小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识总结2026

小气道病变与慢性气道疾病临床诊疗专家共识总结2026慢性气道疾病［如慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）、支气管哮喘（简称哮喘）、支气管扩张症（简称支扩）等］是全球范围内导致呼吸功能受损、生活质量下降及死亡的重要疾病，其高患病率、高致残率及高疾病负担已成为严峻的公共卫生挑战［1］。慢性气道疾病的发生发展进程中，小气道病变作为核心病理特征之一，长期以来因发病隐匿、早期症状不典型而被临床忽视［23］。小气道病变在烟草暴露人群中非常常见，在不同气流受限的人群中，均与气道结构变化、生活质量下降、心血管事件风险增加相关［4］。慢阻肺病、哮喘等慢性气道疾病患者中，小气道病变与疾病症状控制不佳、疾病进展、急性发作等不良事件相关［511］。目前，临床实践中针对小气道病变的诊疗仍存在诸多瓶颈：一是诊断标准不统一，不同研究或指南对小气道病变的定义差异较大；二是检测技术应用不均衡，如脉冲振荡法（impulseoscillometrysystem，IOS）等对小气道病变相对敏感的技术在基层医疗卫生机构普及度低，常规肺功能检查对早期病变的漏诊率较高；三是治疗策略缺乏针对性，现有慢性气道疾病治疗方案多以改善大气道功能为核心，对小气道病变的干预尚未形成规范化建议。鉴于此，本共识的制定旨在直面慢性气道疾病防治中的关键短板，针对小气道病变带来的严重危害［411］及当前临床诊疗的突出瓶颈，系统梳理小气道病变的管理策略，强化对小气道病变的重视，并将小气道病变管理纳入慢性气道疾病的全程管理，进一步优化慢性气道疾病的评估与诊治方案，推动慢性气道疾病的早发现、早评估、早干预，最终改善慢性气道疾病患者的长期预后，降低疾病整体负担。第一部分

共识制订方法一、注册本共识已在国际实践指南注册平台（PracticeguidelineREgistrationfortransPAREncy，PREPARE）二、工作组本共识制订工作组由呼吸病学科的临床专家、共识方法学专家和循证医学等领域的专家共同组成。三、证据检索与评价本共识检索的主要关键词包括“小气道”“外周气道”“慢性阻塞性肺疾病”“哮喘”“哮喘慢阻肺病重叠”“支气管扩张症”“评估”“诊断”“治疗”等。数据库包括PubMed、CochraneLibrary、MEDLINE、中国知网、万方数据知识服务平台和维普网等，检索时限为2015年6月1日至2025年6月1日。本共识基于国内外小气道病变相关的循证医学证据，采用GRADE（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation）方法（表1），同时参考2025年版全球哮喘防治创议（GlobalInitiativeforAsthma，GINA）［12］、2025慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD）［13］、支气管哮喘防治指南（2024年版）［14］、中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）［15］、成人肺功能检查技术进展及临床应用推荐指南（2025版）［16］、中国常规肺功能检查基层指南（2024年）［17］等已发表的国内外指南和专家共识，将证据质量分为“高、中、低、极低”4个等级，分别用A、B、C、D表示；推荐意见分为“强推荐、弱推荐”2个级别，分别用1和2表示。推荐强度根据证据质量、利弊平衡等因素综合确定，推荐意见的形成采用德尔菲（Delphi）法，通过多轮匿名评议与反馈、专家组多次研讨和修订，最终达成一致意见。四、使用者与目标人群本共识目标患者群体为可能诊断为小气道病变的患者和已明确有小气道病变的患者，共识可用于对其进行治疗和随访评价。本共识可以供任何等级医疗机构的呼吸专科医生、内科医生、全科医生及其他相关科室人员在诊疗时参考使用。第二部分

小气道病变概述

核心要点·小气道指管径≤2mm的气道。·小气道病变指慢性气道疾病演进过程中的结构或功能改变的病理或病理生理状态。·在慢性气道疾病患者中，基于不同的评估标准，小气道病变发生率可达90%以上。·小气道病变危险因素众多，吸烟等有害气体及颗粒暴露和体重指数（bodymassindex，BMI）增加是主要的可防、可控的危险因素。一、小气道病变的定义小气道通常指从支气管树第7~9级分支开始、管径≤2mm的气道［18］，其容积占总肺容积的98.8%（约4500ml），但在肺部总气道阻力中所占比例不足10%［1921］。针对小气道病变的术语包括小气道功能障碍、小气道异常、小气道损伤、小气道阻塞、小气道病变、外周气道病变等。为了规范该术语，本共识统一使用“小气道病变”，泛指管径≤2mm的气道在慢性气道疾病演进过程中的结构或功能异常的病理状态［5］。二、小气道病变的流行病学小气道病变在普通人群中具有较高的发生率，在肺功能尚未出现明显异常的个体中亦普遍存在。全球阻塞性肺疾病负担（BurdenofObstructiveLungDisease，BOLD）研究显示，在40岁及以上人群中，以最大呼气中期流量（maximalmidexpiratoryflow，MMEF，FEF25%~75%）或第3秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumein3seconds，FEV3）与用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）比值（FEV3/FVC）低于正常值下限（lowerlimitofnormal，LLN）作为诊断标准，不同国家或地区吸入支气管舒张剂前的小气道病变患病率范围分别为5%~34%、5%~31%［22］。中国肺部健康研究数据显示，以肺通气功能检查FEF25%~75%、用力呼出50%肺活量时的呼气流量（forcedinspiratoryflowat50%forcedvitalcapacity，FEF50%）和用力呼出75%肺活量时的呼气流量（forcedinspiratoryflowat75%forcedvitalcapacity，FEF75%）3项至少2项实测值低于65%预计值为诊断标准，我国20岁及以上人群小气道病变患病率高达43.5%，其中在吸入支气管舒张剂前第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）与FEV1/FVC（又称1秒率）正常的人群中，患病率为25.5%；即使在吸入支气管舒张剂前和后FEV1与FEV1/FVC均正常的个体中，仍有11.3%患小气道病变，且支气管舒张后小气道病变率均有所下降，提示部分病变可逆［23］。肺通气功能检查FEV1/FVC正常的肺功能受损（preservedratioimpairedspirometry，PRISm，定义为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7，且FEV1和/或FVC低于预计值80%，但未被诊断为哮喘）、慢阻肺病前期（prechronicobstructivepulmonarydisease，preCOPD）、年轻慢阻肺病（youngchronicobstructivepulmonarydisease，youngCOPD）和轻度慢阻肺病（mildchronicobstructivepulmonarydisease，mildCOPD），小气道病变患病率分别为59.33%、100.00%、89.14%和95.80%［24］。ATLANTIS（assessmentofsmallairwaysinvolvementinasthmastudy）显示，哮喘患者中，以IOS中5Hz下的阻力（resistance5，R5）与20Hz下的阻力（resistance20，R20）的差值（R5-R20）高于正常值为标准，不同国家和地区的小气道病变患病率为54%~91%；若以多次呼吸氮气冲洗（multiplebreathnitrogenwashouts，MBNW）腺泡区通气不均一性指标（specificacinarheterogeneity，Sacin）低于LNN为诊断标准，则小气道病变患病率为12%~41%；所有小气道病变相关指标中的任一指标异常时，小气道病变患病率为91%［25］。三、小气道病变的危险因素小气道病变的危险因素包括吸烟、高浓度PM2.5暴露、体重指数（bodymassindex，BMI）增加，以及高龄、低城市化程度、受教育程度低、被动吸烟、肺结核感染、生物燃料暴露、臭氧长期暴露、儿童期慢性咳嗽史、儿童期肺炎或支气管炎史、父母呼吸道疾病史等［23，2630］。其中，吸烟、PM2.5暴露和BMI增加是尤为重要且可防、可控的危险因素［23］。第三部分

