成人危重症患者科学营养支持指南2023版

成人危重症患者科学营养支持指南2023版前言营养支持是成人危重症患者综合治疗的重要组成部分，其目标不仅在于提供能量与营养素，更在于维护器官功能、调节免疫状态、减少并发症并改善临床预后。随着危重症医学及临床营养学的不断发展，对危重症患者营养代谢特点的认识日益深入，营养支持的理念和实践也在持续更新。本指南旨在结合最新循证医学证据与临床实践经验，为成人危重症患者的科学营养支持提供系统性指导，强调个体化、动态化及多学科协作的原则，以优化营养支持策略，提升治疗效果。一、适用人群与营养风险评估（一）适用人群本指南适用于各类原因导致的成人危重症患者，包括但不限于严重感染与脓毒症、大面积烧伤、严重创伤、复杂大手术后、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等需要在重症加强治疗病房（ICU）接受密切监测和生命支持的患者。（二）营养风险评估对所有入住ICU的患者，应在入院后24-48小时内完成营养风险筛查与评估。1.初步筛查：可采用简单工具如NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）或MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）进行快速筛查，识别存在营养风险或营养不良的患者。2.详细评估：对于筛查存在风险的患者，应进行更全面的营养评估，包括病史采集（饮食摄入变化、体重变化）、体格检查（皮下脂肪厚度、肌肉量评估）、实验室指标（血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等，但需注意其在急性期反应中的局限性）。临床常用的综合评估工具如主观全面评定法（SGA）或危重症营养风险（NUTRIC）评分，后者更侧重于危重症患者的特点。3.动态评估：营养状况是动态变化的，应在患者病情变化、治疗干预后（如手术、感染控制）定期复评，一般建议每周至少进行一次。二、营养支持时机早期启动营养支持是改善危重症患者预后的关键措施之一。1.肠内营养启动时机：对于血流动力学相对稳定、无肠内营养禁忌证的危重症患者，建议在入住ICU或创伤/手术后24-48小时内开始肠内营养。2.血流动力学不稳定患者：对于存在严重低血容量、低血压休克或需要大剂量血管活性药物维持循环的患者，应暂缓肠内营养，待血流动力学稳定（通常指血管活性药物剂量逐步下调或停用，乳酸水平下降趋势）后，再谨慎启动或恢复肠内营养。在此期间，应密切监测胃肠道灌注和功能。3.“允许性低摄入”概念：在疾病急性早期或血流动力学尚未完全稳定时，不必强求短期内达到目标热量，可采用“允许性低摄入”策略，即先给予较小剂量的肠内营养（如目标热量的30%-50%），逐步增加，重点关注肠道耐受性，避免过度喂养带来的风险。三、营养支持途径选择营养支持途径的选择应基于患者的肠道功能状态、预期禁食时间、有无肠内营养禁忌证等综合判断，遵循“肠内营养（EN）优先，肠外营养（PN）补充”的原则。（一）肠内营养（EN）只要患者肠道有功能且能安全使用，应优先选择肠内营养。其优势在于维护肠道黏膜屏障功能、减少肠道菌群易位、降低感染并发症风险，并符合生理状态。1.喂养途径：*鼻胃管：最常用、简便的途径，适用于大多数短期（<4周）肠内营养患者。但需注意反流、误吸风险，尤其对于意识障碍、吞咽功能障碍或胃排空延迟的患者。*鼻肠管（鼻十二指肠/空肠管）：适用于胃排空延迟、高误吸风险（如昏迷、机械通气）、胃食管反流病、急性胰腺炎等患者。可减少胃残余量，降低误吸风险。*胃/肠造瘘管：适用于需长期（>4周）肠内营养支持的患者，如神经系统疾病导致长期吞咽困难、头颈部肿瘤放疗后等。2.EN耐受性监测：密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。