肾癌结构化门诊病历专家意见总结2026

肾癌结构化门诊病历专家意见总结2026“肾癌结构化门诊病历专家推荐意见(2026版)”由湖北省肿瘤医学质量控制中心肾癌质控专家委员会起草，并在国家质控中心肾癌专家委员会指导下完成。该推荐意见旨在规范肾癌门诊病历书写，提升医疗信息记录的准确性、完整性和共享性，从而提高肾癌诊疗质量。本推荐意见为肾癌诊疗的不同阶段提供了4种结构化的门诊病历模板，包括：早期肾癌初诊、早期肾癌复诊、术后复发/转移初诊、术后复发/转移复诊的门诊记录。针对每一类记录模板，详细规定了主诉、现病史、既往史、体格检查(晚期转移性患者强调KPS评分)、诊断(推荐使用TNM分期)及治疗意见等关键数据要素的记录范式。该推荐意见强调在治疗前对患者进行精确诊断和全面评估，特别是针对晚期转移性肾癌患者，推荐使用IMDC预后模型进行风险分层以指导精准治疗。并制定患者随访计划，密切监测和管理不良反应。通过推行结构化电子病历，旨在减少书写遗漏、方便信息检索、促进多机构数据协作，最终提升肾癌整体的医疗服务质量。肾癌门诊电子病历作为目前记录患者医疗信息的关键支持工具，在提升就诊效率、保障医疗安全、提高医疗服务质量中发挥重要作用。国家卫生健康委制定的《病历书写规范》明确要求门诊病历书写应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等要素，应体现客观、真实、准确、及时、完整和规范。为遵循医学术语要求记录肾癌专业医疗信息，提高医疗信息记录效率和肾癌专业门诊病历书写的质量，强化不同医疗单位之间医疗信息共享性和协同性，湖北省肿瘤医学质量控制中心肾癌质控专家委员会于2026年起草第一版“肾癌结构化门诊病历专家推荐意见”，经国家质控中心肾癌专家委员会指导和支持，湖北省肿瘤医学质量控制中心肾癌质控专家委员会集体商榷，生成“肾癌结构化门诊病历专家推荐意见(2026版)”。在本“推荐意见”中，专委会充分考虑肾癌专业特点，呼吁对肾癌患者治疗前应做精确的诊断，对患者的疾病状态做出全面而正确的评估，尤其针对晚期肾癌患者，专委会基于大量循证医学证据，推荐采用肿瘤综合预后评估模型进行评估，从而为患者选择精准的治疗方案。同时，我们为患者制定规律的随访计划，完善相关影像学和实验室检测等检查，正确评估肿瘤进展状况，及时调整治疗方案，并密切监测和处理不良反应。在本“推荐意见”中，湖北省肿瘤医学质量控制中心肾癌质控专家委员会起草4个结构化门诊病历模板，仅供各医疗机构参考，分别为：早期肾癌门诊初诊记录；早期肾癌门诊复诊记录；肾癌术后复发/转移初诊门诊记录；肾癌术后复发/转移复诊门诊记录。结构化门诊电子病历具有一定的范式，其信息储存量大，打破了既往医生自由书写病历习惯，减少了人为书写遗漏和错误，查阅方便，可快速检索医疗信息，并促进不同医疗机构协作和数据共享。肾癌结构化门诊病历兼顾肾脏肿瘤专业特点，值得临床推广应用。期望各医疗单位参考本肾癌结构化门诊病历书写推荐意见，规范书写肾癌门诊病历，共同提升肾癌医疗服务质量。其关键数据要素推荐意见如下。门诊记录关键数据要素Q1主诉简明扼要记录促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。示例：[“体检发现左/右肾占位3日/周/月”]。