宜昌市夷陵医院2011年第一季度科主任例会

2011年第一季度科主任例会

医务科2011.4.26宜昌市夷陵医院2011年第一季度医疗质量考核汇报第一

一、第一季度基础及环节医疗质量检查主要存在的缺陷及隐患1、病历完成的及时性、完整性、规范性方面，本年度较以往明显好转，但仍存在不足。

⑴、大病历及日常病程记录完成不及时。

主要是日常病程记录完成不及时，各科均有类似情况发生，外三科2180242011.1.27入院至1月30日，大病历完成不及时，三级医师查房超过48小时未完成；外一科218085首次病程记录未在规定时间内完成。

⑵、缺项、漏项、不规范书写较为普遍。①.大病历中的“身份证号码”、“配偶健康状况”、“生产史”、“检查合作”、“周围血管征”、“胸骨叩痛”等容易忽略，漏填较多，各科室均有类似情况发生，以内三科明显。“身份证号码”旧版没有此项，现在启用新版住院志后，医生在询问病史时没有采集。②.在大病历中“个人史”、“过敏史”、“婚育史”不填数字，划斜线。以外一科、外四科较为突出。③.首次病程记录无鉴别诊断。如外五科217442病历。④.慢性病作为次要诊断时，相关症状在“患病后一般情况”中书写，以往中医科有类似情况，检查中内四科220035也发生这种情况，应该起第三段书写。⑤.主诉超过20个字。如：外二科219578。⑥.“首次病程记录”书写不规范。应该按照一般项目（记录时间、姓名、性别、年龄）、病史特点、诊断、鉴别诊断、诊疗计划的格式书写。主要是大多数没书写“病史特点”。⑦少写或者遗漏上级医师查房。按规定应该每周两次上级医师查房，但有的医生仅书写一次或者不写，

⑶、病历更新。

除外一科外，其他的科室均在3月25日前均启用20101版住院志。但有部分科室仍沿用老的病历首页（其上不是ICD-10编码）及旧版临时医嘱及长期医嘱。

4、医嘱缺陷。

⑴、纸面不整洁。医嘱表格外做标记，如做“○”、“√”、“自备”等记号，内一科、内二科存在，多次督导效果不明显。

⑵、存在空项，具体如下：①.楣栏中患者一般信息，“姓名”、“性别”、“床号”、“住院病历号”等不及时填写；页码不填写等。②.实习医师、进修医师、未取得职业资格的住院医师开启的医嘱不签字，护士签字执行。外科系统较明显。③.“术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”等下没划红线。

⑶、书写格式待规范。“术后医嘱”、“转科医嘱”以前的医嘱作废，而“重整医嘱”应该按顺序整理未停止的医嘱；有的将“转科医嘱”书写为“转入医嘱”。

⑷、开启医嘱不合理。外三科2210623月28日“重整医嘱”中书写“10%氯化钾20ml加入上组液”，而上组液体为“氨基酸250ml”。

⑸、仍有涂改现象。

5、围手术期管理。⑴.“手术知情同意书”、“麻醉知情同意书”患方签字，不签时间，有的没有签到“时”、“分”；没有“同意手术”、“同意麻醉”等具体意见。⑵.“手术安全核查表”、“手术记录”术者签字不及时，有的出院后，还没签字。⑶.全麻病人手术结束后，手术医生没有和麻醉师一起将病人送回病房。⑷.“麻醉记录及麻醉术后访视单”麻醉医师向病房护士交接时没有填写“脉搏”、“呼吸”、“血压”。⑸.术前一天及术后三天术者查房记录能完成，但内容过于简单。

6、输血管理。

⑴.大量输血无“审批表”。根据《临床大量用血审批制度》规定，需要输血6个单位以上的由科主任审批，若需要输血在10个单位以上的由临床输血委员会主任审批。⑵.“临床输血申请单”无上级医师审签。⑶.“输血治疗知情同意书”中“输血前检查”结果出来后不及时填写。⑷.输血适应症把握不严格，变相输全血，外科系统明显。

7、门诊病历。门诊病仍存在缺项、现病史过于简单、体检内容不全、诊断不规范、字迹潦草等现象。每月抽查总能发现不写门诊病历的现象。2月份有一例因为是“熟人”而没有书写病历。各科要加强管理。儿科门诊病历管理较好。

8、各种检查申请单填写情况。

⑴.字迹潦草、不易辨认。⑵.有空项、检查目的不准确，如：“腰部CT”、“拍片”等。⑶.老师忘记签字，有学生代老师签字的现象。⑷.本季度主要检查“病理申请单”，主要问题是：病史过于简单、不书写病史、不描述术中所见、不记录取材部位、妇产科医生未填写月经史等。