监测胃残余量（GRV）是传统方法，但其阈值存在争议，目前不建议将GRV作为常规终止EN的唯一指标，应结合临床症状综合判断。对于高风险患者，可考虑使用床旁超声评估胃排空情况。（二）肠外营养（PN）当肠内营养不可行、不耐受或无法满足患者营养需求时，应考虑启动肠外营养。1.适应证：*完全肠梗阻、肠缺血、严重消化道出血。*严重腹腔感染、腹膜炎。*严重腹泻、短肠综合征早期。*肠内营养尝试72小时后仍无法达到目标热量60%以上者。2.输注途径：*中心静脉途径：适用于高渗、高浓度PN配方（如高糖、高脂肪），通过颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置入中心静脉导管（CVC）或经外周置入中心静脉导管（PICC）。*外周静脉途径：适用于短期、低浓度、低渗透压PN配方，对血管刺激性小。但长期使用易导致静脉炎。3.PN启动时机：对于无法实施肠内营养的患者，建议在入住ICU后24-48小时内，当血流动力学和内环境相对稳定后启动PN。对于肠内营养不足的患者，可在入住ICU后5-7天开始补充性PN。四、营养需求评估与供给（一）能量需求危重症患者的能量需求受疾病严重程度、应激状态、体温、活动量等多种因素影响。1.目标能量：目前推荐采用“适度喂养”策略，避免过度喂养和喂养不足。*间接测热法（IC）：是测定能量消耗（REE）的金标准，条件允许时应优先采用，能更准确地个体化制定能量目标。*公式估算法：在无法进行IC时，可采用公式估算。常用的有Mifflin-StJeor公式（REE=10×体重(kg)+6.25×身高(cm)-5×年龄(岁)+5（男性）/-161（女性）），并根据患者的应激程度（如轻度应激×1.0-1.2，中度应激×1.2-1.5，重度应激×1.5-1.8）进行调整。也可采用简化估算，如20-30kcal/kg/d作为初始目标。2.热卡分配：碳水化合物约占非蛋白质热量的50%-60%，脂肪约占30%-40%。（二）蛋白质需求危重症患者普遍存在蛋白质分解代谢增强，负氮平衡显著，充足的蛋白质供给对于促进组织修复、维持免疫功能至关重要。1.目标蛋白质：推荐危重症患者蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/d（理想体重或调整体重）。对于高代谢状态（如严重烧伤、多发创伤）患者，可适当增加，但需监测氮平衡及肝肾功能。2.氨基酸制剂选择：应选用平衡型氨基酸制剂，对于肝肾功能不全患者，需选用相应的特殊配方氨基酸。（三）碳水化合物与脂肪1.碳水化合物：是主要的能量来源，通常提供非蛋白质热量的50%-60%。应注意控制输注速度，避免血糖剧烈波动。对于糖尿病或应激性高血糖患者，需密切监测血糖并调整胰岛素用量。2.脂肪乳剂：提供必需脂肪酸和能量，通常占非蛋白质热量的30%-40%。常用的有长链甘油三酯（LCT）、中/长链甘油三酯（MCT/LCT）混合乳剂。对于肝功能不全、高脂血症或有脂肪超载综合征风险的患者，应减少脂肪供给量或选用更易代谢的脂肪乳剂。（四）维生素、矿物质与电解质危重症患者对维生素（尤其是水溶性维生素B族、维生素C）、矿物质（如锌、硒、铁）和电解质的需求增加，应在PN或EN配方中常规补充，以维持内环境稳定和正常生理功能。（五）液体平衡危重症患者常存在水、电解质紊乱，营养支持时需综合考虑患者的整体液体平衡状态，避免因输注营养液导致容量负荷过重或脱水。五、营养支持实施与监测（一）肠内营养实施1.输注方式：*间歇推注：适用于胃功能良好、耐受性佳的患者，操作方便，但可能引起腹胀、恶心。*间歇输注：通过输液泵或重力滴注，每次输注持续30-60分钟，每日4-6次，较推注更易耐受。*持续输注：通过输液泵24小时均匀输注，适用于胃动力差、高误吸风险或刚开始启动EN的患者，更易达到目标热量，耐受性较好。2.起始速度与递增：初始速度宜慢，如20-30ml/h，根据患者耐受性逐步增加，通常每8-12小时可增加20-30ml/h，直至达到目标速度。