慢性气道疾病的小气道病理改变

核心要点·慢性阻塞性肺疾病中的小气道病理改变包括小气道炎症、小气道重塑、杯状细胞增生及黏液栓、小气道慢性炎症细胞浸润、小气道数量减少和气肿性破坏。·支气管哮喘中的小气道病理改变主要包括小气道炎症、小气道重塑、黏液高分泌和气道高反应。·支气管扩张症的小气道病理改变包括小气道扩张、炎症伴管壁增厚和小气道黏液栓。一、慢阻肺病的小气道病理改变小气道病变是慢阻肺病的早期核心病理特征，常先于大气道病变并贯穿慢阻肺病全病程［6，3132］。研究发现，慢阻肺病严重程度越高，通常患者小气道病变也越严重［32］。由于小气道管径狭窄、气体流速低且总横截面积大，使其成为香烟烟雾、PM2.5等有害颗粒极易沉积的部位。有害颗粒的长期刺激可引起持续的小气道炎症反应，进而导致小气道组织增生、结构破坏，出现气道重塑、气道狭窄和小气道数量减少，这些病理改变共同参与形成持续的气流受限［18，3334］。小气道炎症常伴随黏液分泌异常增多，过量黏液易在管腔内聚集形成黏液栓，直接阻塞气道，引发气体交换障碍以及通气/灌注比例失调［3536］。在低肺容量状态下，小气道更易塌陷闭合，导致肺泡组织结构破坏，进一步加剧气流受限的程度，出现肺气肿［37］。此外，持续的小气道炎症伴随可测的外周免疫学表型，可能参与了气道上皮细胞损伤与侵袭性演进，外周血单细胞免疫图谱可用于精准判别上皮的恶性演进［38］。二、哮喘的小气道病理改变哮喘患者小气道内炎症细胞的浸润可能导致气道壁各层发生广泛的病理改变，包括黏液过度分泌、杯状细胞化生、上皮细胞脱落、呼吸上皮层与网状基底膜不均匀增厚、平滑肌细胞肥大增生以及细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）成分重塑。这些结构性改变共同导致小气道管腔狭窄，进而引发气流受限和小气道功能障碍［3941］。小气道功能障碍与气道炎症程度、黏液分泌过多和气道高反应性相关［42］。最近一项结合显微计算机断层扫描（computedtomography，CT）成像和组织学检测的研究揭示哮喘患者有超过31%的小气道被黏液栓堵塞，且黏液栓与气道壁重塑、管腔狭窄直接相关，加重气流受限程度［43］。此外，小气道内嗜酸性粒细胞性炎症更为显著，在哮喘急性发作患者中，小气道嗜酸性粒细胞与淋巴细胞浸润加剧，与肺功能恶化密切相关［39，44］。对致命性哮喘患者的肺组织进行组织学检查发现，死于哮喘的患者小气道和肺泡区域均可见明显的细胞外基质沉积和气道重塑［45］。三、其他慢性气道疾病的小气道病理改变哮喘慢阻肺病重叠（AsthmaCOPDOverlap，ACO）是同时具有慢阻肺病和哮喘的临床特征表现的疾病。与慢阻肺病或哮喘相比，ACO表现为更明显的气道重塑、肺气肿和小气道病变，小气道病变与ACO黏液栓的相关性更高［46］。支扩是以支气管树病理性、永久性扩张为特征的慢性呼吸道疾病，可累及中、小气道［4748］，最终都表现为气道重塑和持续性扩张的病理特征［49］。推荐意见1：基于慢性气道疾病患者的小气道病理特征，建议常规评估小气道病变，并进行动态监测（1，D）。

