白血病药物护理实践指南(2025年版)

白血病药物护理实践指南(2025年版)一、化疗药物临床护理核心实践要点白血病治疗中，化疗药物仍是基础方案的核心组成部分。不同作用机制的化疗药物（如烷化剂、抗代谢药、拓扑异构酶抑制剂、蒽环类药物等）在给药方式、毒性反应及护理重点上存在显著差异，需针对性制定护理策略。1.1静脉给药全流程管理静脉输注是化疗药物最常见的给药途径，其安全性直接影响治疗效果与患者预后。护理需重点关注以下环节：-药物外渗预防与处理：明确药物外渗风险分级（如柔红霉素、多柔比星为高风险发泡剂，阿糖胞苷为低风险刺激性药物）。输注前需确认静脉通路（推荐PICC或PORT，外周静脉需选择粗直、弹性好的血管），输注中每15分钟观察穿刺点周围皮肤（红肿、疼痛、苍白）。一旦发生外渗，立即停止输注，保留针头回抽2-3ml血液或药液，根据药物性质选择局部处理：发泡剂外渗需冷敷（减少药物扩散），长春碱类外渗需热敷（促进吸收），同时局部注射解毒剂（如右雷佐生用于蒽环类外渗），24小时内持续评估皮肤变化（记录范围、颜色、温度）。-输注速度控制：部分药物需严格控制滴速以降低毒性，如门冬酰胺酶首次输注时前30分钟滴速≤10滴/分，无反应后逐步增至40滴/分；依托泊苷需在1-2小时内输注完毕（快速输注可能诱发低血压）。护理人员需使用输液泵精准控制，每30分钟核对实际输注速度与医嘱要求。-配伍禁忌管理：化疗药物联合应用时易发生配伍反应（如阿糖胞苷与5%葡萄糖注射液混合可能降解），需严格遵循药物配伍表。配置时需双人核对，避免同一输液通路序贯输注存在配伍禁忌的药物（如需序贯使用，中间用0.9%氯化钠注射液冲管）。1.2口服化疗药物规范管理口服化疗药物（如6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）因方便性被广泛应用，但其生物利用度受饮食、合并用药影响显著，需强化用药指导：-用药时间与饮食：6-巯基嘌呤需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），避免与牛奶同服（钙可能降低吸收率）；替莫唑胺需在清晨空腹服用，服药后2小时内禁食，以减少恶心呕吐对吸收的影响。-漏服与补服：制定个性化用药提醒方案（如手机闹钟、药盒分剂量），漏服后需评估时间窗：若距下一次服药时间>6小时，可补服原剂量；若<6小时，跳过漏服剂量，不可双倍补服（如甲氨蝶呤漏服可能增加骨髓抑制风险）。-药物相互作用监测：口服化疗药常与其他药物联用（如抗生素、抑酸剂），需关注相互作用：甲氨蝶呤与磺胺类药物联用可能增加肾毒性；6-巯基嘌呤与别嘌醇联用时需将6-巯基嘌呤剂量减少1/3-1/2（别嘌醇抑制其代谢酶）。护理人员需参与多学科查房，动态更新患者用药清单，及时提醒医生调整方案。2.靶向药物特异性护理策略随着精准医疗发展，靶向药物（如BCR-ABLTKI、FLT3抑制剂、CD20单抗等）已成为白血病治疗的重要支柱。其护理重点在于不良反应的早期识别与干预，以提高患者耐受性。2.1BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂（TKI）护理以伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼为代表的TKI类药物，常见不良反应包括血液学毒性、代谢异常及器官特异性损伤：-血液学毒性管理：约30%患者出现中性粒细胞减少（ANC<1.0×10⁹/L）或血小板减少（PLT<50×10⁹/L），需每周监测血常规。若ANC<0.5×10⁹/L或PLT<20×10⁹/L，需暂停用药并给予G-CSF或血小板输注，待计数回升至安全范围后逐步恢复剂量（从原剂量的50%起始）。-代谢异常干预：尼洛替尼易诱发高血糖（约25%患者），需指导患者监测空腹及餐后2小时血糖，饮食上限制精制糖摄入（如甜点、含糖饮料）；伊马替尼可能引起水肿（下肢、眼睑），护理需记录每日体重（晨起空腹、同一时间）、测量下肢周径（髌骨上10cm处），建议抬高下肢（卧床时垫高30°），严重水肿（如胸腔积液）需与医生沟通调整剂量或换用其他TKI（如达沙替尼）。