫生，避免暴饮暴食，规律进餐，勿过饥过饱、过冷过热；胃痛、呕吐剧烈或有呕血、黑便者，暂禁食，缓解后逐步过渡为流质、半流质饮食，恢复期改为软饭或面食。辨证施食：

肝气犯胃证：宜多食行气解郁之品（香橼、佛手、玫瑰茶、金橘饼），忌食南瓜、红薯等壅阻气机的食物，悲伤郁怒时暂时禁食。肝胃郁热证：宜食疏肝泄热之品（菊花茶、栀子仁粥），忌辛辣、温热食物。脾胃湿热证：宜食祛湿除热之品（薏苡仁粥、绿豆汤），忌油腻、甜腻食物。脾胃虚寒证：宜食温中健脾之品（桂圆、大枣、山药、生姜、羊肉），食疗方可选用姜汁羊肉汤、姜橘椒鱼羹，忌生冷、寒凉食物。胃阴亏虚证：宜食益胃养阴生津之品（百合、银耳、甲鱼、麦冬粥），忌辛辣、燥热食物。胃络瘀阻证：宜食行气活血之品（山楂、藕汁、丹参茶），忌生冷、不易消化食物。（二）情志调护消除不良情绪刺激，避免精神紧张、忧思恼怒，指导患者调节情志，保持心情舒畅；肝气犯胃证者，采用移情易性法，多听轻缓音乐、下棋、读报、散步，使气机顺畅；肝胃郁热证者，可聆听舒缓乐曲，平复心境；胃络瘀阻证者，多安慰鼓励，帮助树立治疗信心；可通过深呼吸、冥想等方式缓解疼痛及焦虑情绪，避免情志因素诱发或加重胃痛。（三）生活调护规律作息，避免熬夜、劳累，保证充足睡眠，劳逸结合；适当进行体育锻炼（如太极拳、散步、广播体操），增强体质，避免剧烈运动。辨证起居：寒邪客胃、脾胃虚寒者，居住环境宜温暖向阳，慎风寒、防外感，可使用热水袋温熨胃脘部，注意胃部保暖；肝气犯胃、肝胃郁热、湿热中阻者，居住环境宜凉爽通风，注意保持口腔卫生；胃阴亏虚者，居住环境宜湿润凉爽；瘀血阻滞者，注意休息，避免过劳。避免服用损伤脾胃的药物，如寒凉、燥热、刺激性药物，必须服用时，需在医生指导下配伍护胃药物。定期监测：Hp阳性者，遵医嘱规范根除治疗，治疗后复查；慢性萎缩性胃炎伴肠化、异型增生者，定期复查胃镜及病理，警惕癌变。六、疗效评价（参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识（2023）》）（一）痊愈胃脘疼痛及其他伴随症状完全消失；胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转至轻度；病理检查证实固有腺体萎缩、肠化、异型增生消失；Hp检测转为阴性（若原阳性）。（二）显效胃脘疼痛明显缓解，发作次数减少80%以上，其他伴随症状明显改善；胃镜复查黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症明显好转；病理检查证实固有腺体萎缩、肠化、异型增生明显减轻；Hp检测转为阴性或滴度明显降低。（三）有效胃脘疼痛有所缓解，发作次数减少50%-80%，其他伴随症状有所改善；胃镜复查黏膜炎症有所好转；病理检查证实固有腺体萎缩、肠化、异型增生无加重或轻度减轻；Hp检测滴度有所降低。（四）无效胃脘疼痛及其他伴随症状无改善，甚至加重；胃镜、病理检查无好转，甚至加重；Hp检测无变化或滴度升高。七、注意事项辨证需准确，避免寒热、虚实混淆，尤其是脾胃虚寒与胃阴亏虚证，用药忌寒凉伤阳、温热伤阴。慢性萎缩性胃炎伴肠化、异型增生者，需定期复查胃镜（每6-12个月1次）及病理，密切监测病情变化，必要时