眼底血管荧光造影检查知情同意书

眼底血管荧光造影检查知情同意书尊敬的患者：您好！为了明确您眼底病变的诊断、评估病情严重程度、制定或调整治疗方案，您的经治医生建议您接受“眼底血管荧光造影检查”（以下简称“荧光造影检查”）。在您决定是否接受此项检查之前，我们有责任向您详细说明这项检查的目的、大致过程、可能带来的益处、潜在的风险以及替代方案等信息，以便您在充分了解的基础上，自主做出是否接受检查的决定。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的医生咨询。一、什么是眼底血管荧光造影检查？眼底血管荧光造影检查是一种通过静脉注射特定的荧光染料（通常为荧光素钠），然后利用眼底照相机在特定波长的光线（如蓝色激发光）照射下，动态记录荧光染料在眼底血管内流动、充盈和渗漏过程的检查方法。它能清晰地显示眼底视网膜血管的细微结构、血流动力学变化以及视网膜色素上皮和脉络膜的情况，为眼底疾病的诊断、鉴别诊断、病情评估和疗效观察提供重要的客观依据。这项检查属于有创性检查，因为需要注射造影剂。二、为什么要进行这项检查？您的医生建议进行此项检查，主要是基于您目前的眼部症状、体征或初步检查结果，怀疑可能存在以下一种或多种眼底病变，需要通过荧光造影进一步明确：*糖尿病视网膜病变及其分期*视网膜静脉阻塞（分支或中央）*视网膜动脉阻塞*年龄相关性黄斑变性*中心性浆液性脉络膜视网膜病变*视网膜血管炎*脉络膜新生血管*眼底肿瘤*其他需要明确眼底血管情况的病变荧光造影检查有助于医生：*更准确地诊断您所患的眼底疾病类型。*评估病变的范围、严重程度和活动性。*为制定更精准的治疗方案（如激光治疗、抗新生血管药物注射等）提供依据。*监测治疗效果和病情变化。三、检查是如何进行的？1.检查前准备：*医生会详细询问您的过敏史（尤其是对药物、食物、染料的过敏史）、全身疾病史（如高血压、心脏病、哮喘、肝肾功能不全、糖尿病等）、目前用药情况以及是否怀孕或哺乳期等。请您务必如实告知。*检查前，您的眼睛需要滴入散瞳眼药水，以便医生能更清晰地观察眼底。散瞳后，您可能会出现视物模糊、畏光等症状，这些症状通常会在数小时后逐渐恢复。在此期间，请不要驾驶车辆或进行需要精细视力的活动。*一般情况下，检查前无需空腹。但如果您有特殊情况，医生会特别告知。2.检查过程：*您将坐在特制的眼底照相机前，下巴放在托架上，额头贴紧挡板，按照医生的指示注视相机内的目标灯。*护士会在您的前臂或手背上选择一条合适的静脉，进行消毒后，将荧光素钠造影剂快速注入静脉。注射时可能会有轻微的胀痛感。*注射造影剂后，医生会立即启动相机，在不同时间点对您的眼底进行连续拍摄。整个拍摄过程通常持续数分钟至十几分钟。*在拍摄过程中，您可能会感觉到一过性的全身发热（类似“暖流”）、皮肤和尿液发黄，这是荧光素钠的正常反应，通常在数小时至一天内完全消退，无需担忧。您还可能在注射后短时间内看到眼前有明亮的荧光，这也是正常现象。3.检查后注意事项：*检查结束后，您可能仍有视物模糊和畏光感，请在有人陪同下离开，不要自行驾车或操作危险machinery。*荧光素钠会通过肾脏排泄，因此检查后请多喝水，以帮助造影剂尽快排出体外。*检查后当天，您的皮肤、眼睛巩膜和尿液可能会呈现黄色，这是正常现象，会逐渐自行消失。*检查后如有任何不适，请及时与您的医生联系。四、可能的风险和不适尽管眼底血管荧光造影检查在临床上已广泛应用，总体安全性较高，但如同任何医疗操作一样，它也可能存在一定的风险和不适，包括但不限于：1.注射相关反应：*注射部位可能出现局部疼痛、肿胀、皮下淤血或静脉炎。