小气道病变的评估方法核心要点

·肺通气功能检查是临床上评估小气道病变的最常用、便捷且可靠的方法。·脉冲振荡法（impulseoscillometrysystem，IOS）参数5Hz下的阻力（resistance5，R5）与20Hz下的阻力（resistance20，R20）的差值（R5-R20）增高可反映小气道病变，无需用力呼气，不依赖于用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC），结合患者症状、肺通气功能参数、胸部CT等更有助于准确识别小气道病变。·体积描记法难以全面、准确评估小气道功能，必须与肺通气功能检查联合使用。·肺泡中NO浓度（ConcentrationofAlveolarNitricOxide，CaNO）可以通过模型公式计算得到，与呼出气一氧化氮（fractionalconcentrationofexhalednitricoxide，FeNO）联合检测有助综合评估大小气道炎症情况。·支气管内光学相干成像技术（endobronchialopticalcoherencetomography，EBOCT）评估小气道病变的结果与组织病理学一致，可以作为小气道病变的有创评估手段。一、肺功能检测（一）肺通气功能肺通气功能检查或称肺量计检查是临床上最常用、可及性最好的肺功能检查方法，用于判断气流受限和容量受限程度［16］。目前临床普遍用FEV1/FVC评估是否存在阻塞性通气功能障碍，FEV1评估气流受限的严重程度，但是在肺部早期病变无明显症状时，FEV1和FEV1/FVC不敏感，只有当约75%的小气道被破坏后，才会出现显著异常［50］，此时小气道已经存在炎症反应和结构改变［51］，以FEV1和FEV1/FVC评估小气道病变，可能会造成漏诊。此外，FEV1/FVC结果受支气管舒张剂影响，目前已有中国人群吸入支气管舒张剂前后FEV1/FVC指标正常值方程［5253］以及FEF50%和FEF75%参考方程［54］，可以为小气道疾病的评估提供一定参考。慢性气道疾病早期，FEF25%~75%、FEF50%和FEF75%有降低的趋势。在常规通气功能测定中，最大呼气流量容积曲线略向容积轴凹陷，FVC、FEV1、FEV1/FVC在正常范围内，反映小气道功能的参数FEF25%~75%、FEF50%和FEF75%

3项至少2项低于65%预计值，可判断为小气道病变［1617］。通过FEV3与第6秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumein6seconds，FEV6）的比值（FEV3/FEV6）降低，以及FEV3与FEV1的差值与用力肺活量（FVC）的比值（FEV3-FEV1）/FVC和慢速肺活量（slowvitalcapacity，SVC）与FVC差值的增加，可以评估呼气末期小气道的排空情况［44，55］。肺通气功能检查具有无创性、可重复性好、普及度较高的特点，但该检查结果易受年龄、身高、体重、性别、种族、体力活动或工种、生存环境、吸烟及FVC等很多因素影响，因此肺功能检查结果需结合患者临床特征及其他检查结果进行综合判断。（二）强迫振荡技术（forcedoscillometry）强迫振荡技术是评价呼吸系统阻力和顺应性的检测方法。国内开展较多的是IOS，可反映小气道阻塞程度。反映小气道功能的常用指标为R5-R20、5Hz下的电抗（X5electricalimpedance5，X5）和共振频率（resonantfrequency，Fres）［16］。我国已有IOS测定呼吸阻抗的成人及儿童正常参考值［5657］。R5-R20增高提示小气道阻力增加，Fres增加反映弹性阻力和惯性阻力增加；X5一般为负值，负值增大提示小气道弹性阻力增加［16］。R5-R20和Fres筛查小气道病变的灵敏性高于肺通气功能，与支气管内光学相干成像技术（endobronchialopticalcoherencetomography，EBOCT）检查所发现的小气道解剖结构改变一致［58］。IOS技术在基层医疗卫生各机构开展尚不广泛，但具有较大的应用潜力。IOS测量气道阻力的过程中受检者仅需平静呼吸，无需用力或浅快等呼吸动作，适用人群广泛，尤其适用于无法完成肺通气功能检查的受检者，如老年人、儿童、重症患者和特殊人群等［16］。但是，IOS测定结果的变异度较肺通气功能检查结果大，建议联合肺通气功能、气道炎症指标或胸部CT等检查综合判断［59］。（三）体积描记法体积描记法主要用于评估气道阻塞程度和气体分布不均。反映小气道功能的常用指标包括残气容积（residualvolume，RV）及其与肺总量（totallungcapacity，TLC）的比值（RV/TLC）。当RV超过预计值35%，或RV/TLC比值>35%时，可判定存在气体潴留，也是阻塞性通气功能障碍的辅助诊断依据之一［16，60］。健康成人气道阻力（airwayresistance，Raw）约为0.6cmH2O·s-1·L-1~2.4cmH2O·s-1·L-1