-心脏毒性监测：尼洛替尼可延长QT间期（风险约5%），用药前需筛查心电图（QTc>450ms者慎用），治疗中每3个月复查心电图，避免联用延长QT的药物（如氟喹诺酮类抗生素）；达沙替尼可能导致肺动脉高压（发生率<1%），若患者出现活动后气促、乏力，需及时行超声心动图检查（估测肺动脉压）。2.2单克隆抗体类药物输注护理CD20单抗（利妥昔单抗）、CD38单抗（达雷妥尤单抗）等通过静脉输注发挥作用，其核心风险为输注反应与免疫相关不良反应：-输注反应预防：所有患者首次输注前30分钟需给予预处理（地塞米松5-10mg静脉注射+苯海拉明25-50mg口服）。输注速度需阶梯式调整：首次输注起始速度50mg/h，无反应时每30分钟递增50mg/h，最大不超过400mg/h；后续输注起始速度可提高至100mg/h。输注过程中每15分钟监测生命体征（血压、心率、SpO₂），若出现发热（T≥38.5℃）、寒战，立即减慢滴速并给予对乙酰氨基酚；若出现支气管痉挛（喘鸣、呼吸困难），需暂停输注并皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg）。-免疫功能监测：单抗治疗可能导致B细胞耗竭（CD19⁺B细胞<5%），增加感染风险。护理需指导患者避免接触活疫苗（如流感减毒疫苗），监测免疫球蛋白水平（IgG<4g/L时需静脉注射免疫球蛋白），出现发热时优先选择广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌）。3.支持治疗护理关键环节白血病患者常伴随严重骨髓抑制、代谢紊乱及器官功能损伤，支持治疗的精细化护理是保障治疗连续性的关键。3.1输血治疗规范操作输血（红细胞、血小板）是纠正贫血与出血的核心手段，需严格遵循以下规范：-红细胞输注：目标血红蛋白（Hb）维持在70-80g/L（无基础心脏病）或80-90g/L（合并冠心病）。输注前需双人核对血型、交叉配血结果，输注速度初始1-2ml/min（前15分钟），无反应后可增至4-6ml/min（每单位红细胞约2小时输完）。输注中密切观察有无溶血反应（腰痛、酱油色尿），若发生立即停止输注并保留血袋送检。-血小板输注：PLT<20×10⁹/L或存在活动性出血（如鼻出血、消化道出血）时需输注。血小板需快速输注（10-15分钟/单位），输注前轻轻摇匀（避免剧烈震荡破坏血小板），输注后30分钟复查PLT计数（有效输注后PLT应升高20-30×10⁹/L）。反复输注无效者需检测HLA抗体，考虑输注HLA匹配的血小板。3.2止吐与营养支持化疗相关性恶心呕吐（CINV）是影响患者生活质量的主要因素，需实施分级预防：-高致吐风险方案（如蒽环类+环磷酰胺）：采用三药联合方案（5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松），化疗前30分钟静脉给药，化疗后2-3天继续口服预防（如阿瑞匹坦）。-营养干预：呕吐控制后，鼓励患者少量多餐（每日6-8餐），选择高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、低纤维（蒸软蔬菜）食物，避免高脂、辛辣饮食。味觉改变者（如金属味）可使用酸味食物（柠檬、酸梅）刺激食欲，严重营养不良（体重下降>10%）需联合营养科，给予肠内营养（短肽型制剂）或肠外营养（脂肪乳+氨基酸）。3.3肿瘤溶解综合征（TLS）预防高白细胞白血病（WBC>100×10⁹/L）或增殖活跃的ALL患者易发生TLS，需在化疗前3天启动预防：-水化与碱化：静脉补液量2500-3000ml/m²/d（尿量目标≥150ml/h），同时口服或静脉给予碳酸氢钠（维持尿pH6.5-7.0），避免pH>7.5（可能诱发磷酸钙结晶）。-降尿酸治疗：别嘌醇（初始100mg/m²，最大600mg/d）需在化疗前24-48小时开始，肾功能不全者（CrCl<60ml/min）换用非布司他（40mg/d）；尿酸显著升高（>476μmol/L）时使用拉布立酶（0.2mg/kg，每日1次，持续3-5天），用药期间避免检测尿酸（拉布立酶会降解尿酸）。