Q2现病史记录患者本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况。01早期肾癌门诊初诊病历现病史推荐如下记录模式患者于[具体时间]因[具体原因，如体检/无痛性肉眼血尿/腰腹部胀痛/包块等]行[检查项目，如泌尿系超声/CT/其他]检查，发现[肾脏具体部位，如右肾上极/左肾实质内等]有一占位性病变，大小约[X]cm×[X]cm，[无/有，累及肾窦/肾盂/肾周脂肪/肾周筋膜/肾上腺/其他]。患者自发现病变以来，精神、食欲、睡眠[正常/欠佳]，体重[无明显变化/近期减轻（X）kg]。[描述有无伴随症状，如有无腰痛，骨痛，是否伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状；有无发热、乏力、盗汗、咳嗽/咯血等全身症状]。02早期肾癌门诊复诊病历现病史推荐如下记录模式患者于[具体时间]在[我院/外院]行肾癌[具体术式的名称]术。术后病理提示：[肿瘤大小、病灶数量、组织学类型、组织学分级、肿瘤浸润程度、淋巴结转移情况]，术后病理分期[pTxNxMx]。术后[给予/无]辅助治疗（如有，记录药物名称及剂量，治疗开始日期，末次治疗时间；治疗过程中[有/无]不良反应及处理措施）。术后[有/未进行]定期复查（如有，描述大概复查间隔期）。本次因[阳性体征/定期复查]来我院复诊。近来，患者精神[正常/欠佳]、食欲[正常/欠佳]、睡眠[正常/欠佳]，体重[无明显变化/减轻（X）kg]。03肾癌术后复发/转移初诊门诊病历现病史推荐如下记录模式患者于[具体时间]在[我院/外院]行肾癌[具体术式的名称]术。术后病理提示：[肿瘤大小、病灶数量、组织学类型、组织学分级、肿瘤浸润程度、淋巴结转移情况]，术后病理分期[pTxNxMx]。术后[给予/无]辅助治疗（如有，记录药物名称及剂量，治疗开始日期，末次治疗时间；治疗过程中[有/无]不良反应及处理措施）。术后[有/未进行]定期复查（如有，描述大概复查间隔期）。本次因[腰腹痛/骨痛/咳嗽/咯血/[检查]发现[部位]复发/转移，其他]来我院就诊。近来，患者精神[正常/欠佳]、食欲[正常/欠佳]、睡眠[正常/欠佳]，体重[无明显变化/减轻（X）kg]。目前已完成检查：[无/有，（转移相关结果的描述）]。04肾癌术后复发/转移复诊门诊病历现病史推荐如下记录模式患者于[具体时间]在我院诊断为[左/右]肾[病理类型]癌[术式]术后复发/[转移部位]转移。[治疗开始时间]开始给予[药物名称：如“阿昔替尼5mgbid联合特瑞普利单抗240mg/q3w”]系统治疗。治疗期间副作用[无/有，骨髓抑制/高血压/胃肠道反应/手足综合征/间质性肺炎/甲状腺功能减退/蛋白尿/肝功能损伤/其他]及评级[Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ]。治疗后定期复查，疗效评价：[无/有，CR/PR/SD/PD]。本次因[阳性症状体征/定期复查/其他]来我院就诊。近来，患者精神[正常/欠佳]、食欲[正常/欠佳]、睡眠[正常/欠佳]，体重[无明显变化/减轻（X）kg]。Q3既往史①基础疾病史：[无/有，如高血压、糖尿病、冠心病等]；②手术外伤史：[无/有