（1cmH2O=0.098kPa），气道传导率（airwayconductance，Gaw）约为0.42L·s-1·cmH2O-1~1.67L·s-1·cmH2O-1；比气道传导率（specificairwayconductance，sGaw）<0.15L·s-1·cmH2O-1~0.20L·s-1·cmH2O-1可判断为气道阻塞［60］。明显的小气道阻塞可能出现轻度Raw增高和sGaw降低［60］。体积描记法操作流程简便、检测结果准确性高、精密度良好、重复性强，但由于其并非针对小气道功能的特异性检测手段，难以全面、准确评估肺功能，必须与肺通气功能检查联合评估。体积描记法检测设备购置成本高、占用空间较大，临床普及应用受到一定限制。（四）惰性气体冲洗技术气体冲洗技术包括单次呼吸氮气冲洗（singlebreathnitrogenwashout，SBNW）和MBNW两种，可用于评估小气道通气分布不均一性，后者更常用于评估小气道病变，主要参数包括肺清除指数（lungclearanceindex，LCI）、Sacin和传导区通气不均一性指标（specificconductiveheterogeneity，Scond）。评估小气道病变时，LCI比传统的肺通气功能检查更敏感，但LCI依赖于对功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）的准确评估。当肺内通气分布不均时，氮气排出延迟，LCI数值随之升高，提示小气道病变［6162］。在不满足慢阻肺病诊断的吸烟者中，与传统肺通气功能检查相比，Scond和Sacin能更早发现小气道病变，后者敏感度相对更高［63］。MBNW对患者配合度要求相对较低，但其检测流程需严格标准化操作，目前在临床实践中应用存在一定困难。（五）呼出气一氧化氮（fractionalconcentrationofexhalednitricoxide，FeNO）FeNO是气道嗜酸性粒细胞增多的标志物，是一种无创、简单且可重复的检测方法。在50ml/s的流量下测量的FeNO（FeNO50）反映大气道炎症，在200ml/s的流量下测量的FeNO（FeNO200）与肺泡组织中NO浓度（concentrationofalveolarnitricoxide，CaNO）呈正相关，提示存在肺泡及外周小气道炎症［64］。FeNO与CaNO联合检测有助于判断炎症受累的气道位置［65］。CaNO通过模型公式计算得到，其水平升高提示小气道病变［64］。CaNO与FEF25%~75%、FEF50%和FEF75%呈显著负相关，当截断值为5.3ppb（1ppb=1×10-9/L）时，CaNO诊断小气道病变的敏感性为72%，特异性为92%［66］。但由于CaNO为计算值，使用不同公式计算结果不同，因此，CaNO的临床应用仍有待大规模、标准化研究的验证。二、影像学检查技术（一）CTCT是临床评估肺部病变常用的影像学手段。从病变征象来看，CT可识别小气道病变的直接征象包括细支气管壁增厚、细支气管扩张及管腔内黏液嵌塞（如小叶中心结节、树芽征等）。间接征象表现为“马赛克”衰减、楔形磨玻璃区、圆柱形细支气管扩张、空气潴留等［6768］。定量CT技术是小气道病变评估的重要补充手段。通过对比患者呼气相与吸气相的扫描图像，结合参数响应图（parametricresponsemapping，PRM）、疾病概率图谱（diseaseprobabilitymaps，DPM）等影像后处理技术，分析肺组织体积衰减差异，可间接反映气流滞留情况，进而判断是否存在小气道功能异常［6972］。胸部定量CT较为便捷、易于推广，但存在一定局限性：检查前需要指导患者完成规范的深呼气末与深吸气末屏气配合，分析过程依赖专业图像处理软件，且有待进一步制定标准化操作流程和判读标准。（二）EBOCTEBOCT是一种高分辨率、重复性高的微创成像检查，其超细导管能进入到大、中、小气道探查，准确显示气道壁各层结构，还可以定量测量管腔厚度、管腔内面积和气道壁面积，检查结果与组织病理学结果一致［7374］。EBOCT成像结果受小气道内分泌物、呼吸运动等影响，而且EBOCT探针只能到达第9级支气管，无法显示完整小气道的形态变化。此外，EBOCT是有创成像方式，除非必要，否则不建议作为常规小气道病变的评估手段。（三）超极化核磁共振技术超极化129Xe和3He是新型肺部磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）造影剂气体，使MRI扫描的空间和时间分辨率大大提高［68］。3He不会扩散到肺循环中，可以评估通气缺陷和不均一性；129Xe扩散到肺实质和毛细血管的速度更快，可以同时评估气相和溶解相，同时评估通气和灌注。小气道功能相关参数主要有通气缺陷百分比（ventilationdefectpercent，VDS）和表观弥散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）。超极化MRI没有辐射暴露的风险，但检测成本高，技术要求高，临床应用普及难度大。推荐意见2：肺通气功能检查FEF25%~75%、FEF50%和FEF75%3项至少2项低于65%预计值可作为小气道功能障碍评估标准，如有异常，肺功能报告提示小气道功能障碍（1，A）。推荐意见3：肺通气功能检查是临床上最常用于评估小气道病变的方法，脉冲振荡法比常规肺通气检查操作更简单，适宜在基层医疗卫生机构推广。不同FeNO流速有助于判断气道炎症部位和类型，双相定量CT可以辅助早期判断是否存在小气道病变。EBOCT可以作为小气道病变的有创评估手段（1，A）。第五部分

小气道病变评估在慢性气道疾病诊断及管理中的应用

核心要点·有条件的单位，可采用肺通气功能检查联合IOS评估小气道病变。·有必要的患者，进行CT检测，明确小气道结构变化，不建议常规行EBOCT。·CaNO可以作为辅助评估小气道病变的参数之一，建议与FeNO联合检测。一、慢阻肺病患者小气道病变的评估（一）小气道病变评估在慢阻肺病诊断中的作用组织病理学研究显示，小气道病变在慢阻肺病高危人群如慢阻肺病前期阶段已经出现［6，75］，此时患者可能尚未表现出明显的肺通气功能异常［24］。无论在吸烟者还是非吸烟者中，持续存在小气道病变（FEF25%~75%、FEF50%和FEF75%

3项至少2项低于65%预计值）的人群FEV₁/FVC下降更快，约半数会发展为慢阻肺病［76］。此外，肺通气功能诊断的小气道病变（FEF25%~75%≤80%预计值或LLN、FEV1/SVC≤0.70、FEV3/FEV6≤LLN、FEV3/FVC≤LLN）人群相较于无小气道病变者更易进展为慢阻肺病［7781］。FEF25%~75%/FVC%对慢阻肺病的诊断具有较高的判别能力，其诊断敏感性为88.6%，特异度为60.1%［75，82］。与小气道病变相关的IOS参数R5-R20、电抗面积（areaofreactance，AX）和Fres识别慢阻肺病较传统肺通气功能检查更敏感，尤其适用于肺通气功能基本正常的人群或因禁忌证无法进行肺通气功能检查的人群［8385］。有研究推荐AX≥8.66cmH2O·L-1作为诊断慢阻肺病的最佳单一参数，其受试者工作特征曲线下面积（AreaUndertheReceiverOperatingCharacteristicCurve，AUC）为0.79，敏感性为79.1%，特异性为78.0%［86］。需要注意的是，IOS诊断小气道病变的准确性受年龄影响，诊断界值为0.07kPa·s-1·L-1时，49岁以下人群中R5-R20定义的小气道病变检出率仅24%，70岁以上人群为46%，每增加10岁，小气道病变检出率上升1.8倍［87］。进一步采用IOS严重性指数（整合R5、R5-R20、AX、Fres、X5等参数，并结合吸烟强度和男性等临床危险因素）可显著提升小气道病变识别的准确性，并有助于预测慢阻肺病患者发生中度至重度急性加重的风险［88］。在慢阻肺病筛查和诊断时，IOS不能代替肺通气功能检查，需要进行综合判读［8990］。我国一项针对早期慢阻肺病患者的大型研究评估了肺功能检查、IOS与CT3种技术检测小气道病变的一致性，研究以定量CT（parametricresponsemappingoffunctionalsmallairwaydisease，PRMfSAD≥15%）、肺通气功能检查（FEF25%~75%、FEF50%和FEF75%