*极少数情况下可能出现造影剂外渗，引起局部组织肿胀、疼痛。2.造影剂相关反应：*轻度反应：最常见，如恶心、呕吐、打喷嚏、皮肤瘙痒、荨麻疹、头晕、一过性胸闷、局部皮肤灼热感等。这些反应通常较轻微，持续时间短，可自行缓解或经对症处理后缓解。*中度反应：如较明显的荨麻疹、面部或喉头水肿、呼吸困难、心悸、血压下降等。一旦发生，医护人员会立即采取相应的处理措施。*严重过敏反应（罕见但可能危及生命）：如过敏性休克、严重的支气管痉挛、心跳骤停等。虽然发生率极低（约为几万分之一到几十万分之一），但一旦发生，需要紧急抢救。我们已配备必要的急救药品和设备，并会尽力进行救治。*肾功能损害：对于已有严重肾功能不全的患者，荧光素钠可能加重肾脏负担，导致肾功能进一步损害。因此，对于肾功能异常的患者，医生会慎重评估检查的必要性，并可能建议在检查前后采取相应的保护措施或选择其他检查方法。3.散瞳相关风险：*散瞳后可能出现暂时性视物模糊、畏光，一般数小时后恢复。*对于前房较浅、有闭角型青光眼倾向的患者，散瞳可能诱发急性闭角型青光眼发作，表现为眼痛、头痛、恶心呕吐、视力急剧下降等。虽然检查前医生会进行评估，但仍有极少数潜在风险。如检查后出现上述症状，请立即就医。4.其他罕见风险：*极少数患者可能因紧张、疼痛或造影剂反应诱发心脑血管意外（如心绞痛、心梗、中风等）。*极少数情况下可能出现造影剂诱发的血栓形成或栓塞。五、我们将如何尽力保障您的安全？*检查前，医生会详细询问您的病史和过敏史，并进行必要的评估，以确定您是否适合进行此项检查。*造影剂的注射和检查过程将由经过专业培训的医护人员操作。*检查过程中，医护人员会密切观察您的反应。*检查室内配备有急救药品和设备，以应对可能发生的紧急情况。六、有哪些替代检查方法？根据您的具体病情，可能的替代检查方法包括：*眼底彩色照相：可记录眼底大体情况，但无法动态观察血管血流和渗漏情况。*眼底自发荧光检查：对某些视网膜色素上皮疾病有帮助，但信息量有限。*光学相干断层扫描（OCT）及OCT血管成像（OCTA）：OCTA是一种无创检查，可显示视网膜浅层和深层血管网，对于许多疾病有重要诊断价值，但其成像范围、深度和动态观察能力与荧光造影仍有差异。*吲哚青绿脉络膜血管造影：主要用于观察脉络膜血管，有时与荧光造影联合使用，但也属于有创检查，且风险和并发症谱略有不同。您的医生会根据您的具体情况，与您讨论各种检查的优缺点，推荐最适合您的检查方案。七、您需要做什么？*请您务必如实告知医生您的过敏史（尤其是对药物、海鲜、染料等过敏情况）、目前患有的疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、肝肾功能不全等）、正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品）以及是否怀孕、计划怀孕或正在哺乳期。*在充分了解上述信息后，请您自主决定是否接受此项检查。*如果您同意接受检查，请在本知情同意书上签字。*如果您不同意接受此项检查，请告知您的医生，医生将与您进一步讨论其他诊断和治疗方案。八、您是否有任何疑问？在您签署这份同意书之前，请确认您已经理解了关于眼底血管荧光造影检查的所有信息，并且所有疑问都已得到解答。医生已向我详细解释了眼底血管荧光造影检查的目的、过程、可能的益处、潜在的风险、替代方案以及检查前后的注意事项。我对上述内容已经充分理解。我有机会提出所有疑问，并且得到了满意的解答。我自愿同意接受此项检查，并愿意承担检查可能带来的相应风险和不适。