3.EN配方选择：根据患者具体情况选择标准配方、高蛋白配方、高纤维配方、低糖配方、免疫增强配方（如添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或疾病特异性配方（如肝肾疾病专用配方）。免疫增强配方的使用需严格掌握适应证，并非对所有危重症患者均有益。（二）肠外营养实施1.配方组成与配制：由医生根据患者需求开具处方，药师在层流洁净台内进行无菌配制，制成全合一（TNA）或多瓶串输系统。2.输注管理：PN应通过专用静脉通路输注，避免与其他药物混用（除非有明确配伍禁忌证据）。应使用输液泵控制输注速度，保持稳定。3.导管护理：严格遵守无菌操作原则，定期更换导管敷料和输液系统，预防导管相关感染（CRBSI）。（三）监测指标1.常规监测：每日体重（注意排除水肿因素）、出入量、腹内压（必要时）。2.胃肠道耐受性监测：腹胀、腹痛、恶心呕吐、排便情况、胃残余量。3.代谢指标监测：*血糖：每日监测4-6次，维持血糖在8-10mmol/L左右（根据具体指南调整）。*电解质、肝肾功能、血脂：初期每1-2天监测一次，稳定后可适当延长。*血清白蛋白、前白蛋白：每周监测1-2次，评估营养状况变化趋势（注意急性期反应的影响）。*氮平衡（必要时）：评估蛋白质代谢状况。4.并发症监测：如误吸、腹泻、便秘、管饲综合征、高血糖、高脂血症、肝功能异常、电解质紊乱、导管相关感染等，一旦发现及时处理。六、特殊情况下的营养支持1.合并肾功能不全：需根据肾小球滤过率（GFR）调整蛋白质摄入量，避免过量蛋白质加重肾脏负担。选用低钾、低磷、高必需氨基酸配方，必要时配合透析治疗清除毒素和多余水分。2.合并肝功能不全：应限制蛋白质摄入（肝性脑病患者），选用高支链氨基酸（BCAA）、低芳香族氨基酸配方，避免使用脂肪乳剂过量，以防加重肝损害和高脂血症。3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/慢性阻塞性肺疾病（COPD）：可适当降低碳水化合物比例，增加脂肪供能比例（非蛋白热量中脂肪可占40%-50%），以减少二氧化碳生成。4.糖尿病：选用低糖指数、高膳食纤维的肠内营养配方，密切监测血糖，合理使用胰岛素。5.烧伤患者：代谢率极高，蛋白质分解旺盛，需求量大，应早期、足量、高蛋白供给，并注意补充维生素和矿物质。七、并发症的预防与处理（一）肠内营养并发症1.误吸与吸入性肺炎：是最严重的并发症。预防措施包括：抬高床头30°-45°、使用鼻肠管、监测胃残余量、评估胃肠动力、昏迷患者加强口腔护理等。发生误吸应立即停止喂养，吸净气道分泌物，必要时行支气管镜吸引。2.腹泻：常见原因包括EN配方不耐受、输注速度过快、温度过低、肠道感染、抗生素相关性腹泻等。处理：调整配方、减慢速度、加温营养液、对症使用益生菌或止泻药物，明确感染时抗感染治疗。3.便秘：增加膳食纤维摄入（如使用含膳食纤维配方）、保证液体摄入、适当活动，必要时使用缓泻剂。4.管饲综合征：长期禁食后突然大量输注高渗肠内营养液，可能出现腹胀、恶心、呕吐、高钠血症等。预防：初始速度宜慢，逐步增加。（二）肠外营养并发症1.导管相关感染（CRBSI）：严格无菌操作是预防关键。一旦怀疑CRBSI，应拔除导管并做尖端培养，同时给予抗感染治疗。2.代谢性并发症：如高血糖、低血糖、高脂血症、肝功能异常（脂肪肝、胆汁淤积）、电解质紊乱（低钾、低磷、低镁血症等）。需密切监测，及时调整配方和治疗方案。3.肠外营养相关性肝病（PNALD）：长期PN患者易发生，表现为胆汁淤积、肝功能异常。预防措施包括尽早恢复肠内营养、避免过度喂养、使用MCT/LCT混合乳剂或鱼油制剂等。八、总结与展望成人危重症患者的科学营养支持是一个动态、个体化的过程，需要多学科团队（包括医生、护士、营养师、药师等）的紧密协作。其核心目标是通过合理的营养干预，改善患者的代谢状况，维护器官功能，增强免疫防御