3项至少2项低于65%预计值）和IOS（R5-R20>0.07kPa·s-1·L-1）作为小气道病变诊断标准，结果显示，定量CT与肺功能检查在小气道病变检测中呈中等相关性，而与IOS的相关性较弱；进一步分析发现，与仅定量CT诊断的人群相比，仅使用肺功能检查诊断小气道病变人群的肺功能更差、小气道壁更厚；仅通过IOS诊断的患者肺功能相对较好，肺气肿范围较小，但小气道壁更厚［91］。目前，定量影像学检查、肺功能检查、IOS与组织病理学检查在小气道病变评估中的一致性仍需更多高质量研究验证。在不吸烟和重度吸烟的慢阻肺病患者中，EBOCT测量第7~9级气道的气道壁面积百分比（airwaywallareapercent，Aw%）是评估是否存在小气道病变的有效指标，以50.5%为截断值时，Aw%诊断小气道病变的敏感性为98.3%，特异性为95.2%［58］。然而，EBOCT属于侵入性检查，不建议作为慢阻肺病患者常规评估小气道病变的方法。（二）小气道病变评估在慢阻肺病管理中的作用小气道病变在慢阻肺病患者中极为普遍，其患病率随慢阻肺病严重程度增加而显著升高［6］。随着慢阻肺病持续进展，小气道数量不断减少，进一步加重患者气流受限程度［34］。小气道病变还与慢阻肺病患者症状负担增加、急性加重风险增加、死亡风险增加密切相关［34，80，92］。因此，有必要将小气道病变评估纳入慢阻肺病临床管理实践中。1.FEV3可以反映小气道通气功能，FEV3/FEV6低于LLN的患者，其FEV1和圣乔治呼吸问卷评分下降，肺气肿更严重，影像学显示的小气道疾病更显著。FEV3/FEV6降低与随访首年发生严重急性加重的风险增加及首次加重时间缩短相关［93］。根据肺功能检测结果（支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7），FEV3/FEV6偏低亦与研究随访期间慢阻肺病的发生相关，提示FEV3/FEV6可以作为慢阻肺病患者早期识别小气道病变和及时干预的评估指标［93］。2.IOS的参数R5-R20及其Z值也可用于评估肺功能损害的严重程度［89，94］，其诊断的小气道病变与慢阻肺病患者肺功能下降及急性加重风险相关，AX与Fres是肺功能衰退的独立预测指标［95］，提示IOS识别的小气道病变可能是慢阻肺病的一种“可治疗特质”［9698］。在具备相应设备和技术条件的医疗机构，应将IOS与传统肺功能检查联合应用，作为评估慢阻肺病小气道病变的综合手段。其主要应用指征包括：（1）早期筛查：对具有慢阻肺病危险因素（如吸烟、环境暴露）且肺功能结果（FEV1/FVC）正常或临界者，IOS有助于发现传统检查难以识别的早期小气道病变。（2）症状功能不匹配时的评估：对于临床症状显著（如气促、慢性咳嗽）但常规肺功能（FEV1）相对保留的患者，IOS参数（R5R20，AX，Fres）可揭示小气道阻力增加，提供症状与功能差异解释。（3）疾病表型与严重度分层：联合评估可以区分近端气道阻塞与远端小气道病变主导的功能模式，为个体化治疗和预后判断提供参考。（4）治疗反应监测：在干预（如药物治疗、戒烟等）后，联合应用可更敏感地监测小气道功能变化，尤其在肺功能检查指标变化不显著时。实施时需规范操作与解读，综合核心IOS指标及肺功能结果，并考虑年龄等影响因素。3.FeNO在评估小气道炎症中具有重要价值，可用于慢阻肺病的诊断、严重程度评估和治疗效果评估［65，99］。FeNO持续≥20ppb可以用于评估未来急性风险［100］。在慢阻肺病患者中，FeNO200能够有效预测小气道/肺泡炎症，AUC为0.841，小气道炎症也是慢阻肺病疾病进展的主要危险因素［33］。FeNO主要反映大气道（近端气道）的2型炎症水平，CaNO主要反映小气道/肺泡区域的炎症水平，FeNO与CaNO联合检测有助于判断炎症受累程度和炎症受累的气道位置。二、哮喘患者小气道病变的评估（一）小气道病变评估在哮喘诊断和筛查中的作用小气道病变可见于FEV1正常的轻度哮喘患者［101］，也可见于中重度哮喘患者［9］。1.FEF25%~75%、FEF25%~75%/FVC和（FEV3-FEV1）/FVC与气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR）具有相关性，且在疾病早期比大气道指标（如FEV1和FEV1/FVC）变化更敏感［55，102103］，同时FEF50%、FEF25%~75%和（FEV3-FEV1）/FVC联合FeNO可以预测FEV1正常的患者气道高反应性，直接预测乙酰甲胆碱激发试验（methacholinechallengetest，MCT）阳性以诊断哮喘［104］，对于有胸闷症状的哮喘患者，FEF25%~75%或FEF50%联合嗜酸性粒细胞水平也有助于预测气道高反应性［105］。