]（此处记录肾癌手术以外的手术外伤史）；③过敏史：[无/有

]；④其他：个人史：[无/有

]，家族肿瘤疾病/遗传病史：[无/有

]。Q4体格检查①查体：[无/有，如腹部[平坦/见左/右腹部/腰部术后瘢痕，长度（X）cm]，[左/右肾区]未触及明显包块/包块可疑]。②一般情况：KPS评分[分值]。KPS评分是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准。肿瘤患者的治疗，尤其是抗肿瘤治疗方案的选择，患者功能状态是其考量因素之一，而且晚期肾癌患者KPS评分与其预后相关，是国际转移性肾癌数据库联盟（IMDC）晚期肾癌预后模型因素之一，因此需对门诊患者功能状态进行评分。见表1。Q5诊断01早期肾癌门诊初诊病历诊断推荐如下记录模式①[左/右]肾肿瘤/肾占位性病变/肾恶性肿瘤？/血尿原因待查？②其他合并疾病：[无/有，列出患者合并的其他疾病诊断]。02早期肾癌门诊复诊病历诊断推荐如下记录模式①[左/右]肾[病理类型]癌[术式]术后，TNM分期：[pTxNxMx]；②其他合并疾病：[无/有，列出患者合并的其他疾病诊断]。03肾癌术后复发/转移初诊门诊病历诊断推荐如下记录模式①[左/右]肾[病理类型]癌[术式]术后复发/[转移部位]转移，TNM分期：[rTxNxMx]r代表复发，IMDC危险因素分层：[低危/中危/高危]；②其他合并疾病：[无/有，列出患者合并的其他疾病诊断]。04肾癌术后复发/转移复诊门诊病历诊断推荐如下记录模式①[左/右]肾[病理类型]癌术后[部位]转移，TNM分期：[rTxNxMx]r代表复发，IMDC危险因素分层：[低危/中危/高危]；②其他合并疾病：[无/有，列出患者合并的其他疾病诊断]。注：在肾癌发展的相应阶段采用相应模型进行评估，有利于判断患者预后；而对于晚期肾癌初治患者风险分级尤为重要，其风险分级和一线治疗策略紧密相关。建议对于晚期肾癌初治患者使用IMDC晚期肾癌预后模型对患者进行预后分层，见表2。中华医学会泌尿外科学分会(CUA)围绕IMDC6项评估因素，对临床应用流程进行了梳理，推出IMDC晚期肾癌预后评估线上工具，供临床实践参考。(扫码进入：IMDC晚期肾癌预后评估辅助工具)Q6治疗意见01早期肾癌门诊初诊病历治疗意见推荐如下记录模式①完善检查：[血常规、生化、尿常规、胸腹盆CT、骨扫描、脑部MRI、浅表淋巴结超声/其他]；②入院治疗，择期手术(如已完成诊断相关检查)。02早期肾癌门诊复诊病历治疗意见推荐如下记录模式①复查：[胸腹盆CT、骨扫描、其他]（如未完成相关检查）；②随访计划（如完成复查且无复发/转移征象）：1）每[

]月门诊复查：[肝肾功能、胸部CT、腹部CT、盆腔CT、骨扫描、其他]；2）每[

]月门诊复查：[血常规、生化、心电图、其他]（如有术后辅助治疗）；3）其他；4）不适随时门诊就诊。03肾癌术后复发/转移初诊门诊病历治疗意见推荐如下记录模式①完善检查：[血常规、生化、心电图、胸腹盆CT、骨扫描、其他]（完成全面的基线肿瘤评估）；②靶向/免疫治疗：[治疗方案：如“阿昔替尼5mgbid联合特瑞普利单抗240mg/q3w”]；③随访计划：1）每[

]周门诊复查[血常规、生化、其他]；2）每[

]月门诊复查治疗评效：[胸部CT、腹部CT、盆腔CT、骨扫描、其他]；3）其他；4）不适随时门诊就诊。04肾癌术后复发/转移复诊门诊病历治疗意见推荐如下记录模式①完善检查：[血常规、生化、心电图、胸腹盆CT、骨扫描、浅表淋巴结超声、其他]（如还未行评效检查）；②本次复查疗效评价：[CR/PR/SD/PD]；继续当前治疗方案/治疗方案调整：更改药物[药物名称及用药方法]/调整药物剂量[具体调整方案]（如已完成评效检查）；③下次随访[具体时间，如4周后]门诊复查：血常规、生化、心电图等（安全性评估）；④下次随访[具体时间，如8/12周后]门诊复查：胸部CT、腹部CT、骨扫描等（疗效评估）；⑤因[副作用名称及分级]，给予[药物]，并[

]天后复查[检查/名称]不良反应处理）；⑥其他。本推荐意见针对肾癌诊