9、科内质控管理。

⑴.部分科室没有建立“危急值报告登记本”。“医疗纠纷差错登记本”、“医疗缺陷登记本”、“危重病人抢救登记本”、“科内质控本”、“带教登记本”等部分科室完成不及时，没有详细登记，认真查找问题，流于应付检查。

⑵.不学习新版“交接班记录本”的填写方法，填写不规范，仍有漏交、错交“新病人”、“手术病人”、“危重病人”的情况。

⑶“每月抗生素分析”完成不及时，甚至没有进行分析。

本季度全院共归档4644份住院病历，其中返修病历135份，经完善后无缺陷病历归档，平均返修率为2.91%。具体情况见附表：二、本季度终末质量科室内一科内二科内三科内四科外一科外二科外三科归档份数1751328813910213675返修数107247132返修率5.71%5.30%2.27%2.88%6.86%9.56%2.67%科室外四科外五科妇产科儿科五官科中医科归档份数112692033486594返修数1019322返修率8.93%1.45%4.43%0.86%3.08%2.13%2011年1月份终末质控病历返修率科室内一科内二科内三科内四科外一科外二科外三科归档份数164122451259212264返修数8324861返修率4.88%2.46%4.44%3.20%8.70%4.92%1.56%科室外四科外五科妇产科儿科五官科中医科归档份数72391632127364返修数001210返修率000.61%0.94%1.37%02011年2月份终末质控病历返修率科室内一科内二科内三科内四科外一科外二科外三科归档份数1671237310911012759返修数5224341返修率2.99%1.63%2.74%3.67%2.73%3.15%1.69%科室外四科外五科妇产科儿科五官科中医科归档份数905318426510188返修数220200返修率2.22%1.45%00.75%002011年3月份终末质控病历返修率第二住院医师规范化培训

1、第一季度“三基三严”考试。第一季度“三基三严”共有101人具有参加考试资格（40岁以下），但外出学习6人，病假（包括孕产假）5人，上夜班11人，事假4人，实参加71人。具体如下：①外出进修者（6人次）：钟斌杨杰杨飞吴学军王新会王胜强②病假（包括孕产假）（5人）：张阿南易小青席祯吕彬刘建清③上夜班者（11人）：周代春赵永堂徐海龙熊双宜望开健王军秦玉东毛志超李锐黎犁胡荣卻举张祥海④事假（4人）：鞠艳秦小容郭先礼陈毅然

⑤金牌榜：名次姓名科室考试地点分数奖励第一名鄢章存心电图院办三楼会议室78.5500元第一名李梅内二科B区五楼会议室78.5500元第三名龚建华外二科B区五楼会议室78300元第四名李先军外三科B区五楼会议室77.5200元第五名郑玉芹儿科B区五楼会议室76.5100元⑥不及格者：姓名科室考试地点考场纪律分数杜俊生外一科B区五楼会议室

59.5任亮超声科院办三楼会议室

58陈小林内一科B区五楼会议室

57.5刘蓉超声科院办三楼会议室

56李艳丽儿科B区五楼会议室

54.5周乐放射科院办三楼会议室有舞弊50.5

2、三月份“青中年医师讲坛“未参加者：姓名培训阶段未参加时间奖惩黎犁住院总2011.3.15扣50元贺文俊专科培训2011.3.15扣50元向蓝虹专科培训3011.3.15扣50元毛志超专科培训2011.3.15扣50元郑伟专科培训2011.3.23扣50元

第三1、2011年度“三新业务”申报（共49项）。科室申请项目数科室申请项目数内一科1急诊科1内二科2检验科4内三科1CT室4内四科3血液净化科2外一科2内镜室4外二科3康复科2外三科1体检中心1外四科5感染科2外五科1护理部2五官科3放射科5

2、临床路径。内一科、内二科未上交。持续改进：

1、各科室要组织学习2010版住院志版式，加强科室督导，注重质控管理。2、认真落实“三级医师查房制度”、“手术分级管理制度”，注重审签的及时性。3、加强“病理申请单”的填写工作，把它放到与病历书写同等重要的位置进行管理。医务科与各乡镇卫生院已沟通，不在接受“裸标本”，希望门诊医生及住院部医生不要再帮助“裸标本”开申请单。同时加强病理科与各科室的临床联系，医务科安排病理科姜玲主任及刘毅医生4月26日—4月29日到手术科室参加晨交班。4、强化住院医师规范化培训工作，同时做好实习及进修医师带教，要求各临床及医技科室科主任加强轮训及专科培训住院医师作息时间管理，从5月3日开始所有住