因此，《支气管哮喘防治指南（2024年版）》［14］和《中国支气管哮喘基层诊疗与管理指南（2026版）》［106］已将FEV1%≥80%人群中基线肺通气功能存在小气道功能障碍（FEF25%~75%、FEF50%和FEF75%3项至少2项低于65%预计值）伴FeNO≥35ppb纳入拟诊哮喘的标准之一，可及时启动诊断性含吸入糖皮质激素（inhaledcorticosteroids，ICS）的抗哮喘治疗后进一步确诊［14］。2.FeNO200反映小气道炎症，可用于诊断特殊类型哮喘，在小气道病变患者中，FeNO200>11ppb有助于区分咳嗽变异性哮喘与慢性咳嗽［107］。3.IOS在成人哮喘患者中可同FEF25%~75%一样提示小气道病变，但仍需要更多循证依据证实其各个参数在哮喘诊断中的价值和界值［108］。4.高分辨率CT（highresolutionCT，HRCT）显示哮喘患者小气道病变第6级气道的Aw%高于健康人，提示HRCT可用于筛查哮喘患者［109］。5.在基层医疗卫生机构，使用小气道病变问卷（SmallAirwaysDysfunctionTool，SADT）问询患者在静息状态下是否有喘息症状、患者年龄、哮喘诊断时间和体重指数等有助于识别小气道病变，AUC为0.74；在此基础上，加入肺功能FEV1时，小气道病变检出率增加，AUC为0.87；加入R5-R20时，小气道病变检出的AUC为0.96［110］。（二）小气道病变评估在哮喘管理中的作用与正常人相比，哮喘患者的小气道炎症浸润更严重，长期慢性炎症导致小气道壁增厚。此外，不同哮喘亚型患者的小气道炎症存在区别，重度哮喘患者中性粒细胞比中度哮喘患者更多［111］；夜间哮喘和致命性哮喘患者嗜酸性粒细胞更多［112113］。小气道病变不仅与症状控制不佳、夜间哮喘和运动限制相关，还与急性发作频率增加、ICS治疗反应差、生活质量降低有关［9，102，114117］。小气道病变与哮喘患者的某些临床表型相关，包括吸烟患者、哮喘病程长且存在固定气流阻塞的老年患者、具有夜间和运动诱发症状的患者、严重/控制不佳的哮喘患者［118］。在轻度、控制良好的哮喘患者中有27.6%存在小气道功能障碍，且小气道病变是独立急性发作风险生物标志物，与急性发作风险增加显著相关，通过检测小气道病变可实现早期干预，从而有效预防该表型患者未来发生急性发作事件［119］。在合并固定气流受限（fixedairflowobstruction，FAO）的哮喘患者中，小气道功能障碍严重程度与ACO患者相当［120］。有研究表明，重度哮喘患者几乎都存在小气道病变，且小气道病变越严重，哮喘控制越差［9］。不同严重程度的哮喘患者存在不同的气道病变模式，重度哮喘除支气管舒张反应减弱外，功能性小气道疾病区百分比（percentageoffunctionalsmallairwaydisease，fSAD%）和肺气肿区百分比（percentageofemphysema，Emph%）更高，具有更频繁的急性发作和更差的临床预后［121］。评估哮喘患者的小气道功能，一方面可以监测治疗效果，另一方面可以指导吸入治疗方案的选择［44，122123］。因此，精准识别小气道病变对制定个体化治疗策略具有重要价值。建议对哮喘患者进行常规小气道病变评估。1.肺通气功能指标FEF25%~75%、FEV1/FEV6和FEV3/FEV6与哮喘症状相关，尤其是在2型炎症哮喘中［124］。FEF25%~75%与FEV1%相比，在反映哮喘患者气道高反应性、炎症和疾病严重程度方面更敏感［125］。建议在哮喘管理中进一步评估FEF25%~75%，尤其是FEV1%正常的小气道病变患者。2.哮喘患者中，未控制、部分控制和完全控制者的R5-R20>0.07kPa·s-1·L-1时，小气道病变检出率分别为95%、66%和27%，提示R5-R20与疾病控制程度密切相关［126］。重度哮喘患者中，X5可能是评估静态肺过度充气的新参数［127］。建议有条件的单位，常规进行IOS检查。3.重度或控制不佳的哮喘患者中，HRCT可用于评估气道壁厚、“马赛克”灌注征等结构性改变［128］。4.EBOCT显示轻度哮喘已经存在小气道重塑，且EBOCT成像可以直接评估疾病严重程度［129］。但EBOCT是侵入性检查方法，一般不建议作为哮喘患者常规评估小气道病变的方法。推荐意见4：对有高危因素或持续呼吸道症状但肺通气功能正常者每年进行常规小气道病变的评估和随访以及时诊断慢阻肺病。对确诊的慢阻肺病患者亦进行常规小气道病变的评估与随访，以便及时干预，改善患者症状、急性加重和预后（1，A）。推荐意见5：哮喘患者在疾病早期即可出现小气道病变，且与疾病严重程度呈正相关。建议在初诊及随访过程中将小气道功能评估纳入常规检查，以辅助早期识别、评估病情与症状控制水平、预测急性发作风险，并为优化药物治疗方案提供参考（1，A）。第六部分