-监测与处理：每4小时记录尿量，每6小时检测电解质（K⁺、P³⁻、Ca²⁺）、尿酸、肌酐。若K⁺>6.0mmol/L，立即给予葡萄糖酸钙（10ml静脉注射）、胰岛素+葡萄糖（10U胰岛素+50g葡萄糖），必要时行血液透析。4.并发症预防与长期管理白血病治疗周期长，并发症（感染、出血、心理问题）的预防需贯穿全程，需建立“预防-监测-干预”闭环管理。4.1感染防控体系构建粒细胞缺乏期（ANC<0.5×10⁹/L）是感染高发期，需实施分层防护：-环境管理：层流病房需保持空气洁净（≥100级），每日紫外线消毒2次（每次30分钟），物体表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次/日。-个人防护：医护人员接触患者前需手消毒（六步洗手法+速干手消毒剂），戴口罩、手套；患者需每日擦浴（0.05%氯己定溶液），口腔护理（碳酸氢钠溶液+氯己定含漱液交替，每日4次），便后1:5000高锰酸钾坐浴（每次10分钟）。-感染预警：体温≥38.3℃或持续≥38.0℃超过1小时，需在1小时内完成血培养（双侧外周静脉+中心静脉导管，共4套）、痰培养，经验性使用广谱抗生素（如头孢吡肟+万古霉素），72小时疗效评估（无效则升级为碳青霉烯类+抗真菌治疗）。4.2出血风险动态评估出血是白血病患者的主要死因之一，需根据PLT计数实施分级护理：-低风险（PLT≥50×10⁹/L）：避免剧烈运动（如跑步、提重物），使用软毛牙刷，保持大便通畅（乳果糖10mlbid）。-中风险（20×10⁹/L≤PLT<50×10⁹/L）：限制活动（可室内慢走），避免穿刺（如针灸、拔牙），鼻腔干燥时用生理盐水喷雾湿润。-高风险（PLT<20×10⁹/L）：绝对卧床，禁止用力咳嗽（可拍背辅助排痰），饮食以软食/流质为主（避免坚果、油炸食品），密切观察皮肤黏膜（瘀点、瘀斑）、大小便颜色（黑便、血尿）。4.3心理与社会支持长期治疗易导致焦虑、抑郁（发生率约40%），需建立多维度支持体系：-认知干预：通过图文手册、视频科普（如“化疗期间的常见反应及应对”）帮助患者理解治疗过程，减少未知恐惧。-情绪管理：每日与患者进行10-15分钟交流，鼓励表达感受；开设患者互助小组（每月1次），促进经验分享（如“我是如何应对脱发的”）。-家庭参与：培训家属观察病情（如发热、出血），指导家庭消毒（如餐具煮沸15分钟），避免家属过多探视（粒细胞缺乏期限制2人/日）。5.特殊人群护理要点儿童、老年及合并基础疾病的白血病患者需个性化调整护理策略。5.1儿童患者护理-药物剂量精准化：化疗药物按体表面积（BSA）计算，需精确测量身高、体重（晨起空腹，脱鞋），使用电子秤（误差<50g）。-疼痛管理：静脉穿刺前使用复方利多卡因乳膏（涂抹30分钟），疼痛评分（FLACC量表）≥4分时给予非药物干预（游戏疗法、音乐疗法），无效时使用对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg）。-心理安抚：布置卡通化病房（墙壁贴卡通贴纸），配备玩具（消毒后），允许患儿携带熟悉物品（如玩偶），减少分离焦虑。5.2老年患者护理-多器官功能监测：老年患者常合并心、肾疾病（如高血压、糖尿病），需重点监测：使用蒽环类药物时记录左室射血分数（LVEF<50%时调整剂量）；阿糖胞苷治疗时监测血肌酐（Cr>176.8μmol/L时剂量减半）。-药物简化管理：口服药种类多时，使用分药盒（标注早/中/晚），家属参与核对；避免使用经肾排泄的药物（如替加氟），优先选择肝肾双通道代谢的药物（如依托泊苷）。-功能状态评估：采用ECOG评分（0-4分）评估活动能力，评分≥2分时需加强生活护理（协助进食、如厕），预防跌倒（病房安装扶手，夜间留地灯）。6.护理质量持续改进通过标准化流程、培训与反馈机制，确保护理措施落实到位。-流程标准化：制定《化疗药物外渗处理流程图》《靶向药物不良反应观察表》等SOP，护士需通过考核（理论+操作）后上岗。-定期培训：每季度开展药物护理专项培训（如新型靶向药维奈克拉的TLS预防），邀请药剂师讲解药