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文档简介

医疗纠纷调解协议书

协议书编号：

甲方（患者）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系电话：__________________

住址：______________________

乙方（医疗机构）：

名称：____________________

法定代表人：_______________

注册地址：_______________

联系电话：__________________

甲方与乙方在平等、自愿的基础上，针对在医疗服务过程中产

生的纠纷，经过充分协商，达成以下调解协议，以期化解矛盾、促

进和解，实现双方的合法权益。

第一条协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在医疗纠纷调解中的权利与责任，保

障双方的合法权益，促进纠纷的合理解决。

第二条纠纷背景

1.甲方因接受乙方提供的医疗服务，产生医疗纠纷。具体情况

为：O

2.双方均同意通过调解方式解决争议，避免长时间的法律诉讼

程序。

第三条调解内容

1.乙方承认在医疗服务中存在的瑕疵，并表示愿意承担相应的

责任。

2.甲方同意在本协议签署后不再追究乙方的其他法律责任。

第四条双方权利与责任

1.甲方权利与责任：

-有权获得乙方的赔偿及合理补偿。

・应真实、准确地提供与医疗纠纷相关的全部信息。

■在协议生效后，不得以相同事由再次向乙方提出任何索赔。

2.乙方权利与责任：

■有权要求甲方毙供相关证据和信息，以便合理评估责任。

・应按照本协议的约定，给予甲方相应的赔偿。

-应在协议生效后，积极改进医疗服务，避免未来类似事件的

发生。

第五条赔偿方案

L乙方同意向甲方支付赔偿金____________元（人民币），赔

偿金包括但不限于医疗费用、误工费及精神损失费等。

2.赔偿金应在本协议签署后个工作日内支付至甲方指定

账户：

.银行名称：_______________

.账户名：_______________

.账户号码：_______________

第六条保密条款

1.双方应对调解过程中的所有信息及资料保密，未经对方书面

同意，不得对外披露。

2.若一方违反保密义务，另一方有权要求赔偿因此造成的损失。

第七条争议解决

1.本协议的履行及解释适用中华人民共和国相关法律法规。

2,若因本协议产生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不

成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条违约责任

1.任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任，赔偿对方因

此遭受的全部损失。

2.若乙方未按时支付赔偿金，甲方可要求支付逾期利息，利率

按中国人民银行同期贷款利率计算。

第九条协议的生效与变更

1.本协议自双方签字之日起生效。

第十条其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2.其他未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：_____________________

乙方（签字）:_____________________

日期：_____________________

附录

1.赔偿金额及明细：

-医疗费用：元

・误工费：元

・精神损失费：元

■合计：元

2.证据清单：

-医疗记录复印件

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