慢性气道疾病患者小气道病变的药物治疗

核心要点·慢性气道疾病的治疗首选吸入疗法，但小气道病变治疗的时机、临床意义及价值仍需大规模临床研究进一步明确。·慢性气道疾病的吸入药物应优先选择能同时在大、小气道沉积的药物。·根据患者疾病特点选择吸入治疗药物，结合患者意愿共同制定治疗方案，并为其选择合适的吸入装置。一、吸入药物与吸入装置最常见的慢性气道疾病类型为慢阻肺病和哮喘，二者的治疗目标均为缓解当前症状和降低未来风险。吸入治疗因其直接作用于气道、起效迅速、全身不良反应小，已成为慢阻肺病和哮喘的一线治疗方法。目前常用吸入药物包括支气管舒张剂和ICS。（一）吸入药物1.常用吸入药物：支气管舒张剂通过松弛支气管平滑肌、扩张气道，从而改善气流受限。临床上常用的吸入支气管舒张剂有β2受体激动剂［分为短效β2受体激动剂（shortactingbeta2agonist，SABA）和长效β2受体激动剂（longactingbeta2agonist，LABA）］和抗胆碱能药物［分为短效抗胆碱能药物（shortactingmuscarinicantagonist，SAMA）和长效抗胆碱能药物（Longactingmuscarinicantagonist，LAMA）］。ICS通过局部强效抗炎作用抑制炎症细胞活化并减少炎症介质释放，直接作用于大、小气道，是慢阻肺病和哮喘患者吸入治疗的核心组成部分。2.影响吸入药物疗效的因素：小气道病变与慢阻肺病和哮喘患者的当前症状及未来风险密切相关［6，130］。因此，慢阻肺病和哮喘的治疗应兼顾大气道和小气道，吸入药物的选择应优先考虑能够在大、小气道充分沉积、从而有效缓解症状并降低未来风险的药物。糖皮质激素受体在全肺广泛分布，在小气道的密度较高［131］；β肾上腺素受体密度也随气道级数增加而增加，在远端气道亦呈现较高比例分布［132133］。因此，小气道病变治疗应关注药物在小气道的充分沉积及疗效发挥。影响吸入药物疗效的因素主要包括药物是否能在大气道和小气道有效沉积、吸入装置特性、患者能否正确操作吸入装置（吸入技术）并且定时定量（治疗依从性）地有效吸入（吸入能力）等［132］。其中，药物在大小气道沉积主要受气溶胶羽流速度与颗粒粒径影响：气溶胶羽流速度较低时，口咽部沉积较少，有利于药物在肺部沉积［134135］。空气动力学质量中值直径（massmedianaerodynamicdiameter，MMAD）在1~5μm的颗粒均可以到达大小气道，且随着MMAD从4μm递减至1μm，药物肺沉积率可线性提升约50%［136］。按粒径分类，吸入药物分为超细颗粒（MMAD<2μm）和非超细颗粒（MMAD2~5μm），超细颗粒能够更好地在全肺沉积及外周气道沉积［13，137138］。（二）吸入装置吸入装置的选择应遵循个体化原则。确保患者能够正确操作吸入装置并按时、按量有效吸入药物，是保证疗效的基础。在选择吸入装置时，需综合评估患者是否能够满足装置要求的呼吸模式与吸气流速，是否能够正确操作，以及手口协调性等［132］。按剂型分类，吸入装置可分为主动释雾装置和被动释雾装置：前者主要包括加压定量吸入剂（pressurizedmetereddoseinhaler，pMDI）与软雾吸入剂（softmistinhaler，SMI），后者以干粉吸入剂（drypowderinhaler，DPI）为主。慢性气道疾病常见吸入药物及其对应的吸入装置特性比较见表3。二、慢阻肺病患者小气道病变的药物治疗（一）吸入治疗慢阻肺病稳定期的治疗主要依赖吸入药物，其疗效依赖于患者对于吸入装置的正确掌握和良好依从性。因此，应根据患者病情和吸气功能选择合适的吸入药物及装置。常用吸入药物包括支气管舒张剂、ICS及其联合吸入制剂。稳定期慢阻肺病患者的常用吸入药物：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张气道、缓解气流受限，是慢阻肺病治疗的基石。MMAD<5μm的吸入β2受体激动剂及抗胆碱能药物可同时到达大、小气道，并产生协同舒张气道平滑肌的作用。LABA和LAMA联合使用可进一步改善肺功能、缓解症状并降低疾病进展风险［15］。ICS能够有效控制气道炎症。然而，单独使用ICS既不能阻止FEV1的降低趋势，也无法改善慢阻肺病患者的全因死亡率，因此不推荐用于稳定期慢阻肺病患者的单药治疗。ICS+LABA+LAMA三联药物方案相比ICS+LABA在减少急性加重、改善肺功能及降低全因死亡率方面更具优势［15，141142］。2.稳定期慢阻肺病患者的吸入治疗方案：对于稳定期慢阻肺病患者初始治疗方案选择应根据患者分组进行选择：A组患者（症状少急性加重低风险）推荐使用1种支气管舒张剂（短效或长效）治疗，B组患者（症状多急性加重低风险）推荐使用长效支气管舒张剂（LABA+LAMA）联合治疗，E组患者（急性加重高风险）推荐使用LABA+LAMA联合治疗，但对于血嗜酸性粒细胞≥300个/μl的患者，考虑采用三联治疗（ICS+LABA+LAMA）进行起始治疗。应该遵循“回顾评估调整”的长期随访和管理原则。经过评估后，如果患者初始治疗的效果较好，则维持原治疗方案；如果发现患者呼吸困难症状持续或恶化，或者新出现急性加重，则评估其原因，如是否存吸入装置操作错误、治疗依从性差等影响吸入给药疗效的情况，应采取针对性处理措施，如未找到原因，可以调整治疗药物，更换/联用其他药物、吸入装置或升级治疗［15］。3.稳定期慢阻肺病患者的三联吸入治疗（1）常用三联吸入药物：目前国内用于慢阻肺病治疗的固定三联药物有丙酸倍氯米松+富马酸福莫特罗+格隆溴铵［143144］、布地奈德+富马酸福莫特罗+格隆溴铵［145］和糠酸氟替卡松+维兰特罗+乌镁溴铵［146］。从吸入装置来看，慢阻肺病患者多为老年人，应关注吸气流速、手口协调能力及操作便利性，优先选择吸气流速要求低、手口协调能力要求低、易于操作的装置，以确保药物有效吸入。（2）稳定期慢阻肺病患者小气道病变的三联吸入治疗：目前尚缺少三联药物超细颗粒与非超细颗粒在急性加重率及临床疗效方面的直接对比研究。现有研究显示3种三联药物均可以降低急性加重率，改善症状及大气道功能。多项研究显示超细颗粒丙酸倍氯米松+富马酸福莫特罗+格隆溴铵pMDI可以有效提升小气道功能［142，144，147］，进一步证明了超细颗粒在慢阻肺病中大、小气道共同治疗的特点。小气道痰栓影响患者的预后，与急性加重有关，痰栓可能影响吸入药物在外周肺的沉积率及其最大疗效，因此，凡存在痰栓者，应该在吸入治疗前采用震荡呼气正压（oscillatingpositiveexpiratorypressure，OPEP）等技术进行常规气道廓清。（二）口服药物治疗祛痰药及抗氧化剂可促进黏液溶解，有利于气道引流通畅，改善通气功能。临床常用的祛痰抗氧化药物有N乙酰半胱氨酸（nacetylcysteine，NAC）、羧甲司坦、福多司坦和氨溴索等。口服高剂量NAC可显著改善慢阻肺病患者的小气道功能（如FEF25%~75%）［148］。支气管扩张药噻托溴铵联合茶碱缓释片治疗B、D组稳定期慢阻肺病患者6个月，小气道功能FEF25%~75%、FEF50%和FEF25%较治疗前显著改善［149］。目前口服药物改善慢阻肺病患者小气道功能尚缺少高质量循证医学证据。（三）生物靶向治疗目前我国已获批用于慢阻肺病治疗的生物靶向药物为白细胞介素4受体亚基α（interleukin4receptorsubunitalpha，IL4Rα）单克隆抗体（度普利尤单抗）。该药物适用于接受ICS+LABA+LAMA三联治疗或因不适用ICS而接受LABA+LAMA二联治疗后，病情仍未控制且伴有血嗜酸性粒细胞计数升高的成人慢阻肺病患者的维持治疗［150］。然而，目前尚未开展对慢阻肺病小气道病变影响的相关研究，其对小气道病变的作用机制与疗效仍有待进一步探索。（四）中药治疗慢阻肺病多属于中医学的“喘病”“肺胀”等范畴，正虚积损为慢阻肺病的主要病机。调补肺肾、清化宣降为慢阻肺病的中医治法［151］。慢阻肺病中西医结合治疗主要采取西医治疗联合中医辨证治疗的方案，具体可参照我国慢阻肺病中医诊治相关指南/共识［152153］，如冬虫夏草制剂、固本咳喘制剂等联合西医治疗［154155］，但目前中药对小气道病变影响的研究有限，未来仍需进一步验证。三、哮喘患者小气道病变的药物治疗（一）吸入治疗小气道病变已被广泛认可为哮喘管理中的重要“可治疗特质”［98］。抗炎治疗是管理哮喘小气道病变的基石。ICS可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、缓解症状、改善肺功能和生活质量，减少急性发作频率和严重程度，降低哮喘相关死亡率［14，106］。1.吸入装置及吸入技术对于哮喘患者大小气道药物沉积的影响：患者选择吸入装置应强调个体化，也可以通过改善吸入技术来提升小气道的药物沉积率，例如使用DPI吸入后屏气10s左右有利于药物在小气道沉积［131，156］。不同装置吸气流速不同，通常pMDI需要缓慢深吸气，不建议快速吸气，而大多数DPI需要快速深吸气才能将药物颗粒输送到肺部［157］。2.吸入药物的颗粒对于哮喘患者大小气道的治疗作用：在哮喘患者中，超细颗粒ICS+LABA制剂的肺部沉积率较高，pMDI约为31%［158］，DPI约达56%；两者沉积分布相似，2/3沉积于大气道，1/3沉积于小气道，且不受疾病状态影响［139］。与其他ICS+LABA装置相比，超细颗粒ICS+LABA制剂DPI小气道沉积率较高，不受吸气流速影响［139］，最低和最佳峰值吸气流速均为35L/min［133］。超细颗粒ICS+LABA制剂可显著改善哮喘患者的大、小气道功能及整体哮喘控制水平，能有效提高FEV1、FEF25%~75%，降低R5-R20，减少症状和急性发作，并提升哮喘控制率［159161］。无论是对ICS+LABA控制不佳后转换为超细颗粒制剂的哮喘患者［162163］，还是从开放三联方案（ICS+LABA+LAMA）转换为超细颗粒单吸入器三联疗法的重度哮喘患者，都显示出良好的临床疗效，小气道功能和气道炎症显著改善［164166］。3.吸入的药物选择对于哮喘患者大小气道的改善作用：使用中高剂量ICS+LABA不能良好控制的重度哮喘，加用长效抗胆碱能药物LAMA可适度改善肺功能，重度急性发作风险总体降低。ICS+LABA+LAMA三联疗法的疗效优势部分源于ICS、LABA和LAMA的协同增效作用，并能更有效地舒张小气道，尤其对吸烟哮喘患者效果更为显著［167168］。与慢阻肺病患者相同，存在小气道痰栓的哮喘患者，应该在吸入治疗前，采用OPEP等技术进行常规气道廓清。（二）生物靶向治疗免疫球蛋白E（ImmunoglobulinE，IgE）单抗对重度哮喘患者肺功能的影响仍存在争议，但多项研究表明其靶向治疗能显著改善小气道功能（如FEF25%~75%）［169170］。IL5单抗能显著持续改善重度嗜酸性粒细胞表型哮喘患者的小气道功能，并且其改善与哮喘控制密切相关，证实其对小气道病变具有靶向治疗作用［171174］。IL5R单抗也可以显著改善重度嗜酸性粒细胞表型哮喘患者的小气道功能（FEF25%~75%）［175176］。IL4Rα单抗不仅能改善中重度2型哮喘患者的大气道功能，还可以改善小气道病变相关指标（FEF25%~75%、R5-R20、X5和AX），降低小气道阻力，增加顺应性［169，177178］。胸腺基质淋巴细胞生成素（thymicstromallymphopoietin，TSLP）单抗在Ⅲ期随机对照试验以及重度哮喘小气道病变有效性真实世界研究中都显示出对小气道功能的改善（FEF25%~75%）［179180］，强调识别和治疗小气道病变对重度哮喘患者的重要性。基于上述研究，重度哮喘患者小气道病变可以从生物靶向制剂治疗中获益，但仍需进一步验证。（三）白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特是特异性阻断半胱氨酰白三烯1受体（cysteinylleukotrienereceptor1，CysLT1R）的药物。哮喘患者的小气道过度表达CysLT1R［181］，因此阻断该受体成为治疗小气道病变的潜在策略。基础研究显示，半胱氨酰白三烯（cysteinylleukotriene，CysLTs）对人离体小气道的收缩作用强度约为大气道的30倍，而孟鲁司特能有效拮抗CysLTs在离体大、小气道中诱导的收缩反应［182］。对轻度哮喘儿童的开放性临床试验结果显示，孟鲁司特能改善所有IOS参数，其中反映小气道炎症的标志性指标X5改善最为显著［183］。